El dolor es un problema que afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes, especialmente aquellos con enfermedades oncológicas, y sus familias. Los cuidados paliativos son un abordaje holístico de atención médica que se enfoca en el tratamiento del dolor y los síntomas, buscando mejorar la calidad de vida de personas con enfermedades graves y una expectativa de vida limitada.
Impacto y Prevalencia del Dolor
Cuando una persona tiene una enfermedad grave, puede sentir dolor. Nadie puede observarlo y saber cuánto dolor tiene, solo el paciente puede sentir y describirlo. El dolor que está presente siempre o casi siempre, puede causar falta de sueño, depresión o ansiedad. Esto puede hacer que sea más difícil realizar actividades o disfrutar de la vida, y puede ser estresante para el paciente y su familia. Sin embargo, con el tratamiento adecuado, el dolor puede controlarse.
El dolor es muy frecuente en pacientes con cáncer, apareciendo hasta en el 75%-90% de los casos. A pesar de las diferentes alternativas terapéuticas disponibles, en más del 50% de los casos no se consigue un control aceptable, y el 25%-30% de los pacientes morirán con dolor intenso. Un 40% de los pacientes oncológicos no tiene correctamente tratado el dolor. La infraevaluación e infratratamiento han sido recogidos desde 2003 por organizaciones internacionales, y la OMS insta a mejorar la asistencia sanitaria que se realiza en este problema.
Videonoticia | Impacto del dolor crónico en la sociedad y en el bienestar
Tipos y Causas del Dolor
El dolor puede clasificarse de diversas maneras, lo que es crucial para un tratamiento efectivo.
Clasificación Etiológica
- Dolor producido por la enfermedad: Infiltración del tumor en órganos y estructuras nerviosas.
- Dolor asociado al tratamiento: Cirugía, efectos secundarios de tratamientos como quimioterapia, hormonoterapia y radioterapia.
- Dolor independiente de la enfermedad: Relacionado con comorbilidades previas o de nueva aparición en el paciente.
Clasificación Fisiopatológica
Las clasificaciones más útiles en pacientes con dolor crónico maligno son la etiológica y la fisiopatológica, siendo esta última importante por sus implicaciones farmacoterapéuticas. Según esta, el dolor se clasifica en:
- Dolor nociceptivo:
- Somático: Origen en estructuras somáticas superficiales o profundas. Se produce por estimulación de receptores nociceptivos y responde a antiinflamatorios no esteroideos (AINE), paracetamol y opiáceos.
- Visceral: Originado en receptores de vísceras. También se produce por estimulación de receptores nociceptivos y responde a antiinflamatorios no esteroideos (AINE), paracetamol y opiáceos.
- Dolor neuropático: Lesión directa de estructuras nerviosas o producido por lesión en vías o centros neurológicos. Responde mejor a anticonvulsivantes o antidepresivos.
El dolor crónico se caracteriza por tener una duración superior a tres meses y por asociarse con cambios importantes en el estado psicológico, social y funcional del paciente, pudiéndose relacionar con trastornos depresivos y ansiosos, que en ocasiones requerirán manejo específico.
Evaluación del Dolor
Antes de aplicar cualquier tratamiento, es fundamental evaluar el dolor del paciente. Su proveedor de atención médica averiguará:
- Lo que está causando el dolor.
- Cuánto dolor tiene.
- Qué tipo de dolor siente.
- Lo que empeora el dolor.
- Lo que mejora el dolor.
- Cuándo o en qué situaciones tiene dolor.
Los métodos más usados en la evaluación del dolor incluyen:
Anamnesis
La anamnesis abarca los antecedentes, comorbilidades, tratamientos actuales y los síntomas que acompañan al dolor (desencadenantes, agravantes y atenuantes).
Escalas de Evaluación
- Escala descriptiva simple: Es una escala verbal que clasifica el dolor en cuatro, cinco o más categorías (insoportable, intenso, moderado, leve o ausente). Permite confrontar el alivio producido por el tratamiento.
- Escala analógica visual (EVA): El paciente anota en una línea el grado de dolor. Es de uso universal, simple y rápido, aunque requiere cierto grado de comprensión y colaboración por parte del paciente. El paciente puede medir su dolor en una escala de 0 (ningún dolor) a 10 (el peor dolor posible). Se escoge el número que describa cuánto dolor se tiene en el momento. Puede hacerse antes y después de los tratamientos, de manera que el equipo de atención médica pueda indicar qué tan bien funciona el tratamiento.
- Palliative Outcome Scale: Muestra una buena correlación con escalas de evaluación funcional y calidad de vida.
Principios Generales del Tratamiento del Dolor
Desde la publicación en 1986 de la estrategia terapéutica para el control del dolor oncológico por la OMS en Ginebra, conocida como la Escalera Analgésica de la OMS, se han producido modificaciones, aunque su estructura básica no ha variado. Esta tuvo su segunda edición en 1996.
