La atención de salud en el domicilio representa una alternativa crucial con múltiples beneficios, especialmente para pacientes con dificultades de acceso a los centros de salud. La Visita Domiciliaria Integral (VDI) es una estrategia fundamental que se centra en la persona y su familia, considerando todas sus dimensiones biopsicosociales para mejorar la calidad de vida y potenciar la recuperación y rehabilitación. Este enfoque busca no solo atender la enfermedad, sino también promover el autocuidado y facilitar el acceso a redes de apoyo.
El objetivo de este artículo es brindar una sistematización al equipo de salud de atención primaria sobre la relevancia y el proceso de desarrollo de una VDI, junto con buenas prácticas para un trabajo eficiente en equipo.
Contexto y Evolución de las Visitas Domiciliarias en Chile
Chile atraviesa una transición demográfica caracterizada por un envejecimiento acelerado de su población. Este fenómeno conlleva un aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas y un mayor grado de dependencia funcional. Datos recientes indican que en Chile, más de 2.6 millones de adultos presentan algún tipo de discapacidad, y cerca de 1 millón de ellos tienen una discapacidad severa. En el año 2016, se realizaron 826.682 visitas domiciliarias integrales (VDI) en Chile, siendo las más frecuentes aquellas relacionadas con familias que tienen un integrante con dependencia severa, sumando 278.309 del total.
La práctica de las visitas domiciliarias tiene raíces profundas en la historia de la salud. Desde hace más de 2500 años, papiros egipcios ya describían la atención a domicilio, donde el médico, tras examinar al enfermo y consultar con los dioses, declaraba la enfermedad y negociaba el cuidado. En Chile, la visita domiciliaria fue un pilar fundamental de la atención de salud desde la década de 1930, impulsada por mujeres profesionales como profesoras, enfermeras y visitadoras sociales, quienes reconocieron la necesidad de atender las condiciones de vida de las familias más desfavorecidas. Los elementos centrales de estas visitas eran los aspectos educativo, higiénico y epidemiológico. Se estableció así una larga tradición que enfatiza la participación familiar en el cuidado del paciente.
En la actualidad, existen diversos programas de atención domiciliaria en la Atención Primaria de Salud (APS) en Chile, como “Chile Crece Contigo” y programas de rehabilitación comunitaria, dirigidos a poblaciones vulnerables y patologías específicas. Un hito importante fue la implementación en 2006 del programa de atención domiciliaria para personas con dependencia severa en los centros de APS chilenos, garantizando una atención integral en el domicilio de estos pacientes para mejorar su calidad de vida y potenciar su recuperación. La pandemia de coronavirus en 2020 también consolidó la atención domiciliaria como una estrategia vital para fines epidemiológicos y para proporcionar un buen cuidado de salud, especialmente a adultos mayores y pacientes con dependencia severa con dificultades de traslado.
Definición y Objetivos de la Visita Domiciliaria Integral (VDI)
La Visita Domiciliaria Integral (VDI) es una estrategia de atención de salud integral que se realiza en el propio domicilio de un paciente, su familiar y/o cuidador. Su objetivo global es favorecer los cuidados en salud mediante la construcción de una relación de ayuda centrada en la persona y su familia, incorporando las dimensiones biopsicosocial y espiritual. Esto facilita el acceso a la atención de salud, la continuidad del equipo de salud y el fortalecimiento de las redes de apoyo. La VDI posee un enfoque promocional y preventivo.
Diferenciación de Conceptos
Es crucial diferenciar la VDI de otras modalidades de atención domiciliaria:
- Atención de Salud Domiciliaria: Se centra más en la enfermedad del paciente, en el proceso clínico de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Incluye cuidados paliativos y atención a pacientes postrados, y se realiza según una evaluación y un plan de atención acordado con la familia.
- Visita Epidemiológica: Actividad programada para la investigación epidemiológica de un caso índice de una enfermedad bajo vigilancia, un evento emergente o un riesgo para la población. Puede realizarse en el domicilio, pero su propósito es distinto al de la VDI.
La VDI, por su parte, es una actividad realizada por uno o más integrantes del equipo de salud con el objetivo de establecer una integración con uno o más miembros de la familia y su entorno. Busca conocer el medio ambiente, brindar apoyo para enfrentar problemas biopsicosanitarios dentro de una relación asistencial continua e integral, característica de la atención primaria. Además, tiene un componente centrado en las acciones de fomento, protección, recuperación y/o rehabilitación de la salud.
