Cuidados Paliativos y Garantías Explícitas de Salud (GES) en Chile: Acceso, Información y Plazos

¿Qué son las Garantías Explícitas de Salud (GES)?

Las Garantías Explícitas de Salud (GES), también conocidas como AUGE, constituyen un sistema de protección financiera en Chile que abarca un grupo de 85 problemas de salud específicos, incluyendo las enfermedades oncológicas. Este sistema está diseñado para asegurar el acceso, la calidad, la protección financiera y la oportunidad en la atención de estas patologías. Es obligación de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) y del Fondo Nacional de Salud (FONASA) respetar y cubrir la lista de enfermedades GES.

Según el tipo de cáncer, el GES cubre económicamente exámenes, medicamentos, consultas médicas, procedimientos, cirugías y hospitalizaciones. El funcionamiento del GES se basa en "canastas" de prestaciones, las cuales son progresivas en el tiempo. Esto significa que, a medida que el médico tratante define los procedimientos, cirugías, tratamientos y medicamentos necesarios, se emiten órdenes específicas (formularios) para tramitar el financiamiento en las oficinas del GES.

Desde el 1º de octubre de 2022, el costo del GES es de UF 0,74 mensuales por beneficiario (Decreto Supremo GES N°72 de 2022), el cual se suma al valor total del plan contratado. El GES tiene un deducible, que es un monto de dinero que el beneficiario debe cancelar para que se haga efectiva la cobertura de su patología. Este monto se acumula con los copagos de las prestaciones de salud efectuadas y corresponde a 29 cotizaciones mensuales, con un tope de 122 UF cuando solo existe una enfermedad en curso.

El Programa GES por Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos

En Chile, el Programa Nacional de Garantías Explícitas de Salud (GES) por Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos está destinado a toda persona con diagnóstico de cáncer confirmado por un especialista. El alivio del dolor y los cuidados paliativos por cáncer avanzado están considerados dentro de estas garantías.

Los cuidados paliativos consisten en la asistencia al paciente y a su entorno por un equipo multiprofesional para mejorar su calidad de vida y la de su familia. Pueden acceder a estos cuidados personas afiliadas a FONASA o ISAPRE de cualquier edad, independiente de su estado clínico, a través de la confirmación diagnóstica realizada por un profesional médico.

Algunas de las prestaciones que incluye el GES de Cuidados Paliativos son medicamentos, insumos, exámenes, atenciones médicas de enfermera, psicólogo, kinesiólogo y nutricionista. Este GES está garantizado para pacientes que se atienden tanto en el sistema público como privado.

Vías de Acceso a Cuidados Paliativos

Acceso a través del programa GES

El médico tratante que detecta a un paciente con cáncer avanzado y/o que experimenta sufrimiento asociado a la enfermedad, debe derivar al paciente a Cuidados Paliativos luego de entregar el documento de constancia que es una patología GES.

• En el caso de estar afiliado a FONASA, el paciente será derivado al centro de salud que le corresponde según su domicilio: CESFAM, CECOF o Consultorio, y en Centro de Diagnóstico Terapéutico (CDT), Centro de Referencia de Salud (CRS) u Hospital para manejo y tratamiento. Los costos asociados están cubiertos en un 100% en la red pública.
• En el caso de ser un paciente ISAPRE, esta institución definirá el Centro Médico Privado o Clínica Privada al que será derivado.

Acceso directo con especialistas

Otra manera de acceder a Cuidados Paliativos en el país es a través de una atención médica directa con algún especialista en el área. Uno de los valores agregados de esta vía es que no está restringida solo a pacientes con cáncer, sino que también considera otras enfermedades como fibrosis pulmonar avanzada, insuficiencia cardíaca, cirrosis y enfermedades neurológicas. Existen distintos centros de atención que tienen disponibilidad de horas para este tipo de acceso.

Ejemplo de un programa específico: GES-4 de Oncovida

En Oncovida, un componente clave de su enfoque es el programa GES-4, diseñado para asegurar que los pacientes reciban cuidados paliativos de alta calidad. El GES-4 consiste en la asistencia activa y el seguimiento integral a personas con cáncer, proporcionado por un equipo interdisciplinario. El objetivo esencial del tratamiento es asegurar la máxima calidad de vida posible a los pacientes, independientemente del estadio clínico de su enfermedad. El GES-4 está disponible para personas de cualquier edad con diagnóstico confirmado de cáncer, sin importar su estado clínico.

Un plazo crucial en este programa es que el tiempo máximo de espera para iniciar el tratamiento es de 5 días desde la confirmación diagnóstica.

