Las descripciones de los estadios prodrómicos de las psicosis, particularmente la esquizofrenia, están presentes en los textos clásicos de psiquiatría. Emil Kraepelin, por ejemplo, mencionaba que: “el curso general de la demencia precoz es muy variable (…) hay casos en los que muy lenta e insidiosamente se origina un cambio en la personalidad, externamente no muy llamativo aunque, sin embargo, muy profundo (…)”. La esquizofrenia es un trastorno crónico e incapacitante que emerge generalmente en el período de transición de la adolescencia a la adultez, generando un alto número de años de vida perdidos por discapacidad.
Un factor pronóstico crucial es el tiempo transcurrido entre el inicio de la enfermedad y el comienzo del tratamiento farmacológico, lo que subraya la importancia de la detección temprana. Esto es entendible desde el concepto de duración de psicosis no tratada (DPNT), definida como el tiempo desde el primer síntoma psicótico hasta el inicio del tratamiento antipsicótico adecuado. Cuanto mayor sea la DPNT, menor es la posibilidad de recuperación, con estudios que respaldan su validez para predecir resultados adversos como la severidad de síntomas, el funcionamiento general y social. La intervención temprana no solo mejora el pronóstico, sino que también es menos costosa, con mejores resultados en funcionamiento vocacional y social, y en tasas de rehospitalización y recaídas.
La Fase Prodrómica: Definición y Retos
En medicina, se reconocen tres fases en cualquier enfermedad: la fase premórbida, sin síntomas; la fase prodrómica, donde los síntomas aparecen y se incrementan; y la fase de manifestación completa de la enfermedad. El pródromo (del griego prodromos, que precede) es, por tanto, una etapa intermedia entre la ausencia total de síntomas y el inicio del cuadro clínico completo.
Una característica importante de las enfermedades mentales, especialmente las psicosis, es la prolongación del curso clínico, que puede durar muchos años. Este hecho presenta dos desafíos significativos para el clínico:
- La detección de falsos positivos: pacientes con síntomas prodrómicos que nunca desarrollan un cuadro psicótico completo.
- La clasificación errónea de “sanos” a pacientes que años después desarrollarán psicosis severas, un fenómeno conocido como “falsos-falsos negativos”.
Para evitar estos errores de diagnóstico, se prefiere utilizar el término “estados clínicos de alto riesgo” (ECAR) en lugar de “pródromos”. Un ECAR es análogo al dolor de pecho en relación con un infarto de miocardio: una condición que requiere diagnóstico y tratamiento, y que podría significar un infarto, pero también otras afecciones como tromboembolismo pulmonar, reflujo gastroesofágico o neumotórax.
El Modelo de Vulnerabilidad, Estrés y Afrontamiento de Nuechterlein
Propuesto inicialmente por Nuechterlein, el modelo de vulnerabilidad, estrés y afrontamiento plantea una diferencia cualitativa entre la esquizofrenia y sus fases prodrómicas, a diferencia de otros modelos que sugieren un continuo. Este modelo fue desarrollado a partir de estudios longitudinales de diversos y numerosos cuadros psicóticos, buscando abarcar una mayor cantidad de factores condicionantes.
Según Nuechterlein, el resultado clínico de un individuo está determinado por una interacción compleja entre factores protectores y estresores, tanto individuales como ambientales. Cada uno de estos factores posee aspectos neurobiológicos intrínsecos. Los factores de vulnerabilidad están presentes antes, durante y después de las exacerbaciones clínicas, explicando así no solo el estado premórbido sino también las recaídas.
Este modelo añade al marco explicativo las habilidades propias del individuo (afrontamiento) y los factores ambientales como mediadores y actores. Esta interacción compleja tiene como consecuencia alteraciones fisiológicas que son también modificables en los llamados estados intermedios. Reconocer la modifiabilidad de estas alteraciones es crucial, ya que permite comprender que intervenciones tempranas pueden revertir o atenuar la progresión, evitando la manifestación completa de la enfermedad.
Factores Personales y Ambientales en el Contexto del Modelo
Dentro del modelo de Nuechterlein, los factores personales de protección y los factores ambientales juegan un papel preponderante en la modulación del riesgo de progresión de la psicosis durante la fase prodrómica. Las habilidades de afrontamiento del individuo son un componente clave, permitiendo manejar el estrés y reducir su impacto.
Un ejemplo claro de cómo los factores ambientales actúan como estresores o protectores se encuentra en el concepto de Emoción Expresada (EE) familiar. La alta emoción expresada, caracterizada por altos niveles de criticismo, hostilidad o sobreimplicación emocional hacia el paciente, está reconocida como uno de los mejores predictores ambientales de recaída en esquizofrenia. Esto ilustra cómo un entorno familiar puede funcionar como un estresor significativo dentro del modelo de Nuechterlein, aumentando la vulnerabilidad del individuo y la probabilidad de una recaída o progresión de la enfermedad. Estudios han mostrado que pacientes de familias con alta EE pueden ser más críticos con sus familiares y menos autónomos en sus estilos de afrontamiento.
Por otro lado, las intervenciones familiares que buscan disminuir la emoción expresada, el estrés y la carga familiar pueden reducir significativamente el número de recaídas. Estas intervenciones actúan como factores protectores, fortaleciendo el afrontamiento y creando un ambiente que amortigua el impacto de los estresores. Por ejemplo, se ha encontrado que la presencia de comentarios positivos y calidez del cuidador se asocia a una reducción de los síntomas y un mejor funcionamiento social en pacientes en estado mental de alto riesgo.
La psicopatología en los familiares, la estructura familiar (como las familias monoparentales que muestran mayor probabilidad de alta EE), la pobre red social de apoyo para los familiares y patrones de relaciones intrafamiliares (menos flexibilidad, más coerción, predisposición a conflictos) son elementos que contribuyen al estrés y aumentan la vulnerabilidad. En contraste, familiares con baja emoción expresada realizan más comentarios positivos, brindan mayor soporte y poseen la habilidad de apaciguar conflictos, actuando como elementos protectores.
La atribución de la enfermedad por parte de los familiares también es crucial. Aquellas atribuciones que culpan al paciente por sus síntomas se asocian con elevados niveles de emoción expresada y empeoramiento de síntomas, especialmente los negativos. La falta de información o la creencia de que el paciente puede controlar sus conductas disruptivas sin apoyo adecuado, incrementa la carga familiar y el estrés ambiental. Por lo tanto, el conocimiento y el apoyo adecuado a la familia son esenciales para modificar estos factores y potenciar el ambiente protector.
Guía psicoeducativa (modelo vulnerabilidad-estrés)
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