El dolor, definido por la International Association for the Study of Pain (IASP) como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociado a un daño tisular, real o potencial, o descrito en términos de ese daño”, es una de las causas más comunes de consulta clínica. Si bien el dolor agudo cumple una función biológica útil como herramienta protectora, el dolor crónico, que persiste o recurre por más de tres meses, no tiene una función biológica útil y se convierte en una fuente de gran sufrimiento y discapacidad. Este tipo de dolor es considerado por los especialistas una condición patológica por sí misma, independiente de la enfermedad o daño tisular primario que lo ocasionó.
El dolor crónico es un problema de salud pública debido a su alta prevalencia, carga de enfermedad y costo económico, afectando a una porción significativa de la población general (entre 20 y 50%). En el paciente anciano, el dolor crónico ha sido descrito como una "epidemia silente", representando una carga adicional debido a las comorbilidades, la incapacidad física o cognitiva y la polimedicación que a menudo acompañan al envejecimiento.
Clasificación del Dolor Crónico según la IASP
La complejidad del dolor crónico llevó a la IASP a desarrollar una clasificación en 2015, la cual fue implementada en el ICD-11 en mayo de 2019. Esta clasificación distingue entre dolor crónico primario y síndromes de dolor crónico secundario, permitiendo identificar diferentes entidades dentro del concepto de dolor crónico y facilitar un abordaje multidisciplinar y específico para cada caso.
- Síndrome del dolor crónico primario: Se define como un dolor en una o más regiones anatómicas que persiste o recurre durante más de 3 meses, asociado a estrés emocional o discapacidad funcional significativos que interfieren en las actividades de vida diaria o en el rol social del paciente, y que no puede atribuirse a ninguna otra condición crónica.
- Síndromes de dolor crónico secundario: Son aquellos vinculados a otras enfermedades de base que son la causa de este dolor, siendo el dolor un síntoma de dicha patología. Estos se subdividen en:
- Dolor crónico relacionado con cáncer: Causado por el cáncer mismo o su tratamiento.
- Dolor post-quirúrgico o post-traumático: Desarrollado o con intensidad aumentada tras un trauma en tejidos (cirugía o accidente) y persistente por más de 3 meses.
- Dolor neuropático: Causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial periférico o central.
- Dolor de cabeza u orofacial secundario crónico: Incluye formas crónicas de dolor de cabeza, dolor dental, etc.
- Dolor visceral secundario crónico: Originado por patología de órganos internos (inflamación, mecanismos vasculares o factores mecánicos).
- Dolor secundario musculoesquelético crónico: Dolor en huesos, articulaciones y tendones debido a una enfermedad de base (inflamación, cambios estructurales o alteraciones de la función biomecánica).
Epidemiología del Dolor Crónico en Adultos Mayores
La presencia de dolor es una condición frecuente en el adulto mayor, con estudios que reportan cifras de prevalencia que van desde el 25% hasta el 88% en sujetos mayores de 65 años, aproximadamente el doble que en pacientes más jóvenes. Esta prevalencia aumenta conforme avanza la edad, es mayor en mujeres y en aquellos con baja escolaridad.
Prevalencia en México
Un estudio nacional sobre salud y envejecimiento en México (ENASEM 2001) analizó la prevalencia de dolor autorreportado en dos grupos de edad: 50-64 años y mayores de 65 años. Los resultados mostraron una prevalencia total de dolor del 41.5%. Esta cifra fue ligeramente menor en personas de 50 a 64 años (39.80%) que en las de 65 años o más (44.6%). Se observó una tendencia similar en ambos grupos de edad: el dolor fue más frecuente en mujeres (48.3% frente a 33.6%) y su prevalencia disminuyó a mayor escolaridad, siendo el grupo de analfabetos con dolor menor en los sujetos más jóvenes (22.6%) que en los mayores de 65 años (40.4%).
Prevalencia en Centros Geriátricos Institucionalizados
En un estudio descriptivo transversal realizado en dos centros residenciales en San Sebastián, España, con una muestra de 187 residentes (edad media de 84.8 años, 73.8% mujeres), la prevalencia de dolor fue del 61%. Este dolor fue principalmente de tipo nociceptivo somático, relacionado con patologías osteoarticulares. El 64% de los residentes experimentó dolor diario o varias veces al día, y en el 29% la intensidad fue severa (≥ 6 puntos en la escala numérica).
Prevalencia en España y Chile
Datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) en España muestran una clara asociación del dolor con la edad. En el grupo de personas con 85 años o más, el 29% sufrió un dolor moderado y el 21% sufrió un dolor severo o extremo en las últimas 4 semanas. Se estima que la prevalencia de dolor crónico en las personas mayores oscila entre el 50% y el 70%, siendo el dolor relacionado con la artritis el más prevalente.
En Chile, aunque los estudios a menudo se centran en la población general, la Encuesta Nacional de Salud de 2003 encontró una prevalencia de dolor musculoesquelético del 41.1% en la población mayor de 17 años, con diferencias significativas entre hombres y mujeres (mayor en estas últimas). La edad mayor a 40 años se asoció a riesgo de cronificación del dolor. La "Radiografía del Dolor en Chile" reveló que el lumbago y la artrosis son las dos causas más frecuentemente mencionadas de dolor crónico musculoesquelético.
