Introducción y Contexto Epidemiológico
El sostenido aumento de enfermedades neoplásicas ha generado una creciente inquietud por mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer avanzado, a través de un apropiado manejo del dolor y la provisión de cuidados paliativos. En Chile, el sostenido aumento de la esperanza de vida al nacer en las últimas décadas, calculada en 78,45 años para el período 2005-2010 para ambos sexos (1), es un reflejo del proceso de envejecimiento paulatino de la población.
En este contexto, las enfermedades crónicas no transmisibles, como las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, se han convertido en las principales causas de mortalidad. El cáncer, específicamente, se posiciona como la segunda causa de fallecimiento en Chile, representando el 24,9% de todas las defunciones en 2011 (6, 7). La tasa bruta de mortalidad por tumores malignos ha ido concordantemente en aumento, desde 107,5 por 100 mil habitantes en 1990, a 137,2 por 100 mil en 2011 (6, 7). Estas estadísticas reflejan la relevancia del cáncer en el perfil epidemiológico actual de Chile, replicando la realidad sanitaria de países desarrollados o en altas vías de desarrollo (3, 4).
Origen y Objetivos del Programa Nacional
Frente a esta realidad, en 1994 surge en Chile el Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos (PAD y CP) del Ministerio de Salud (MINSAL), como parte del Programa Nacional de Cáncer. Con esta visión, en 1995 se elaboró la Norma “Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos”, que contuvo los protocolos nacionales para la evaluación y tratamiento de los síntomas del cáncer avanzado.
El objetivo principal definido para este programa es “Procurar mejorar la calidad de vida de los enfermos con cáncer avanzado de ambos sexos y toda edad; a través de la oportuna derivación, ingreso, evaluación y tratamiento adecuado y oportuno de la unidad paciente - familia” (2, 9). Además, en el establecimiento de los Objetivos Sanitarios para la década 2000 - 2010, se definió como objetivo específico mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer, buscando una reducción de la prevalencia de dolor (11).
El PAD y CP se incorporó posteriormente al sistema de Acceso Universal a Garantías Explícitas en Salud (GES) para el manejo de pacientes con cáncer avanzado. El número de pacientes atendidos en este programa, del sector público y privado de salud, aumentó sostenidamente desde 1.500 en 1995, a 21.066 en 2009, lo que representa un aumento de 14 veces la población inicial en 13 años de funcionamiento (9).
Metodología del Estudio de Evaluación del PAD y CP
Se realizó un estudio de investigación cuantitativa de tipo observacional y longitudinal, considerando el universo de pacientes atendidos y egresados por fallecimiento del PAD y CP entre los años 1995 y 2009. Este estudio puede ser considerado como una muestra del proceso continuo de evaluación del programa.
Las variables analizadas incluyeron:
- Intensidad de dolor al ingreso: Cuantificación del dolor según la Escala Visual Análoga (EVA), categorizada en: dolor leve (EVA 1-3), moderado (4-6) y severo (7-10) (14-16).
- Intensidad de dolor al egreso: También medida con la EVA.
- Variables sociodemográficas: Edad y sexo.
- Características clínicas: Tipo de dolor, localización del cáncer y estatus funcional, según la clasificación del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (17).
La relación y asociación entre las variables se realizó a través de Análisis de Correspondencia (18, 20) y técnicas de Regresión Logística (21-24), multinomial y ordinal. Para los análisis de inferencia estadística y de asociación se consideró un nivel de significancia estadística de 5%. La disminución de dolor se midió a través de la variación obtenida en la EVA entre el ingreso y el egreso al programa. Como mejoría del dolor, se consideró lograr una reducción de al menos un 50% del dolor reportado al ingreso.
Resultados Principales de la Evaluación del Programa
Se analizaron un total de 3.703 casos, de los cuales el 51,2% (n=1895) fueron mujeres. La mediana de edad fue de 68 años (recorrido intercuartílico: 76 - 57), sin diferencias por sexo.
