La nutrición enteral (NE) es una medida de soporte nutricional fundamental que consiste en la administración de nutrientes directamente en el tubo digestivo, con el propósito de mantener un adecuado estado nutricional en pacientes cuya alimentación oral no es posible o suficiente. Esta modalidad evita el "autocanibalismo" (consumo de proteínas propias) y los efectos secundarios del reposo intestinal.
La Organización de las Naciones Unidas (ONU) considera anciano a toda persona mayor de 65 años en países desarrollados y de 60 años en países en vías de desarrollo. Esta población es especialmente vulnerable a presentar complicaciones durante su hospitalización, incluyendo las relacionadas con el soporte enteral.
Indicaciones y Consideraciones Previas
Antes de establecer la nutrición enteral, es crucial evaluar la capacidad de ingesta oral del paciente, considerando sus preferencias y tolerancias individuales. Se considera inaceptable una ingesta oral menor a 1.000 kcal con menos de 30 g de proteínas.
La NE está indicada en pacientes con un tubo digestivo funcional que no pueden ingerir suficientes nutrientes oralmente, ya sea por incapacidad para tragar o falta de deseo de comer. Sus ventajas sobre la nutrición parenteral incluyen una mejor preservación de la estructura y función del tubo digestivo, menor costo y probablemente menos complicaciones, especialmente infecciosas.
Indicaciones Específicas de la Nutrición Enteral:
- Anorexia prolongada
- Desnutrición calórico-proteica
- Coma o depresión del sensorio
- Disfagia secundaria a accidente cerebrovascular u otro trastorno neurológico
- Insuficiencia hepática
- Incapacidad de alimentarse por vía oral debido a traumatismo de cráneo o cuello
- Enfermedad grave (p. ej., quemaduras) que provocan estrés metabólico
- Ventilación mecánica con incapacidad para tomar nutrición oral
Otras indicaciones incluyen la optimización nutricional antes de una cirugía en pacientes desnutridos, en aquellos con adaptación del intestino delgado tras resección masiva (una vez estabilizados), o en pacientes con trastornos de malabsorción (como enfermedad de Crohn) que requieren una fórmula basada en péptidos.
Contraindicaciones de la Nutrición Enteral:
La contraindicación absoluta para la NE incluye:
- Obstrucción intestinal
- Perforación gastroduodenal
- Hemorragia digestiva aguda
- Lesiones abdominales que requieran cirugía de urgencia
Tipos de Fórmulas de Nutrición Enteral
La selección de la dieta debe basarse en las necesidades fisiológicas, la capacidad digestiva y los requerimientos nutricionales estimados del paciente. Se prefieren las formas líquidas listas para usar sobre las presentadas en polvo, debido al riesgo de contaminación durante su preparación.
Clasificación de las Fórmulas:
- Dietas Poliméricas: Son las más utilizadas. Aportan proteínas intactas, hidratos de carbono en forma de oligosacáridos y lípidos constituidos por triglicéridos de cadena larga. Se presentan líquidas, con baja osmolaridad y densidad calórica de 1 a 2 kcal/ml. Son adecuadas si el paciente mantiene una capacidad motora, digestiva y de absorción suficiente.
- Dietas Peptídicas: La fuente de nitrógeno son oligopéptidos, los hidratos de carbono son hidrolizados de almidón de maíz y las grasas son vegetales. Tienen mayor osmolaridad y costo que las poliméricas, diseñadas para pacientes con trastornos de malabsorción.
- Dietas Especiales: Adaptadas a necesidades metabólicas y nutricionales de patologías específicas (p. ej., enfermedad renal, diabetes, curación de heridas, modulación inmunitaria).
- Productos Modulares: Contienen uno o dos nutrientes (proteínas, hidratos de carbono, grasas o fibra). Se pueden usar para complementar una fórmula polimérica o para ajustar el régimen a necesidades individuales.
La mayoría de los productos comerciales no contienen lactosa. Las fórmulas elaboradas a partir de alimentos licuados también están disponibles o pueden prepararse en casa.
Vías de Administración y Dispositivos
La nutrición enteral puede administrarse por vía oral o mediante sondas. La elección de la vía depende de la duración prevista del soporte nutricional y la condición del paciente.