Importancia de la VDI y sus Beneficios
Estudios científicos demuestran que las VDI aportan múltiples beneficios. Estas visitas, como estrategia preventiva, permiten disminuir la mortalidad, mantener la capacidad funcional y de autocuidado en adultos mayores sanos. En adultos mayores frágiles y con enfermedades crónicas, contribuyen a mejorar la capacidad para realizar actividades instrumentales y de la vida diaria, disminuir los accidentes por caídas, mantener la autonomía y mejorar la evolución del cuadro clínico.
La medicina familiar, que es narrativa y se construye a partir de las visitas y la continuidad del acompañamiento, encuentra en la VDI un escenario ideal para aplicar una "semiología ampliada". Esta semiología no solo recoge signos biológicos, sino también aspectos psicológicos, sociales y familiares, permitiendo al médico establecer hipótesis y modelos explicativos desde una perspectiva institucional. Los síntomas o signos del acontecer de la vida cotidiana son pistas sobre el problema, y la semiología ampliada es el arte de leerlos para expandir la comprensión de las interacciones entre estas variables.
Los objetivos de la visita familiar, desde el punto de vista del sistema y en función de las necesidades de los usuarios, son:
- Conocer el hogar, el entorno y la situación familiar.
- Detectar necesidades, recursos y redes de apoyo.
- Evaluar a la familia como unidad de cuidado.
- Mejorar la definición de los problemas de salud y diferenciar los diagnósticos de las personas.
Esto permite ver a las personas como seres humanos con un problema de salud, más allá de un diagnóstico aislado, y fomenta una relación de corresponsabilidad entre el usuario, la familia y el equipo de salud, mejorando la comunicación y promoviendo hábitos saludables.
Metodología y Etapas de una VDI de Calidad en APS
La realización de una VDI de calidad en la Atención Primaria de Salud (APS) se estructura en tres grandes etapas: Planificación, Ejecución, y Monitoreo y Evaluación.
1. Planificación de la VDI
Esta etapa es fundamental para el éxito de la visita. Incluye:
- Contacto inicial y consentimiento: Generar contacto con familiares, cuidador y/o paciente para definir los motivos de consulta principales, justificar la visita y obtener el consentimiento verbal.
- Coordinación logística: Corroborar datos del domicilio y contacto telefónico, acordar fecha y horario, y establecer quién estará presente en el encuentro.
- Revisión de antecedentes: Revisar la ficha clínica del paciente y organizar una breve reunión con el equipo de salud que asistirá para resumir antecedentes y objetivos de la VDI.
- Transporte: Coordinar con anticipación el transporte de ida y vuelta al domicilio, considerado un proceso crítico.
- Negociación de objetivos: Negociar con la familia los objetivos de la visita, buscando puntos comunes entre sus intereses y los aspectos sociosanitarios del equipo, para que la visita sea verdaderamente integral y la familia comprenda sus beneficios.
2. Ejecución de la VDI
La ejecución se compone de tres fases:
- Fase inicial: Consiste en generar un vínculo entre el equipo de salud y la familia, observar el entorno familiar y doméstico, y adaptarse a las circunstancias y el contexto. La visita comienza al acercarse al hogar, observando el sector, los servicios básicos, el comportamiento de las personas y el grado de seguridad, lo que proporciona un marco de comprensión del entorno familiar. Dentro del hogar, la observación de elementos estructurales (la casa, su orden, ambiente, objetos personales) y relacionales (quién recibe, la actitud de los miembros) es clave para crear un clima de confianza.
- Fase de desarrollo: Se explican los objetivos de la visita, se pregunta a la familia por los motivos de consulta y expectativas, y se consensuan los principales problemas. Se debe dejar espacio para que el paciente exprese dudas y temores. Posteriormente, se realiza una valoración clínica inicial para establecer los problemas biopsicosociales priorizados. La evaluación de la estructura familiar y sus relaciones permite entender el contexto y el conocimiento de la familia sobre la salud-enfermedad del paciente. Herramientas como el genograma y el ecomapa son útiles para evaluar la estructura familiar y las redes de apoyo, respectivamente. Se pueden realizar intervenciones y educar a la familia en este mismo momento, sin esperar al cierre.
- Fase de cierre: Se realiza una síntesis de los acuerdos y compromisos, verificando la comprensión de las indicaciones. Se aclara el plan de acción inicial de forma verbal y escrita, explicitando temas pendientes para futuras visitas y educando sobre el acceso a la red de salud ante nuevas necesidades o urgencias. Al regresar al centro de salud, es fundamental registrar un resumen del caso en la ficha clínica, especificando que la actividad fue una VDI y dejando las indicaciones o recetas necesarias.
3. Monitoreo y Evaluación
Esta etapa es crucial para la continuidad del cuidado:
- Gestión del caso: Se debe definir al gestor del caso, quien será responsable del seguimiento y la coordinación. Si el caso lo amerita, se presentará en una reunión con el equipo de salud del sector.