Factores Asociados al Dolor Crónico en Ancianos
El dolor crónico en adultos mayores se asocia con un gran número de patologías y condiciones diversas. El estudio ENASEM 2001 encontró una asociación directa con el reporte de:
- Artritis
- Enfermedad pulmonar
- Caídas
- Hipertensión
- Depresión
- Enfermedad vascular cerebral (EVC)
- Historia de cáncer
- Alteración en la funcionalidad (actividades básicas e instrumentales de la vida diaria)
La artritis ha demostrado ser la comorbilidad con mayor asociación al dolor en ambos grupos de edad, lo cual es esperable dada la naturaleza inflamatoria y dolorosa de estas enfermedades articulares. Las caídas también muestran una asociación significativa con el reporte de dolor.
Otras condiciones frecuentes durante el envejecimiento que se han asociado al dolor incluyen el deterioro cognoscitivo, los trastornos del sueño, la baja socialización y el "deseo de muerte". El dolor maligno es más frecuente con el envejecimiento debido al aumento de neoplasias con la edad.
Impacto del Dolor Crónico en la Calidad de Vida y Funcionalidad
El dolor crónico es una de las situaciones más discapacitantes, suponiendo una carga adicional para los pacientes mayores. Se asocia con sufrimiento significativo, aislamiento social y discapacidad funcional. El impacto negativo se evidencia en la interferencia con tareas diarias, actividades recreativas, sociales y laborales. En una escala de 0 a 10, las personas declaran un promedio de 5.7 de afectación en tareas diarias. Las consecuencias de un dolor crónico no controlado en pacientes ancianos se han asociado a mayores tasas de mortalidad prematura y a declives cognitivos acelerados, lo que reduce significativamente su capacidad funcional y calidad de vida.
En el paciente geriátrico, los cambios relacionados con el envejecimiento pueden generar problemas para la discriminación y localización del dolor, con una respuesta que puede ser de menor intensidad y más lenta. La experiencia sensorial y emocional dependerá de influencias culturales, sociales, tipo de personalidad previa y estado afectivo. Además, con la edad aumenta la frecuencia de dolores atípicos como síntoma de diversas enfermedades, retrasando su diagnóstico.
¿Quién atiende el dolor crónico de un adulto mayor?
Retos en el Manejo del Dolor Crónico en Pacientes Mayores
El manejo del dolor crónico en pacientes mayores presenta desafíos complejos que requieren un abordaje particular:
1. El Reto de la Alta Prevalencia
Con un aumento constante de la esperanza de vida, la población mayor de 65 años sigue creciendo. En España, por ejemplo, se espera que alcance el 29% del total de la población en 2068. Este cambio demográfico implica un mayor número de personas susceptibles de sufrir dolor crónico, intensificando la demanda de servicios de salud y cuidados especializados.
2. El Reto de las Comorbilidades
El 73% de las personas mayores de 65 años presenta al menos una enfermedad crónica. El manejo del dolor en estos pacientes es un desafío adicional. Por ejemplo, en pacientes con Alzheimer y dolor crónico, se anticipan complicaciones como una menor capacidad para verbalizar o reportar el dolor, dificultad para explicar su tipo y localización, menor adherencia al tratamiento, y mayor discapacidad funcional y aislamiento social. El deterioro cognitivo, que afecta al 31% de las personas mayores de 65 años no institucionalizadas, es un factor clave en esta dificultad.
3. El Reto del Tratamiento y la Polimedicación
Los pacientes mayores están asociados a una polimedicación frecuente; un estudio en población norteamericana estimó que el 41% de las personas con más de 65 años tomaban cinco o más medicamentos al día. En este grupo, se observan cambios farmacocinéticos (reducción de absorción, variaciones en volumen de distribución, disminución del metabolismo hepático y de la eliminación renal) y farmacodinámicos (cambios en el sistema nervioso central y periférico, como déficits cognitivos o reducción de densidad de receptores). Estos cambios obligan a adaptar el tratamiento farmacológico, tanto en la selección del medicamento como en la dosis y frecuencia, ya que pueden aumentar los efectos adversos de los analgésicos.
Las recomendaciones para el uso de opioides en dolor crónico no oncológico en pacientes mayores incluyen:
- Iniciar con la dosis más baja posible, que puede ser un 25-50% inferior a la de un paciente más joven.
- La dosis máxima de inicio no debe superar los 30 mg equivalentes de morfina al día.
- Aumentar la dosis de forma lenta si es necesario.
- Realizar una monitorización muy cercana de la eficacia y tolerabilidad del tratamiento.
- En pacientes con enfermedad neurodegenerativa, considerar que los opioides pueden reducir la atención, efectos que se incrementan en combinación con antidepresivos y anticonvulsivantes.
- En pacientes con insuficiencia renal severa o en hemodiálisis, priorizar el uso de buprenorfina, fentanilo o hidromorfona.
- En pacientes con cirrosis hepática, considerar una reducción de dosis y vigilancia extrema.
- El uso de laxantes debe considerarse de forma profiláctica en todos los pacientes.
Además, los pacientes ancianos pueden ser menos adecuados para tratamientos no farmacológicos (como rehabilitación) o intervencionistas, dependiendo de su estado general de salud, malnutrición o fragilidad.
Conclusiones
El envejecimiento de la población es un éxito del sistema de bienestar, pero también supone un reto significativo para la estructura de salud. El dolor crónico es un problema frecuente e importante en la población anciana, subdiagnosticado y subtratado, a pesar de su alta prevalencia y el grave impacto en la calidad de vida y funcionalidad. Es un síndrome geriátrico multifactorial cuya identificación depende de una valoración multidisciplinar. Dada la complejidad de su manejo, especialmente por la alta prevalencia de comorbilidades, la polimedicación y el deterioro cognitivo, la detección sistemática y estructurada del dolor debe constituir un requisito básico de atención para garantizar una adecuada calidad de vida y cuidado en esta población vulnerable.
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