Prevención y Abordaje de Infecciones Recurrentes en Personas Mayores

A lo largo del siglo XX, las enfermedades infecciosas han sido progresivamente sustituidas por enfermedades crónicas como principal causa de mortalidad en el mundo occidental. Sin embargo, en el paciente anciano, las infecciones continúan siendo una causa significativa de mortalidad, alcanzando el 40% en mayores de 65 años (situándose como la segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares), y una causa importante de morbilidad, siendo uno de los motivos más comunes de consulta médica y de urgencias. Las infecciones también representan una causa relevante de comorbilidad, especialmente en entornos hospitalarios, sociosanitarios y residenciales.

Aunque no existen infecciones exclusivas del anciano, estas presentan características diferenciales respecto a los pacientes más jóvenes. Suelen manifestarse de forma más sutil pero, a la vez, con mayor intensidad. Las infecciones en personas mayores pueden presentarse de manera atípica, particularmente si el paciente muestra criterios de fragilidad. Por ello, es común que el primer síntoma de una infección sea la aparición de un síndrome geriátrico o un simple deterioro físico o cognitivo, lo que a menudo retrasa el diagnóstico si no se mantiene un alto índice de sospecha.

Factores de Riesgo de Infección en el Anciano

Las enfermedades infecciosas en el paciente anciano difieren de otros grupos de edad debido a la confluencia de diversos factores que las favorecen, tanto intrínsecos como extrínsecos.

Factores Intrínsecos

• Debilitamiento del sistema inmunitario (Inmunosenescencia): El proceso de envejecimiento se asocia con alteraciones en el sistema inmunitario, conocidas como inmunosenescencia, que conducen a una pérdida de ciertas actividades inmunológicas y un incremento de otras, resultando en una respuesta inmunitaria inapropiada. Se observa un aumento de linfocitos T inmaduros (CD2+) y células natural killer, así como un incremento de linfocitos T de memoria, junto con un descenso de linfocitos T naïve y una modificación del cociente CD4/CD8. Las células T muestran una disminución en la respuesta y proliferación. En el sistema inmunitario humoral, hay una mayor tendencia a la sobreproducción de autoanticuerpos y una disminución de la hipersensibilidad retardada. También se producen alteraciones en la producción de citocinas, con descenso de interleucina 2 y sus receptores, y un aumento de interleucinas 4, 6 y 10. Estos cambios son más acusados en presencia de malnutrición y se traducen en una baja respuesta a las agresiones externas.
• Comorbilidad y Polifarmacia: El anciano presenta un incremento de la comorbilidad, especialmente de enfermedades crónicas como la diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o demencia, que favorecen el desarrollo de nuevas enfermedades e incrementan su morbimortalidad. Esta comorbilidad también propicia la polifarmacia, la cual puede alterar los mecanismos de defensa naturales (disminución del pH gástrico, disminución de la función inmunitaria) y modificar la aparición de signos y síntomas (como la fiebre), o facilitar reacciones medicamentosas adversas.
• Envejecimiento de Sistemas y Órganos: El proceso de envejecimiento conlleva diversas alteraciones en sistemas y órganos que favorecen las infecciones:
  • En las vías respiratorias: Disminución del recambio celular y motilidad ciliar, alteración del reflejo de la tos y la deglución.
  • En el sistema digestivo: Desregulación del esfínter esofágico inferior que favorece el reflujo y disminución del pH gástrico.
  • En el tracto urinario: Mayor prevalencia de incontinencia.
  • La inmovilidad: Favorece la pérdida de masa muscular (sarcopenia) y la aparición de osteoporosis.
• Desnutrición: Presenta una elevada incidencia en este segmento poblacional (hasta el 50% en mayores de 65 años institucionalizados), lo que conlleva un incremento en la fragilidad y facilita el desarrollo de procesos infecciosos.

Factores Extrínsecos

• Alto índice de institucionalización: Aumenta el riesgo de infecciones nosocomiales.
• Aislamiento social: Puede asociarse con malas condiciones higiénicas.
• Elevada frecuencia de procedimientos agresivos: Como el uso de sondas vesicales o nasogástricas.
• Ausencia de medidas preventivas eficaces.