Vía Oral:
Requiere la colaboración del paciente y reflejos de deglución conservados. Se utilizan preparados con olor y sabor adecuados, como soporte o complemento nutricional.
Por Sonda (Vía Nasoentérica):
No requiere la colaboración del paciente y es independiente de su capacidad de deglución. Las sondas nasoentéricas son tubos de pequeño diámetro (poliuretano o silicona) que permiten el paso de los nutrientes sin dificultad.
- Sondas Nasogástricas (SNG): Son las más comunes en pacientes con capacidad funcional intestinal que no pueden ingerir suficientes nutrientes. Miden entre 75-90 cm. Si el riesgo de broncoaspiración es bajo, son la opción ideal.
- Sondas Transpilóricas (Nasoduodenales o Nasoyeyunales): Indicadas cuando hay retraso del vaciamiento gástrico o alto riesgo de broncoaspiración. Miden entre 105-120 cm. Permiten la nutrición intestinal incluso en el postoperatorio inmediato de cirugía abdominal, cuando la función gástrica está alterada.
- Sondas de doble luz (Nasogástrico-yeyunal): Permiten aspiración gástrica y nutrición intestinal simultáneamente.
El diámetro de las sondas oscila entre 2,7 mm (8 F) y 6 mm (18 F). Aunque las sondas de pequeño diámetro son mejor toleradas, su colocación es más difícil y a menudo requieren una guía interna rígida. Las SNG suelen ser radiopacas para facilitar la verificación radiográfica de su ubicación.
Técnicas Invasivas (Enterostomías):
Se utilizan cuando la sonda nasoentérica no es viable o si se prevé que el soporte nutricional durará más de 4 semanas. Se consideran de dos tipos: primarias (con el único objetivo de administrar alimentos) y coadyuvantes (durante un acto quirúrgico, si se prevé un retraso en la deglución postoperatoria).
Existen tres sitios principales para la colocación del catéter de enterostomía:
- Faringostomía: Colocación del tubo en la orofaringe. Indicada en traumatismos o anomalías maxilofaciales, cirugía cervical, radioterapia por tumores esofágicos obstructivos o lesiones orofaríngeas.
- Gastrostomía: Colocación del tubo en el estómago. Es la vía de elección por la capacidad de reservorio gástrico y la regulación osmótica. Indicada en atresia y estenosis esofágica, y enfermedades neurológicas que impiden la deglución. Contraindicada en enfermedades gástricas primarias, vaciamiento gástrico/duodenal anormal o reflujo esofágico significativo.
- Yeyunostomía: Colocación del tubo en el yeyuno. Permite el inicio temprano de la alimentación enteral post-intervención. Útil en pacientes con contraindicaciones para la gastrostomía (p. ej., gastrectomía, obstrucción intestinal proximal al yeyuno), aunque el riesgo de aspiración traqueobronquial puede ser similar al de las gastrostomías.
Métodos de Colocación y Verificación de Sondas
Sondas Nasogástricas:
Requieren la colaboración del paciente consciente. Se lubrica y se introduce por una fosa nasal con el paciente ligeramente incorporado. Para evitar que pase a las vías aéreas, se le pide que trague saliva o se le flexiona la cabeza. La tos puede indicar paso a la tráquea, pero no siempre ocurre. La confirmación de la colocación se realiza mediante radiografía toracoabdominal y auscultación tras la insuflación de aire con una jeringa.
Sondas Nasoenterales:
Hasta el estómago, el método es similar. El peristaltismo puede favorecer el paso espontáneo al duodeno o yeyuno. Si no ocurre en 2-3 días, se pueden usar fármacos procinéticos como la metoclopramida o eritromicina para estimular el paso transpilórico. En caso de fracaso farmacológico, se puede recurrir a la endoscopia para guiar la sonda. Las sondas lastradas también han demostrado éxito.
Monitorización de la Colocación de la Sonda:
Es crucial verificar la ubicación distal de la sonda antes de iniciar la dieta enteral. Métodos tradicionales incluyen:
- Aspiración del contenido gastrointestinal.