Características de los Pacientes y Tipos de Dolor
Las principales localizaciones neoplásicas identificadas correspondieron a: cáncer gástrico (17,2%, n=637), cáncer de pulmón, tráquea y bronquios (10,1%, n=373) y cáncer de vesícula (10,0%, n=372). Se encontraron diversos tipos de dolor: somático (53,2%), visceral (32,0%), somático-visceral (6,3%), somático-neuropático (3,7%), neuropático (2,6%), visceral-neuropático (1,3%) y visceral-somático-neuropático (0,9%).
La correspondencia con las 10 principales localizaciones neoplásicas mostró una relación espacial entre el dolor visceral y el cáncer de páncreas, vesícula, gástrico, esófago y colon. El dolor somático se relacionó con el cáncer cérvico-uterino y próstata, y el dolor somático-neuropático con el cáncer de mama (Fig. 1).
Sobrevida y Estatus Funcional
La mediana de sobrevida encontrada en la serie fue de 3 meses (recorrido intercuartílico: 3-6), sin diferencias por sexo ni grupo etario, a través de test de Log-Rank. El 87% de los casos analizados ingresó con limitación en su capacidad funcional y el 82% vio disminuida esta capacidad durante su estadía en el programa, lo cual resulta esperable, dada la fase terminal de la enfermedad y la frecuente sedación que produce la terapia analgésica en estos casos.
La correspondencia a tipo de dolor mostró relación entre: PS 0 y 1 (buen estatus funcional) con dolor somático; PS 2 con dolor visceral; PS 3 con dolor visceral-somático y visceral-neuropático; y PS 4 con dolor neuropático y somático-neuropático. La correspondencia a tipo de dolor también mostró relación entre la mantención del estatus funcional (PS) y el dolor visceral-neuropático, una disminución de 2 unidades con dolor visceral-somático y de 3 unidades con dolor visceral.
Intensidad del Dolor al Ingreso y Egreso
El EVA al ingreso presentó una mediana de 5 (recorrido intercuartílico 2-7), sin diferencias por sexo, grupo etario o estatus funcional al ingreso. El 64,2% de los pacientes (n=2383) ingresó al programa con dolor moderado a severo (EVA ≥ 4).
La correspondencia a tipo de dolor al ingreso mostró relación entre dolor leve y dolor somático, moderado y visceral-somático, y severo con dolor visceral (Fig. 2). En tanto, la correspondencia con localización neoplásica mostró relación entre las categorías: sin dolor con cáncer de próstata; dolor leve con esófago y recto; moderado con cáncer de vesícula; y severo con cáncer de mama, pulmón y cérvico-uterino (Fig. 3).
El EVA de egreso presentó una mediana de 0 (recorrido intercuartílico: 0), sin diferencias por sexo, grupo etario, estatus funcional al ingreso o variación en el estatus funcional. El 79,4% de los pacientes (n=2939) egresaron sin dolor.
La correspondencia entre intensidad de dolor al egreso y tipo de dolor reveló cercanía espacial entre: ausencia de dolor y dolor somático, visceral-somático y visceral-neuropático; dolor leve con dolor visceral; y severo con dolor neuropático (Fig. 4). En tanto, la relación a localización neoplásica mostró cercanía entre: ausencia de dolor con cáncer gástrico, vesícula, colon, mama, pulmón, cérvico-uterino, próstata y páncreas; y dolor moderado con cáncer de recto (Fig. 5).
Efectividad del Programa en el Alivio del Dolor
Bajo el criterio de disminución en al menos el 50% del EVA de ingreso, como medida de efectividad del programa en el alivio de dolor, se observó un 90% de mejoría. Esto ocurrió sin diferencias significativas por sexo, edad o factores clínicos que, de antemano, podrían considerarse relevantes, como tipo de dolor, estatus funcional al ingreso o variación del estatus funcional.
Sin embargo, se observaron diferencias significativas según la localización neoplásica (p = 0.002) y la intensidad de dolor al ingreso (p < 0.001). Esófago, recto y piel presentaron las menores proporciones de mejoría (bajo 82%).