Características Especiales de la Infección en Ancianos

Las infecciones en el paciente mayor suelen tener una menor expresividad clínica y se desarrollan de forma atípica, con una sintomatología más larvada que en pacientes jóvenes. La fiebre, síntoma clásicamente asociado a infección, puede no existir o ser apenas perceptible en el anciano, debido a cambios en el mecanismo de termorregulación. Otros síntomas guía para un diagnóstico correcto pueden no presentarse, hacerlo de forma atípica (dolor, expectoración, disuria) o ser erróneamente relacionados con el propio proceso de envejecimiento.

La exploración física del paciente anciano puede ser dificultosa por la falta de colaboración o por el hallazgo de datos poco específicos, a menudo secundarios a procesos crónicos o patologías previas. La pluripatología contribuye a que la clínica infecciosa esté poco definida o se manifieste solo como un deterioro funcional, psíquico o el desarrollo de un síndrome geriátrico de nueva aparición (inmovilidad, caídas, incontinencia urinaria, cuadro confusional). El deterioro cognitivo, frecuente en el anciano, dificulta aún más una anamnesis correcta.

Esta situación puede llevar a un retraso diagnóstico que, junto con la mayor agresividad de las infecciones por los factores antes mencionados, provoca un incremento de la morbimortalidad y empeora el pronóstico global. Aunque los gérmenes causantes son similares a otras edades, las peculiaridades del anciano favorecen una mayor incidencia de infecciones por gérmenes más virulentos, como bacilos gramnegativos y anaerobios, especialmente en pacientes institucionalizados.

En el tratamiento de las infecciones en el anciano, es crucial recordar que los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento afectan la farmacocinética (deterioro de la función renal) y la polifarmacia, lo que puede requerir modificar la dosificación de fármacos e incrementar el riesgo de reacciones medicamentosas adversas. La procedencia del anciano (centros sociosanitarios, residencias) también es importante, ya que la institucionalización aumenta la incidencia de infecciones (10-20 por cada 100 residentes/mes) y exige un abordaje específico debido a la flora bacteriana particular de estos centros. La aparición de un proceso infeccioso en el anciano también puede plantear con frecuencia problemas éticos en cuanto al tipo e intensidad de las medidas diagnósticas y terapéuticas.

Infecciones Más Prevalentes en el Anciano

Aunque el paciente anciano puede desarrollar cualquier tipo de infección, ciertos síndromes infecciosos son más prevalentes en esta etapa, siendo fundamental su conocimiento para un correcto diagnóstico y tratamiento. Entre ellos destacan la sepsis y la bacteriemia, las neumonías y, de manera muy significativa, las infecciones del tracto urinario. Otros procesos infecciosos que requieren atención incluyen las infecciones del sistema nervioso central, la endocarditis infecciosa, las infecciones protésicas, cutáneas, gastrointestinales, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la fiebre de origen desconocido.

Sepsis y Bacteriemia

A pesar de los avances terapéuticos, la sepsis sigue siendo un proceso con elevada mortalidad, especialmente en pacientes ancianos, donde la tasa de mortalidad oscila entre el 35% y el 45%. En pacientes institucionalizados, su incidencia puede llegar al 14%. El origen más frecuente suele ser el tracto urinario (27-56%), el tracto biliar y las infecciones intraabdominales (8-20%), las neumonías (particularmente las neumocócicas) y las infecciones cutáneas. Los bacilos gramnegativos son los gérmenes responsables más comunes.

La sintomatología es a menudo inespecífica; hasta un 13% de los pacientes están afebriles al diagnóstico, y manifestaciones como el delirio, la debilidad generalizada y las caídas son las formas de presentación más habituales. Ciertos procesos pueden desarrollarse sin grandes indicios clínicos que permitan localizar el foco inicial. Por ello, se requiere una evaluación clínica cuidadosa y exploraciones complementarias adecuadas (ecografía, TC) para un diagnóstico correcto, ya que el retraso diagnóstico contribuye al incremento de la mortalidad. El tratamiento de la sepsis en el anciano es similar al del paciente joven, aunque la localización del origen puede dificultar el tratamiento del foco primario.

