La Valoración Geriátrica Integral en el Anciano en Buen Estado

La Valoración Geriátrica Integral (VGI) es un proceso estructurado, multidimensional e interdisciplinario diseñado para detectar, describir y aclarar tanto los problemas de la persona mayor como sus recursos y capacidades. Constituye un método diagnóstico fundamental en el que participan profesionales de diversas disciplinas, como la medicina, enfermería, psicología, fisioterapia y trabajo social, entre otros, con el objetivo de mejorar la exactitud diagnóstica y detectar problemas, capacidades y recursos.

El propósito principal de la VGI es diseñar un plan individualizado, ya sea preventivo, terapéutico o rehabilitador, con el fin de lograr el mayor nivel de independencia y calidad de vida para el anciano. Esta visión holística garantiza una atención médica adecuada, efectiva y de calidad, siendo el mejor instrumento disponible tanto en el ámbito hospitalario como en atención primaria. La atención geriátrica y gerontológica posee una perspectiva específica sobre la salud de las personas, enfocándose en la prevención, tratamientos y rehabilitación para mantener o recuperar la capacidad funcional, que es un reflejo crucial del estado global de salud.

El paciente geriátrico presenta características particulares que demandan un abordaje diferente al de la población adulta general. Esto incluye aspectos del envejecimiento fisiológico, como el declive progresivo de la funcionalidad de órganos y sistemas, así como la disminución de la reserva funcional y la alteración de la homeostasis. Estas condiciones aumentan la vulnerabilidad ante el estrés o la enfermedad, por lo que los modelos de valoración clínica deben adaptarse. Realizar una VGI de forma temprana en el proceso de envejecimiento y establecer planes multidisciplinarios para conservar la calidad de vida global, incrementa el éxito de las intervenciones. Aunque la VGI se reserva a menudo para personas mayores frágiles o pacientes geriátricos (aquellos dependientes para actividades básicas de la vida diaria, con problemas mentales y/o sociales, síndromes geriátricos y alta vulnerabilidad), su utilidad es capital cuando la situación de una persona ha cambiado bruscamente o ante decisiones como el ingreso en una residencia o la solicitud de ayudas a la dependencia. La VGI es la base para los Planes de Atención Individualizada (PAI), muchos de cuyos objetivos son comunes, buscando garantizar el mantenimiento o la mejora de la calidad de vida de cada persona usuaria.

Pilares de la Valoración Geriátrica Integral

Los pilares fundamentales en el proceso de la VGI, que consideran las características particulares de los adultos mayores, incluyen la valoración clínica, funcional, afectiva, cognitiva, psicosocial y nutricional.

Valoración Clínica

Toda valoración clínica debe comenzar con una adecuada anamnesis, cuyo contenido es similar al empleado en la población adulta general. Sin embargo, es fundamental tener en cuenta que en muchas ocasiones la información puede ser difícil de recolectar debido a déficits sensoriales (auditivos y visuales), alteraciones de la comprensión, dificultad en la expresión, afasia, disartria o alteraciones cognitivas. Estas limitaciones hacen imprescindible la colaboración de un familiar o cuidador que conviva habitualmente con el paciente y esté al tanto de sus síntomas, fármacos, hábitos alimenticios y de eliminación. La anamnesis puede requerir varias entrevistas clínicas para ser completada.

Es crucial exponer adecuadamente la queja del paciente, considerando que los ancianos pueden presentar una sintomatología pobre, larvada o atípica, e incluso manifestar alteraciones mentales como síntoma de afecciones orgánicas. Se debe indagar sobre los fármacos que ingiere el paciente y sus posibles efectos adversos, como hipotensión ortostática por antihipertensivos o síndromes confusionales por digitálicos. Los antecedentes familiares tendrán menor importancia, aunque se hará hincapié en endocrinopatías, demencia y enfermedades cardiovasculares.

Es cardinal realizar una adecuada revisión por sistemas para identificar problemas, interrogando al paciente sobre los sistemas más frecuentemente afectados:

• Órganos de los sentidos.
• Cardiovascular: disnea, síncopes, mareos, parestesias, edemas, dolor u opresión precordial, palpitaciones.
• Gastrointestinal: disfagia, atragantamientos, dolor epigástrico, pirosis, regurgitación, hábito intestinal, color y consistencia de las heces.
• Genitourinario: frecuencia miccional, polaquiuria, disuria, dificultad para la micción, hematuria.
• Musculoesquelético: debilidad proximal, mialgias, rigidez matinal, fracturas recientes, caídas, dolores articulares, alteraciones de la marcha.
• Neurológico: pérdida de conciencia, mareos, confusión, rigidez, temblor, alteraciones de la memoria y función cognitiva, déficit motor reciente.