- Auscultación del sonido de gorgoteo de aire insuflado a través de la sonda.
- Medición del pH de la muestra aspirada.
Administración de la Nutrición Enteral
La administración de la nutrición enteral depende del tipo de sonda y la tolerancia del paciente.
Formas de Administración:
- Alimentación por Bolos: Se administran grandes dosis de fórmula varias veces al día a través de la sonda. Es más fisiológica y preferible en pacientes estables con diabetes. El volumen total diario se divide en 4-6 tomas (15-30 minutos cada una), infundidas con jeringa o por gravedad. El paciente debe permanecer con la cabecera elevada 30-45° durante y 1-2 horas después de la alimentación para minimizar el riesgo de aspiración. La tasa máxima de infusión es de 30 ml/min.
- Alimentación Continua: Se usa una bomba electrónica para administrar pequeñas cantidades de fórmula durante períodos de hasta 24 horas. Puede iniciarse a 20-30 mL/hora y progresar gradualmente. La desventaja es la dependencia constante del paciente.
- Alimentación por Gravedad: Una bolsa de alimentación se coloca en un porta sueros y la fórmula gotea a un ritmo lento.
Las sondas nasoduodenales, nasoyeyunales o de yeyunostomía requieren una bomba de alimentación continua, ya que el intestino delgado no tolera grandes volúmenes en poco tiempo. En estos casos, la alimentación puede volverse cíclica para permitir tiempo libre al paciente.
Administración de nutrición enteral mediante sistema de gravedad.
Requerimientos Hídricos:
Deben cubrirse con irrigación adicional de agua a través del dispositivo de acceso enteral. Se calcula 1 mL de agua/kcal proporcionada, restando el agua de la fórmula y dividiendo el restante en 4-6 irrigaciones diarias. La irrigación mínima recomendada es de 30 mL cada 4 horas para mantener la permeabilidad del tubo.
Complicaciones de la Nutrición Enteral en Adultos Mayores
La nutrición enteral es un método seguro, pero se estima que alrededor del 35% de los pacientes adultos hospitalizados que la reciben pueden presentar algún tipo de complicación, siendo este porcentaje mayor en adultos mayores (52.1% en un estudio). Las complicaciones se clasifican generalmente en mecánicas, metabólicas, gastrointestinales e infecciosas.
Resultados de un estudio en un Hospital Geriátrico:
Un estudio retrospectivo en 48 historias clínicas de adultos mayores (mediana de edad 82,5 años) con soporte nutricional enteral en el Hospital Geriátrico Dr. Gerardo Buongermini del IPS, encontró que el 52,1% de los pacientes presentaron algún tipo de complicación. Las frecuencias fueron:
- Gastrointestinales: 60% (n=15), siendo la diarrea la principal (10 de 11 casos).
- Infecciosas: 44% (n=11), siendo la broncoaspiración la más frecuente (8 de 11 casos).
- Mecánicas: 20% (n=5), siendo el autoretiro de la sonda la única complicación observada.
Todos los pacientes (4 de 4) con fórmula artesanal o mixta presentaron complicaciones, y estas fueron más frecuentes con administración tipo bolo y por infusión continua.
Factores Contribuyentes a las Complicaciones:
- Diarrea: La falta de criterios homogéneos para su definición dificulta el conocimiento de su incidencia real.
- Broncoaspiración: Enfermedades neurológicas que causan disfagia, reflujo gastroesofágico (por reducción de la presión del esfínter esofágico inferior y el aumento de la edad), y fármacos pueden aumentar el riesgo. La neumonía por aspiración es una de las complicaciones más graves.
- Autoretiro de la Sonda: La alta prevalencia de enfermedades neurológicas y psiquiátricas (demencia, Parkinson, ACV, depresión, delirium) en la población anciana hospitalizada (40-50%) es un factor importante. Se deben implementar medidas preventivas como el uso de fijadores nasales y monitoreo permanente.
La mayoría de las complicaciones son detectables y prevenibles con una actuación correcta, y no siempre ameritan la suspensión del soporte nutricional. Identificar estas complicaciones es crucial para mejorar el estado general del paciente y reducir la estancia hospitalaria.