Los principios generales de la OMS para el tratamiento del dolor se mantienen plenamente vigentes:
- Hacer un diagnóstico diferencial, porque el tratamiento es diferente según el tipo de dolor.
- El tratamiento debe ser pautado, evitando en la medida de lo posible la toma a demanda y los placebos. El tratamiento farmacológico continúa siendo la piedra angular del tratamiento.
- La vía oral es de elección, reservando otras como alternativa.
- Hay que hacer un tratamiento escalonado. La escalera analgésica debe continuar como pauta de referencia.
- Es necesario individualizar el tratamiento y el seguimiento.
Todos los apartados anteriores deberían interpretarse en clave de medicina basada en la evidencia y uso racional de los medicamentos.
Tratamientos Farmacológicos
La escalera analgésica de la OMS incluye tres escalones:
Primer Escalón: Analgésicos No Opioides
Son analgésicos no opioides y constituyen un grupo de medicamentos químicamente heterogéneos. Están indicados en el dolor leve-moderado nociceptivo. No existe evidencia que demuestre superioridad de un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) respecto a otro. Las vías de administración son oral (v.o.) e intravenosa (i.v.).
Los AINE comparten acciones terapéuticas (analgésica, antiinflamatoria y antipirética) pero se diferencian en su eficacia y toxicidad relativas.
Recomendaciones Generales en la Utilización de AINE
- El paracetamol a dosis de 1.000 mg/6 horas es el tratamiento de elección en el dolor leve-moderado sin componente inflamatorio importante.
- El ibuprofeno a dosis analgésica (600 mg/6-8 horas) parece el AINE menos gastrolesivo y es una buena alternativa al paracetamol.
- Es aconsejable utilizar los más conocidos y aquellos que llevan más años en el mercado para conocer mejor su perfil de seguridad (ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno, etc.).
- Producen su efecto actuando a nivel periférico, y la asociación con opiáceos, que actúan a nivel central, permite un mejor control del dolor.
- Los AINE tienen techo analgésico; esto implica que una vez alcanzada la dosis máxima recomendada, incrementos sucesivos de la dosis no producen mayor analgesia y sí aumentan la toxicidad.
- No deben utilizarse dos AINE simultáneamente; no se consigue mayor eficacia analgésica y, sin embargo, la probabilidad de producir efectos secundarios es mayor.
Segundo Escalón: Opioides Débiles
Son los opioides débiles: codeína, dihidrocodeína, dextropropoxifeno y tramadol. Se utilizan cuando el AINE no controla el dolor y se añade un opiáceo débil, manteniendo el tratamiento del primer escalón. Las vías de administración incluyen oral (v.o.), subcutánea (s.c.), intravenosa (i.v.) e intramuscular (i.m.).
Farmacología Básica de Opioides Débiles
- La codeína puede considerarse de elección. Ejerce su efecto analgésico al unirse a los receptores MU, aunque lo hace con baja afinidad.
- El tramadol no ha demostrado ventajas evidentes frente a otros opiáceos. Todavía está por establecerse su eficacia en el manejo del dolor crónico a largo plazo.
- El dextropropoxifeno no aporta ventajas, se transforma en un metabolito activo que favorece la aparición de efectos secundarios indeseables. Su uso solo está indicado como alternativa a la codeína y tramadol cuando estas no se toleran bien.
Tercer Escalón: Opioides Potentes
Cuando la combinación del primer y segundo escalón deja de ser efectiva, el opiáceo débil es reemplazado por uno potente, manteniendo el tratamiento del primer escalón. Las vías de administración incluyen oral (v.o.), subcutánea (s.c.), intravenosa (i.v.) e intramuscular (i.m.).
Son los analgésicos más potentes que se conocen. Su acción farmacológica depende de la estimulación de receptores (MU, KAPPA, SIGMA) situados fundamentalmente en el sistema nervioso central (SNC).
Clasificación de Opioides Potentes
- Agonistas puros (morfina, metadona, fentanilo, meperidina o petidina): Tienen afinidad y actividad altas sobre los receptores MU. Prácticamente no tienen techo analgésico. Son los medicamentos de elección en el tratamiento del dolor.
- Agonistas parciales (buprenorfina): Menor potencia analgésica que los agonistas puros y tienen techo analgésico.
- Agonista-antagonistas (pentazocina): Gran riesgo de provocar disforia, cuadros psicomotores y alucinaciones. No indicados en el manejo del dolor crónico.
- Antagonistas puros (naloxona, naltrexona): Son el tratamiento de elección en la intoxicación por opiáceos.
Farmacología Básica de Opioides Potentes
- La vía de administración de elección (por eficacia y comodidad) es la oral, siendo la transdérmica, rectal y subcutánea las alternativas en pacientes que no tienen disponible la vía oral. Las vías intravenosa o epidural quedan para casos especiales (menos del 10%).
- La morfina es el opiáceo de referencia.
- La metadona tiene potente acción analgésica a dosis prácticamente equivalentes a la morfina. Parece ser más eficaz que la morfina en el manejo del dolor neuropático.