La exploración física es un componente esencial, aunque puede ser difícil de realizar por las condiciones o la falta de cooperación del paciente. Se inicia con una inspección general del aspecto, cuidado y aseo, seguido del registro de constantes vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, peso y talla) y el resto del examen físico. Es importante saber que las enfermedades en el adulto mayor pueden tener presentaciones atípicas, como infecciones sin fiebre o infartos de miocardio indoloros, lo que requiere una alta sospecha clínica.

Una vez realizada la valoración clínica habitual, se realizan pruebas complementarias de laboratorio y gabinete, que pueden ser básicas o incrementarse según lo que se busca. Las más habituales incluyen biometría hemática, química sanguínea (glucosa, creatinina, urea, ácido úrico, colesterol, triglicéridos, albúmina y fosfatasa alcalina), electrolitos séricos, examen general de orina, electrocardiograma, placa de tórax y la evaluación del riesgo de fractura por fragilidad ósea (FRAX). Siempre debe valorarse el precio y la justificación de cualquier examen complementario.

Valoración Funcional

La valoración funcional es de capital importancia, ya que los ancianos con alteraciones en la funcionalidad tienen mayor posibilidad de ser institucionalizados, un aumento de la mortalidad y un mayor consumo de recursos, e incluso puede predecir futuras discapacidades. Se estima que una parte significativa de los mayores de 65 años requiere ayuda en sus actividades básicas.

La funcionalidad incluye tres componentes:

1. Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD): Imprescindibles para la supervivencia, como bañarse, vestirse, aseo personal, uso del retrete, transferencias (cama-sillón), deambulación, subir/bajar escalones, continencia urinaria y fecal, y alimentación. La Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia, las define como “las tareas más elementales de la persona, que le permiten desenvolverse con un mínimo de autonomía e independencia”.
2. Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD): Necesarias para vivir de manera independiente e interrelacionarse con el entorno, como usar el teléfono, ir de compras, preparar la comida, realizar tareas del hogar, lavar la ropa, utilizar transportes, controlar la medicación y administrar el dinero. Son más complejas que las ABVD y suelen ser las primeras en perderse en caso de dependencia funcional.
3. Actividades Avanzadas de la Vida Diaria (AAVD): Aquellas en las que la persona contribuye en actividades sociales, recreativas, de trabajo, viajes y ejercicio intenso.

El propósito de la valoración funcional es detectar, cuantificar e identificar las fuentes de la disminución de la capacidad funcional, proporcionando una medida de resultados y guiando la toma de decisiones terapéuticas y el uso eficiente de recursos.

Herramientas de Evaluación Funcional:

• Índice de Barthel: Permite determinar el nivel de dependencia de una persona analizando 10 variables de las ABVD: baño, vestido, aseo personal, uso del retrete, transferencias (cama-sillón), deambulación, subir/bajar escalones, continencia urinaria, continencia fecal y capacidad para la alimentación. La puntuación total de máxima independencia es de 100 y la de máxima dependencia de 0.
• Índice de Katz: Valora la capacidad para desempeñar 6 ABVD: baño, vestirse/desvestirse, uso del retrete, movilidad, continencia y alimentación, con una respuesta de dependiente o independiente. Es uno de los más estudiados y validados.
• Escala de Lawton y Brody: Es el instrumento más utilizado para la evaluación de la capacidad para las AIVD. Evalúa 8 AIVD (utilizar el teléfono, hacer compras, preparar la comida, cuidado de la casa, lavado de la ropa, utilización de transportes, responsabilidad respecto a la medicación y administración de su economía), otorgando un valor de 1 si es independiente y 0 si es dependiente. El resultado oscila entre 0 (dependencia total) y 8 puntos (independencia total). Sus limitaciones incluyen aspectos culturales, especialmente respecto al género.

Además de estos cuestionarios, la exploración objetiva del desempeño físico es de gran utilidad. Una medición objetiva del funcionamiento físico y de la capacidad de realizar movimientos o actividades específicas. Para ello, se valora la capacidad de realizar series de repeticiones de movimientos o cronometrar el tiempo de ejecución de una actividad concreta. Una de las baterías exploratorias más utilizadas es la Short Physical Performance Battery (SPPB), que consta de tres componentes: pruebas cronometradas de balance en posición de pie (pies paralelos, en semitándem y en tándem), un recorrido a pie de 4 metros y levantarse de una silla (cinco veces). Es crucial respetar la secuencia de las pruebas para evitar la fatiga. La puntuación total del SPPB oscila entre 0 y 12 puntos, indicando menor capacidad a menor puntuación.

La valoración de la marcha y el equilibrio es trascendental, ya que la pérdida de estas capacidades indica un alto riesgo para la salud, especialmente de caídas. La escala de Tinetti permite evaluar ambos puntos, considerando acciones como sentarse, levantarse y bipedestación, con una puntuación máxima de 12 para la marcha y 16 para el equilibrio. A mayor puntuación, mejor funcionamiento.