Neumonía

Es una de las infecciones más frecuentes y graves en la etapa geriátrica, con tasas de mortalidad dos o tres veces superiores al resto de la población, pudiendo alcanzar el 20-30% y siendo la primera causa de muerte en pacientes con demencia. La tasa de incidencia anual es de 15,4 casos/1.000 habitantes para el grupo de edad entre 60 y 74 años, y de 34,2 casos/1.000 habitantes para los mayores de 75 años. La tasa de hospitalización por esta infección es de 12 por 1.000 habitantes en mayores de 75 años, frente a 1 por 1.000 en la población general.

Cambios fisiológicos relacionados con el envejecimiento, como la disminución del reflejo tusígeno, la pérdida de fuerza muscular, las alteraciones de la función mucociliar, el reflujo gastroesofágico y la alteración del reflejo deglutorio, facilitan su desarrollo. Sin embargo, el factor de mayor riesgo es la presencia de enfermedades crónicas subyacentes (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca o diabetes).

La presentación clínica de la neumonía en el paciente mayor suele ser indolente, con poca relevancia de los síntomas y signos respiratorios. La fiebre, la tos, la expectoración o el dolor pleurítico se presentan con menor frecuencia. Un síndrome confusional puede ser la única manifestación inicial. La taquipnea en la exploración física es uno de los datos más valorables y se correlaciona con el pronóstico. Ante todo anciano con fiebre sin focalidad evidente o con un deterioro inexplicable de su estado general, es aconsejable una radiografía de tórax, aunque su valoración puede ser dificultosa (cifoscoliosis, lesiones pulmonares anteriores).

Streptococcus pneumoniae es el agente etiológico más común en las neumonías adquiridas en la comunidad (49%). No obstante, debido a la colonización de la región orofaríngea por bacilos gramnegativos, es frecuente que el germen causante sea Haemophilus influenzae (11%) o enterobacterias (Klebsiella sp.). Entre un 15% y un 25% de los casos pueden ser debidos a otros patógenos como Legionella o Mycoplasma. Debe sospecharse la participación de gérmenes anaerobios si hay posibilidad de broncoaspiración. En pacientes institucionalizados, el porcentaje de gérmenes gramnegativos es mayor, destacando Pseudomonas aeruginosa, infecciones polimicrobianas o por patógenos resistentes. La toma de muestras para cultivo es difícil, por lo que la terapia suele ser empírica.

El tratamiento implica valorar el ingreso hospitalario o domiciliario. La administración de amoxicilina-ácido clavulánico o una cefalosporina de tercera generación son buenas opciones para iniciar el tratamiento empírico, junto con medidas de soporte (hidratación, oxigenoterapia). En casos de evolución tórpida o mala respuesta, debe considerarse el diagnóstico de tuberculosis pulmonar (primaria o reactivación), ya que este colectivo es un grupo de riesgo importante para esta infección, que a menudo se manifiesta como tuberculosis miliar o extrapulmonar.

Infección del Tracto Urinario (ITU) en el Anciano

La infección del tracto urinario es el proceso infeccioso más común en el anciano y la causa más frecuente de bacteriemia. Su prevalencia es especialmente alta en pacientes institucionalizados (20-50%), sin diferencias significativas en la incidencia por sexos.