- Evaluación sistemática: Realizar una evaluación y monitoreo sistemático del plan de acción con objetivos realistas, basados en lo observado en la primera visita. Para esto, es ideal contar con un espacio administrativo protegido en la agenda del profesional gestor.
- Seguimiento: Efectuar seguimiento presencial o no presencial por miembros del equipo ante nuevos eventos o temas pendientes.
Factores Clave a Evaluar Durante una VDI
Una VDI permite evaluar aspectos que son difíciles de objetivar en una consulta ambulatoria. Algunos de ellos son:
Nutrición y Hábitos
La visita permite observar directamente los tipos y estado físico de los alimentos en la cocina o refrigerador del paciente, con consentimiento previo. También se puede indagar sobre los alimentos consumidos el día anterior y observar la presencia de alcohol o cigarrillos, ya que a menudo los pacientes minimizan estos hábitos en la consulta.
Medicamentos
Es posible objetivar físicamente todos los medicamentos que consume el paciente, detectar vencimientos, medicamentos no recetados, medicina complementaria o el uso de pastilleros y botiquines caseros. Además, se puede preguntar sobre el almacenamiento de medicamentos (especialmente insulina), el uso de pastilleros para el control de dosis, y si ha suspendido algún medicamento de forma autónoma, y por qué.
Factores de Riesgo de Caída en el Hogar y Vecindario
Se pueden identificar peligros de caída en el vecindario (entrada al hogar, iluminación, estado del suelo y veredas) y dentro del hogar (barreras arquitectónicas como escaleras, falta de pasamanos, cables en el suelo, bañera, altura de artículos de cocina, alfombras móviles, etc.).
Cuidados del Cuidador al Paciente en el Sitio
La VDI ofrece la oportunidad de evaluar en la práctica cómo se realizan los cuidados, especialmente en relación con la higiene, técnicas de transferencia, alimentación y trato con el paciente. Esto permite realizar correcciones y brindar educación en el mismo sitio.
El Equipo de Salud y la VDI de Calidad
En Chile, la VDI en APS es realizada tanto por profesionales como por técnicos del equipo de salud y es parte esencial del trabajo de los equipos de APS, conformando indicadores de actividad. No existe un perfil único ideal para el profesional de VDI, ya que depende de los objetivos de la visita, las necesidades del paciente y las capacidades locales.
Competencias Necesarias
Las competencias necesarias para el personal de salud se dividen en:
- Competencias conductuales: Comprensión interpersonal, orientación al logro de objetivos, capacidad de trabajo en equipo, negociación y manejo de conflictos.
- Competencias funcionales: Capacidad de detectar situaciones de riesgo, programar, planificar y evaluar objetivos y planes de acción, vincular redes asistenciales y promover factores protectores.
Para lograr la eficacia de las acciones, no basta con ofrecer apoyo técnico; es fundamental establecer una relación de ayuda con la familia, acogerla, escucharla e intentar comprenderla. Las funciones de los integrantes del equipo a menudo se superponen, abarcando más allá de su rol profesional específico, convirtiéndolos en agentes de cambio para el autocuidado en salud y la mejora de la calidad de vida del paciente y su familia. Por ello, es crucial enfatizar el trabajo en equipo y establecer un gestor de casos para el seguimiento y la coordinación de recursos. Un buen trabajo interdisciplinario y la capacitación en buenas prácticas de VDI son fundamentales para mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, utilizando los recursos disponibles de manera apropiada.
Equipamiento Básico
El equipo requerido para una atención de salud en domicilio por parte del médico de APS es variable según las necesidades y objetivos de la visita. Aunque la Tabla 3 detallaría este equipamiento, en general, se requiere material para valoración clínica, toma de signos vitales, y elementos específicos para la patología a tratar.
Programa de Atención Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa en Chile
Este programa tiene como objetivo general otorgar a la persona con dependencia severa, a su cuidador y a su familia, una atención integral en su domicilio en los ámbitos físico, emocional y social. Así, busca mejorar su calidad de vida y potenciar su recuperación y rehabilitación.
Los criterios de ingreso al programa se encuentran enumerados. Adicionalmente, el cuidador puede acceder a un estipendio, que en 2021 ascendía a un máximo de $29.682 (pesos chilenos) mensuales, gestionado por el centro de salud correspondiente. Los requisitos para acceder a este beneficio incluyen que la persona con discapacidad esté inscrita en el programa del Ministerio de Salud, no esté en una institución de cuidado de adultos mayores y sea beneficiario de FONASA en los tramos A o B, o clasificado en una de las siguientes alternativas si no cumple lo anterior.