Valoración Cognitiva

La valoración del estado cognitivo es fundamental para abordar los cuidados de las personas mayores. En este punto, es crucial distinguir entre lo patológico y lo fisiológico. Es decir, saber qué cambios son debidos a un envejecimiento normal y cuáles pueden estar generados por una enfermedad. Si esta diferencia no se hace correctamente, se puede etiquetar a personas con un deterioro cognitivo inexistente o pasar por alto patologías. Un anciano puede presentar mayor lentitud en la resolución de problemas, dificultad para decir alguna palabra manteniendo un lenguaje normal, o dificultad para almacenar nueva información, sin que esto signifique una patología.

La función cognitiva de un individuo es el resultado del funcionamiento global de sus diferentes áreas intelectuales: pensamiento, memoria, percepción, comunicación, orientación, cálculo, comprensión y resolución de problemas. El objetivo de esta valoración consiste en identificar cualquier deterioro cognitivo que pueda afectar la autosuficiencia del adulto mayor y establecer estrategias de intervención anticipadas. Aproximadamente entre 72% y 80% de los casos de déficit cognitivo leve pueden pasar desapercibidos si no se emplea algún sistema de detección. Por ello, es importante que las herramientas utilizadas estén adaptadas a la población mayor y discriminen entre lo patológico y lo fisiológico.

Instrumentos de cribado cognitivo:

• Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) o Test de Pfeiffer: Cuestionario de 10 preguntas que evalúa la memoria remota, la orientación y el cálculo. El resultado se basa en el número de respuestas erróneas (hasta 2 errores: normal; 3 o 4: deterioro leve; 5 a 7: moderado; 8 o más: severo). El resultado debe corregirse según el nivel cultural de la persona.
• Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE) o Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC de Lobo): Valora 10 variables relacionadas con el desempeño cognitivo: orientación, fijación, memoria, lenguaje, cálculo, construcción, atención y concentración. Permite detectar pequeños deterioros y mostrar la evolución cognitiva. Un resultado por debajo de 24 puntos indica deterioro cognitivo (20-23 leve, 15-19 moderado, 0-14 grave). Requiere un entrevistador entrenado.
• Test del Reloj: Se le pide a la persona que dibuje un reloj con criterios específicos (esfera, números, manecillas marcando las once y diez). Se puntúa la correcta colocación de los elementos.
• Test de las Fotos o Fototest: Se muestran 6 imágenes que la persona debe recordar y nombrar, y se pueden hacer preguntas por grupos de objetos.
• Test del informador: Batería de 26 preguntas realizada a un informante clave (familiar o cuidador) para evaluar cambios en la capacidad cognitiva y detectar posibles signos de demencia, comparando el estado actual con el de 5 o 10 años atrás.

Además de estas pruebas de cribado, existen otras dirigidas a esferas concretas y utilizadas en el ámbito neuropsicológico para evaluar capacidades específicas de forma aislada.

Valoración Afectiva

La valoración de la esfera emocional es fundamental para conocer a la persona y ajustar los planes de cuidados, ya que la condición afectiva es una característica determinante de la salud y calidad de vida. La depresión se asocia con mayor morbimortalidad, afectando negativamente la situación funcional, nutricional y social del anciano, y dificultando los procesos de rehabilitación. La detección de la depresión y la ansiedad puede ser difícil debido a la tendencia de los ancianos a negar sus sentimientos, la presentación atípica de la enfermedad en la vejez, o la superposición de síntomas con efectos de medicamentos. Es importante no pasar por alto una depresión, creyendo erróneamente que un estado de apatía o tristeza es normal en el envejecimiento.

Herramientas de evaluación afectiva:

• Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (GDS): Validada y diseñada específicamente para la depresión en personas mayores. Existen versiones de 30 y 15 preguntas (la más utilizada por su rapidez y fiabilidad), auto-cumplimentadas o con ayuda. Un resultado ≥6 en la versión de 15 preguntas sugiere sospecha de depresión leve, y ≥10, depresión establecida.
• Escala de Hamilton para la Depresión: Diseñada para valorar la eficacia de intervenciones terapéuticas, también útil para el cribado del trastorno depresivo en mayores.
• Escala de Ansiedad de Hamilton: Instrumento de evaluación clínica de 14 ítems que evalúa aspectos psíquicos, síntomas físicos y conductuales de la ansiedad (preocupaciones, angustia, temblores, insomnio, dificultad para tomar decisiones, etc.).

Debido a que muchas escalas no fueron diseñadas para personas mayores ni consideraban su sintomatología específica, la GDS es la más recomendada.