Activación del Beneficio GES y Plazos Asociados

Para activar el GES, es necesario contar con un diagnóstico médico que indique que el solicitante tiene una o más patologías. Una persona al ser diagnosticada con una patología puede consultar a su médico tratante si la enfermedad es parte de GES. El especialista podrá confirmar si tiene cobertura y dará a conocer los beneficios de GES para el tratamiento.

Proceso de activación

Para activar el GES se requiere:

• El diagnóstico médico debe ser presentado junto a los siguientes documentos:
  • Formulario de Constancia Información al paciente AUGE/GES entregado por el médico tratante.
  • Exámenes que avalan el problema de salud.

Cada caso o solicitud de activación de GES es revisado por el área médica de la institución. Por ejemplo, en el caso de CruzBlanca, el equipo en un plazo máximo de dos días hábiles luego de haber recibido el Formulario de Solicitud, informa al usuario sobre la activación de su GES y las alternativas de prestadores en convenio más competentes para atender su problema de salud. El prestador que tratará la patología GES es designado por la ISAPRE o FONASA.

El objetivo del formulario de notificación es informar el momento a partir del cual las personas beneficiarias tienen derecho a tales garantías, para lo cual deberán atenderse a través de la Red de Prestadores que les corresponda, respetando lo señalado en el Decreto en base a las garantías y prestaciones establecidas para cada problema de salud, así como el respectivo copago garantizado.

Gestión Administrativa y Apoyo

La "administración de la enfermedad" no es un proceso sencillo, ya que incluye evaluar, informarse y tomar decisiones. Es altamente aconsejable pedir ayuda a alguien cercano para que se haga cargo de estos trámites. Tener un familiar o un amigo que acompañe puede ayudar a delegar gestiones o recordar pasos importantes, permitiendo al paciente concentrarse en su recuperación.

Para que una persona cercana pueda ayudar efectivamente, es necesario hacer un poder simple en el que se delegue a esa persona la realización de trámites en la ISAPRE, FONASA, GES o seguros.

Procedimiento de Reclamo por Incumplimiento de Plazos GES

Si un paciente afectado por una enfermedad AUGE-GES no recibe la atención correspondiente dentro del período establecido por ley, no se debe esperar más. Ante la ausencia o falta de este beneficio, se debe presentar de inmediato un reclamo escrito ante la Institución de Salud en la cual se está afiliado (Superintendencia de Salud, 2024).

• Para afiliados a FONASA, el reclamo se puede presentar por escrito en una sucursal FONASA y/o en la oficina OIRS del consultorio u hospital público. Se recomienda llamar al 600 360 3000.
• Para afiliados a ISAPRE, el reclamo se presenta por escrito en cualquier sucursal de atención de público de esta institución.

Incumplimiento del prestador

Si un Prestador de la Red GES no cumple con el plazo señalado para la Garantía de Oportunidad de un problema de salud GES diagnosticado, el paciente o un tercero que lo represente deberá reclamar a la Institución de Salud (FONASA o ISAPRE) según corresponda (Superintendencia de Salud, 2024). Si el centro de salud de la Red GES no resuelve dentro del plazo establecido, el paciente o el representante disponen de 30 días para presentar un reclamo escrito ante la Institución de Salud (FONASA o ISAPRE).

Puntos importantes para considerar:

• En caso de que la persona no haya sido notificada como paciente AUGE/GES, no se aplicará el plazo máximo definido para recepcionar el reclamo.
• Se recomienda conservar el número del reclamo para hacer seguimiento.

Actualizaciones en la Notificación GES (Circular IF/Nº 469)

El 20 de mayo de 2024 se publicó la Circular IF/Nº469, la cual introduce ajustes al formulario de constancia de información al paciente GES y al proceso de notificación. Con la entrada en vigencia de esta Circular, todas las enfermedades no oncológicas se informarán por el formulario solo ante la CONFIRMACIÓN. En contraste, los problemas GES oncológicos se notificarán cada vez que el paciente cambie de etapa.

Es importante destacar que, con fecha 3 de junio de 2024, se autorizó el uso del formulario GES implementado por la Circular IF/Nº 451 únicamente hasta el 31 de diciembre de 2024. Posteriormente, se deberá utilizar el nuevo formato.

Las personas facultadas para firmar el Formulario de Notificación GES serán el o la persona beneficiaria a quien se le notifica un problema de salud GES o su representante. La notificación debe ser realizada de forma presencial al paciente o a su representante.

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