El dolor leve al ingreso presentó la más baja remisión de dolor, egresando con puntajes EVA proporcionalmente mayores a pacientes que ingresaron con dolor severo. Al comparar con el dolor leve, las categorías sin dolor, moderado y severo tuvieron, en orden ascendente, de 2 a 8 veces más chance de alivio del dolor. Así, y al contrario de lo que podría haberse esperado, los casos con dolor severo al ingreso presentaron una mayor proporción de mejoría del dolor. Este hallazgo es relevante, pues implica que estos pacientes pueden esperar una alta remisión del dolor, mejorando su calidad de vida eficazmente y en el menor tiempo posible, considerando que la mediana de sobrevida de la población estudiada fue de apenas 3 meses desde el ingreso.
Conclusiones Generales del Estudio
El PAD y CP es efectivo en disminuir el dolor en cáncer avanzado. Esta mejoría, aunque alta, puede verse afectada por una menor intensidad de dolor al ingreso al programa y por determinadas localizaciones de la enfermedad neoplásica. Esto sugeriría la necesidad de realizar un manejo intensivo en la terapia analgésica en estos pacientes, considerando su limitada sobrevida.
Limitaciones del Estudio
Este estudio presenta ciertas limitaciones, como la falta de información acerca de factores clínicos relevantes (presencia de metástasis) y del manejo específico utilizado en cada paciente, debiendo asumir que cada caso fue gestionado según el protocolo de la Guía Clínica GES de Alivio de Dolor y Cuidados Paliativos. Además, esta limitación impidió un análisis de panel de la evolución del EVA a medida que la patología progresaba.
Manejo del Dolor Oncológico según la OMS
El manejo sugerido en la Guía Clínica GES se basa en la recomendación de la OMS del Método Escalonado de Analgesia para controlar el dolor oncológico, el cual se lograría en alrededor del 80% al 90% de los casos (2, 10). Este método corresponde a un protocolo de manejo farmacológico, que inicia con analgésicos de baja potencia y aumenta gradualmente a medida que se produzca una falla en la respuesta.
Además, establece que los analgésicos y co-analgésicos deben administrarse preferentemente por vía oral, a la hora exacta y según las dosis de analgesia que logren mitigar el dolor para cada caso individual, con el mínimo de efectos adversos.
Diversos grupos vinculados al dolor han planteado que actualmente, esta patología no suele recibir un tratamiento adecuado, existiendo múltiples barreras para un control eficaz. Por estas razones, en los últimos años han venido promocionando que el alivio del dolor sea incluido como un derecho humano fundamental y no solo una buena práctica médica y ética.
Escalera analgésica
Evaluación del Programa en un Hospital Tipo IV
El cáncer es una realidad presente en la población chilena que obliga al sistema de salud pública a implementar programas abocados a las distintas etapas clínicas del cáncer, entre éstos se encuentra el Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos. El objetivo de un estudio descriptivo fue evaluar el funcionamiento de este programa en un hospital tipo IV, y establecer si existe cumplimiento de los objetivos propuestos por el Ministerio de Salud. Este estudio incluyó 72 pacientes que se incorporaron al programa, analizando variables como tiempo de estadía, disminución del dolor y tratamiento analgésico.
Resultados del Estudio Hospitalario
- El 38% de los pacientes tenía conocimiento de su patología al ingreso.
- La mayoría (73,6%) permaneció hasta 3 meses en el programa.
- Al ingreso del programa, el 62% de los pacientes presentaba un EVA igual o superior a 4.
- Al egreso, el 95,7% de los pacientes presentaba un EVA menor a 4, lo que indica una mejoría significativa del dolor.
- En cuanto al tratamiento analgésico al ingreso, el 9,7% de los pacientes ingresó sin tratamiento, el 23,6% con tratamiento basado en AINES y el 66,7% utilizaba algún opiáceo.
- Al momento del fallecimiento, el 1,4% de los pacientes no recibía ningún tratamiento analgésico.
- En cuanto a las prestaciones entregadas, existieron 4,7 consultas por mes y se realizaron 1,47 visitas por mes.
- Se efectuó un promedio de 1,35 talleres por persona.