Valoración Psicosocial

El grupo de las personas mayores es el estrato social más heterogéneo. La forma de envejecer está condicionada por factores como hábitos de vida, estado de salud física y mental, satisfacción subjetiva, situación económica y el tipo de sociedad. La evaluación psicosocial es indispensable para detectar personas en riesgo, determinar la mejor ubicación y asegurar la continuidad de cuidados.

Es importante indagar sobre las condiciones de vivienda, recursos económicos, acceso a servicios de salud y el entorno familiar, ya que estos aspectos influirán determinantemente en el diagnóstico, tratamiento y toma de decisiones, como la posible sobrecarga del cuidador primario.

Herramientas de evaluación social:

• Escala de Gijón: Permite detectar a personas mayores de 65 años en situaciones de riesgo social o con alguna problemática social. Está compuesta por 5 ítems (situación familiar, económica, de vivienda, de relaciones y de apoyo social), cada uno con 5 definiciones para seleccionar. La detección de casos confirmados o de riesgo permite ajustar la VGI y movilizar recursos de atención social.
• Escala OARS: Mide la asistencia geriátrica a largo plazo, analizando el principio de autonomía y valorando la capacidad de las personas mayores para llevar a cabo diversas actividades. Proporciona información sobre la estructura familiar, patrones de amistad, relaciones sociales y disponibilidad de cuidadores.
• Escala de Zarit: Ayuda a identificar el grado en que el cuidador percibe que su trabajo de asistencia altera su propia salud física y emocional, así como su situación económica.

Valoración Nutricional

La integridad nutricional es relevante para el correcto funcionamiento de los distintos órganos y sistemas corporales, un estado de salud satisfactorio y la preservación de la autonomía. Debería evaluarse la presencia de causas y factores de riesgo de malnutrición en todos los adultos mayores.

Métodos de evaluación nutricional:

• Antropometría: Incluye peso, talla, índice de masa corporal, diámetro braquial y de pantorrilla, útiles en poblaciones de ancianos sanos, aunque se complica en enfermos o frágiles.
• Marcadores bioquímicos: Sirven para detectar deficiencias nutricionales de forma precoz, antes de que se alteren las medidas antropométricas o aparezcan signos clínicos de desnutrición.
• Cuestionarios de cribado: Permiten identificar pacientes en riesgo o ya desnutridos. Los más conocidos en la población geriátrica son el Mini Nutritional Assessment (MNA) y la aplicación (App) Herramienta de Evaluación Nutricional (HEN). El MNA recopila datos antropométricos, parámetros dietéticos y evaluación global, con una puntuación máxima de 30 puntos (menos de 17: mal estado nutricional; 17 a 23.5: riesgo de malnutrición; más de 24: normalidad).

La historia nutricional debe contemplar alteraciones en la masticación, deglución, xerostomía o uso de sondas, y factores que puedan afectar el estado nutricional como problemas funcionales, cambios anatómicos, problemas psicoafectivos o económicos.

Beneficios e Importancia de la Valoración Geriátrica Integral

La VGI ha demostrado su eficacia en la población hospitalaria y, aunque la evidencia en atención primaria es más escasa, revisiones sistemáticas confirman su utilidad en la reducción de consultas en servicios de urgencia, mejoría de la funcionalidad, reducción de la institucionalización y prevención de caídas. Los programas de evaluación geriátrica aumentan la precisión diagnóstica, la funcionalidad física, la afectividad y la cognición de los pacientes, y a la vez, reducen la necesidad de medicamentos, los costos, las tasas de mortalidad y la frecuencia de ingresos a asilos y hospitales.

Estudios clínicos aleatorios han demostrado que la intervención con VGI puede reducir significativamente la mortalidad, el uso de casas de reposo, el porcentaje de rehospitalizaciones y los costos, además de mejorar el estado funcional y afectivo. Los programas más impactantes suelen dirigirse a los pacientes que más necesitan la evaluación geriátrica, con controles clínicos mejores, seguimientos más largos y programas más intensos. Los programas entregados en unidades hospitalarias, servicios de rehabilitación geriátrica o visitas domiciliarias suelen tener mayor impacto. La clave del éxito radica en el diseño de sistemas prácticos que se ajusten a la realidad médica actual y cumplan el objetivo de controlar los costos y la presión por la rapidez, enfocándose en la población relativamente frágil o en riesgo.

En resumen, la Evaluación Geriátrica Integral es una herramienta poderosa que permite tener una visión global del adulto mayor. A pesar de que implica tiempo y múltiples sesiones, le brinda al equipo de salud la oportunidad de fijar metas y realizar programas individualizados de cuidado. Esto, a su vez, otorga la posibilidad de mejorar la calidad de vida del paciente añoso, sin importar su estado inicial, y fomenta la conservación de la calidad de vida de forma global.

tags: #diagnostico #de #un #anciano #en #buen