- El fentanilo aporta la posibilidad de ser administrado por vía transdérmica a intervalos de hasta 72 horas. Suele precisar dosis extras para tratar "picos de dolor". No están bien definidas las equivalencias. Asimismo, necesita que la piel de los pacientes esté en buenas condiciones para su correcta administración.
- La meperidina tiene un metabolito (normeperidina) que puede acumularse provocando hiperexcitabilidad del SNC. No está recomendada en el tratamiento del dolor crónico de cualquier etiología.
- La buprenorfina puede ser utilizada por vía transdérmica, además puede presentar acción antagonista a dosis altas, lo que obliga a utilizarla con precaución. La utilidad de la buprenorfina en el tratamiento del dolor en el cáncer es limitada.
- La pentazocina, por su acción sobre los receptores SIGMA, produce disforia y alteraciones psicomiméticas. No es un fármaco indicado en el dolor crónico.
Rotación de Opioides
La rotación de opioides se puede definir como la sustitución del opioide previo por otro, con el objetivo de obtener un equilibrio entre la eficacia analgésica y la aparición de efectos secundarios.
Analgésicos Adyuvantes
Los analgésicos adyuvantes son un grupo de fármacos, químicamente heterogéneos, cuya acción y eficacia complementa la de los analgésicos, sin tener propiedades analgésicas específicas. Estos medicamentos alivian el dolor, pero no se consideran analgésicos en sentido estricto (por ejemplo, carbamacepina, gabapentina, amitriptilina, corticoides, benzodiacepinas, neurolépticos). Pueden ser útiles en cualquier escalón si el tipo de dolor lo precisa.
Medicamentos que actúan sobre los nervios, como gabapentina o pregabalina, también se incluyen en esta categoría.
Manejo de Efectos Secundarios de los Opioides
En general, los efectos secundarios de todos los opioides son similares cuando se utilizan a dosis equivalentes; los principales efectos secundarios son:
- Estreñimiento: Reacción adversa más frecuente, considerada y prevenida sistemáticamente, utilizando laxantes de acción osmótica como primera medida. Si a pesar de ello persiste, se utilizarán laxantes estimulantes. Si existe impactación fecal, se administrará un enema rectal o se procederá a la desimpactación manual. Este se produce en casi todos los pacientes que toman opiáceos; es dosis dependiente y no desarrolla tolerancia. Deben pautarse siempre laxantes al mismo tiempo que se inicia el tratamiento opiáceo.
- Náuseas y vómitos: Su incidencia oscila entre el 10 y el 40%, especialmente tras administrar las primeras dosis de opioides, aunque se crea tolerancia con relativa facilidad. Si las náuseas y vómitos son postprandiales, utilizaremos antieméticos procinéticos, y si ocurren con el movimiento, el fármaco de elección es la cinarizina. Son dosis dependientes y se desarrolla tolerancia. El haloperidol a dosis de 1 a 3 mg por día es el medicamento de elección.
- Sedación: Es dosis dependiente y aparece tolerancia.
- Confusión y alucinaciones: Obligan a cambiar el opiáceo administrado, dado que no se conoce un tratamiento eficaz.
- Depresión respiratoria: Su riesgo es mínimo y es potencialmente el efecto secundario más grave, pero hay pocos casos descritos en pacientes que toman opiáceos en su indicación analgésica.
- Neurotoxicidad por opioides (NIO): Se debe a la acumulación de metabolitos tóxicos, que provocan hiperexcitabilidad neuronal, produciendo alteraciones cognitivas, delirium, alucinaciones, mioclonías, convulsiones, alodinia e hiperalgesia.
Otros efectos secundarios, como heces duras y secas, no mejoran espontáneamente pero se pueden tratar. Es mejor tratar estos inconvenientes antes de que se conviertan en un problema grave. Si le preocupa la adicción, hable con su proveedor.
Errores Frecuentemente Identificados en el Tratamiento del Dolor
- Partir, machacar, morder, etc., los comprimidos de liberación sostenida. Pegar parches de administración transdérmica en lugares inadecuados (zonas de presión, con mucho vello, etc.).
- Combinar AINE entre sí.
- Combinar opiáceos débiles entre sí.
- Combinar opiáceos potentes entre sí o con opiáceos débiles.
- Hacer interpretaciones personales del dolor que refieren los pacientes.
Otros Tratamientos y Estrategias
Hay muchos tratamientos para el dolor. Qué tratamiento es mejor para usted depende de la causa y la magnitud de dicho dolor. Varios tratamientos pueden utilizarse al mismo tiempo para el mejor alivio del dolor. Estos incluyen:
- Pensar en algo más para no estar pensando en el dolor, como jugar un juego o ver la televisión.
- Terapias psicosomáticas como la respiración profunda, la relajación o la meditación.
- Compresas de hielo, almohadillas térmicas, biorretroalimentación, acupuntura o masaje.