Factores Predisponentes de ITU en el Anciano

Los ancianos presentan múltiples factores que favorecen el desarrollo de ITU:

• Incontinencia urinaria o rectal: que provoca humedad constante en el área perineal.
• Instrumentalización genitourinaria: como el uso de sondajes vesicales.
• Hipertrofia prostática: en hombres, que puede impedir el vaciado completo de la vejiga.
• Cambios hormonales posmenopáusicos: en mujeres, que alteran la flora vaginal (disminución de lactobacilos y aumento del pH), volviendo los tejidos de la zona íntima más finos y frágiles.
• Pérdida del poder bactericida de las secreciones prostáticas.
• Vaciado incompleto de la vejiga: La orina residual actúa como caldo de cultivo para bacterias.
• Comorbilidad: Enfermedades crónicas como diabetes, problemas renales o trastornos neurológicos.
• Sistema inmunológico deficiente: Por ejemplo, debido a quimioterapia.
• Estreñimiento: La masa fecal alojada en el intestino puede comprimir la vejiga e impedir su vaciado completo.
• Problemas de movilidad: Dificultan el acceso rápido al baño o una hidratación adecuada.

El microorganismo responsable más frecuente de la ITU es Escherichia coli (E. coli), que forma parte de la flora fecal.

Sintomatología Atípica y Diagnóstico

En el anciano, los síntomas de una infección urinaria a menudo son difíciles de identificar y pueden no cursar con las molestias o el dolor característicos. Debido a un sistema inmunitario debilitado, pueden presentarse síntomas inespecíficos como debilidad general, confusión, náuseas, mareos e incontinencia repentina, que pueden confundirse con otros problemas de salud o con el propio envejecimiento. La orina puede adquirir un tono turbio, oscuro o sanguinolento y tener un olor desagradable. Si la infección alcanza los riñones (tracto urinario superior), la persona puede experimentar malestar general y dolor de espalda, localizado en el costado. La confusión y el delirio suelen originarse por una combinación de factores como la fiebre y la deshidratación.

Si una ITU no se trata adecuadamente, puede llevar a una infección renal aguda o crónica, daño permanente a los riñones o incluso una sepsis, una infección que se propaga al torrente sanguíneo y puede ser mortal. Ante la sospecha de ITU, es fundamental una consulta médica para un diagnóstico temprano mediante análisis y cultivo de orina, lo que permite identificar la bacteria y seleccionar el antibiótico más apropiado.

Bacteriuria Asintomática

La bacteriuria asintomática se refiere a la presencia de microorganismos en la orina sin síntomas clínicos. Su prevalencia puede llegar al 15% en pacientes mayores de 70 años y se incrementa al 30-40% en personas hospitalizadas o institucionalizadas. No está indicado su tratamiento, ya que el uso frecuente de antibióticos en estos casos no solo carece de efectividad, sino que incrementa la tasa de resistencia a los antimicrobianos.

Infecciones Urinarias Recurrentes (IUR) en Ancianos

Las IUR, definidas como tres o más episodios en el último año, o dos o más en los últimos seis meses (con resolución completa entre ellos), son un problema clínico frecuente y a menudo frustrante. Estas recurrencias pueden clasificarse como:

• Recidivas: Suelen ser precoces (menos de un mes), causadas por el mismo microorganismo y asociadas con patología urológica subyacente (como litiasis renal o prostatitis crónica) o un tratamiento antibiótico inadecuado o demasiado corto (por ejemplo, en pielonefritis poco sintomáticas).
• Reinfecciones: Generalmente más tardías (más de dos semanas) y causadas por distintos microorganismos, o por la misma cepa que permanece acantonada en el recto o en las células uroepiteliales. Se considera reinfección si se documenta un urocultivo estéril entre dos episodios de ITU.

Estrategias de Prevención y Tratamiento de IUR en Ancianos

Profilaxis Antibiótica

Las guías clínicas recomiendan la profilaxis antibiótica como una forma de prevención de las IUR. Un estudio de cohorte con 19.696 mayores de 65 años analizó el impacto de la profilaxis con trimetoprim, cefalexina o nitrofurantoína. Los resultados mostraron una reducción significativa de la recurrencia clínica, la prescripción de nuevos antibióticos y, en hombres, de hospitalizaciones relacionadas con ITU. En mujeres, también se observó una reducción de la recurrencia clínica y de la prescripción de nuevos antibióticos, aunque el impacto en la hospitalización fue menos concluyente. Aunque se observa un beneficio claro de la profilaxis antibiótica en los mayores, se recomienda realizar estudios específicos para valorar los efectos adversos y el impacto en las resistencias antimicrobianas y la calidad de vida.

La resistencia a los antibióticos es un grave problema de salud mundial. Aunque la profilaxis puede reducir las recurrencias, su uso continuado puede contribuir al desarrollo de resistencia, lo que dificulta el tratamiento de futuras infecciones y aumenta el riesgo de efectos secundarios en ancianos, especialmente en aquellos con fragilidad o múltiples enfermedades. En algunos estudios, no se observó un aumento significativo en el riesgo de hospitalización por infecciones resistentes en el grupo con profilaxis, aunque sí se documentó un incremento en la resistencia de uropatógenos. Por tanto, es una decisión que debe ponderar beneficios y riesgos cuidadosamente.

Si se considera la profilaxis, las pautas suelen administrarse durante 6 a 12 meses (o prolongarse si reaparecen las infecciones) una vez confirmada la erradicación del microorganismo causante. Se recomiendan dosis bajas de antibióticos como fosfomicina 3 gramos cada 10 días o cotrimoxazol 40/200 mg. En el anciano, debe evitarse el uso de nitrofurantoína debido a sus efectos indeseables hepáticos y pulmonares.

Tratamiento de Infecciones Agudas

El tratamiento básico de la ITU consiste en la administración de antibióticos. Se recomienda el uso de antibióticos de espectro reducido para minimizar el desarrollo de resistencias y la aparición de efectos secundarios problemáticos. Las pautas de tratamiento de 5 días son de similar eficacia a las de 7 días cuando se utilizan betalactámicos, y la fosfomicina puede administrarse cada 72 horas. Es fundamental que la persona complete el tratamiento prescrito, incluso si se siente mejor, para evitar la generación de resistencias.

Para la solicitud de urocultivos, se debe tener especial sensibilidad ante la presencia de síntomas como ardor al orinar, urgencia, polaquiuria, dolor en la parte baja del abdomen. Además, signos como taquipnea, taquicardia o hipotensión pueden indicar una sepsis urinaria, con una alta mortalidad.

Medidas Preventivas No Farmacológicas

La prevención de las IUR en ancianos debe enfocarse en corregir los factores que favorecen su aparición:

• Hidratación adecuada: Asegurarse de que el anciano beba entre seis y ocho vasos de agua al día. Esto ayuda a diluir la orina y favorece el vaciado frecuente de la vejiga, dificultando la multiplicación bacteriana.
• Vaciado frecuente y completo de la vejiga: No retener la orina. Preguntar regularmente si necesita ir al baño. Una micción poscoital en mujeres puede ser una medida preventiva. La orina estancada en la vejiga es un caldo de cultivo para bacterias.
• Higiene perineal correcta: Limpiarse siempre de adelante hacia atrás para evitar el paso de bacterias fecales. Evitar lavar en exceso el área genital o usar jabones agresivos que puedan alterar la flora vaginal protectora. Secar bien la piel después del lavado.
• Cambio frecuente de pañales: En caso de incontinencia, utilizar productos transpirables y de calidad, y cambiarlos con regularidad para mantener la zona limpia y seca.
• Dieta saludable y manejo del estreñimiento: Mantener un ritmo intestinal regular es importante, ya que el estreñimiento puede comprimir la vejiga e impedir su vaciado completo.
• Terapias complementarias:
  • Arándanos: Contienen proantocianidinas (PAC) que dificultan la adhesión de bacterias como E. coli a la pared de la vejiga. Los suplementos concentrados son más efectivos que los zumos azucarados.
  • Estrógenos tópicos vaginales: En mujeres posmenopáusicas, pueden ayudar a restaurar la flora vaginal y la salud de los tejidos.
  • Lactobacillus intravaginal: Para promover una flora vaginal saludable.
  • Vacunas: Aunque no tan extendidas, existen investigaciones sobre vacunas frente a infecciones urinarias.

Revisar y abordar proactivamente estos factores es clave para prevenir las infecciones urinarias recurrentes y mejorar la calidad de vida en las personas mayores.

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