La determinación del grado de invalidez es un proceso fundamental para el acceso a prestaciones económicas y de seguridad social. Se considera invalidez al estado derivado de un accidente del trabajo o enfermedad profesional que produce una incapacidad presumiblemente de naturaleza irreversible, aún cuando deje en el trabajador una capacidad residual de trabajo que le permita continuar en actividad. Esta incapacidad permanente puede dar derecho al pago de una indemnización global o a una pensión de invalidez, total o parcial, dependiendo del porcentaje de pérdida de capacidad de ganancia.
Definición y Tipos de Invalidez
Una persona puede ser calificada con un grado de invalidez parcial o total, lo que impacta directamente en las prestaciones a las que puede acceder.
- Invalidez Parcial: Corresponde a una pérdida de capacidad de trabajo igual o mayor al 50% e inferior al 66,6%.
- Invalidez Total: Corresponde a una pérdida de su capacidad de trabajo de, al menos, dos tercios.
La pensión de invalidez parcial tiene un carácter transitorio de tres años y al cumplirse dicho período, se efectúa una reevaluación de la calificación de invalidez de la o el afiliado. Si es confirmada, la pensión de invalidez pasa a ser definitiva.
Inicio del Proceso de Evaluación por Incapacidad Permanente
El proceso de declaración, evaluación y/o reevaluación de las incapacidades permanentes es crucial para determinar el derecho a beneficios.
Análisis de Procedencia
Después de otorgar al trabajador las atenciones médicas y/o de rehabilitación, si se determina que procede evaluar su eventual incapacidad permanente, se deberá proceder conforme a lo establecido en la normativa vigente. El organismo administrador deberá iniciar la confección del expediente para la evaluación de la eventual incapacidad permanente a más tardar transcurridas las 40 o 92 semanas de subsidio por incapacidad laboral, sea éste continuo o discontinuo. Si al cumplir las 104 semanas, aún existen tratamientos pendientes, el organismo administrador deberá constituir una pensión de invalidez total transitoria.
En caso de que la entidad empleadora hubiere cambiado de organismo administrador o cuando el trabajador cambie de entidad empleadora y esta última se encuentre adherida o afiliada a otro organismo administrador, la evaluación de incapacidad laboral deberá ser efectuada o solicitada por el organismo administrador que calificó el origen laboral del accidente o enfermedad.
Solicitud y Coordinación
Las personas deben solicitar la pensión de invalidez en la administradora de fondos de pensiones (AFP) en la que se encuentran afiliadas. Tanto las AFP como el IPS son los encargados de presentar el requerimiento de calificación de invalidez en la correspondiente Comisión Médica, la que citará a la persona solicitante para determinar los exámenes e interconsultas médicas necesarias. Las personas deben suscribir la solicitud de calificación en su AFP o en el IPS, según corresponda.
Las Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN) y las mutualidades, según corresponda, deberán realizar la evaluación de una incapacidad permanente, a requerimiento del organismo administrador, administrador delegado, trabajador o de la entidad empleadora.
Las COMPIN deberán concluir el proceso de evaluación dentro del plazo de 6 meses.
Expediente para la Evaluación
En la carta u oficio conductor mediante el cual se remitirán los antecedentes a la COMPIN, el organismo administrador o el administrador delegado deberán informar la o las direcciones de correo electrónico que el trabajador registre ante esas entidades. Los antecedentes para la evaluación por incapacidad permanente deberán contener, además, el informe de especialidades médicas y de rehabilitación, cuando corresponda, y un resumen médico del caso, donde se indique el o los diagnósticos, los tratamientos otorgados y todas las secuelas por las que será evaluado el trabajador, incluidas aquellas que anteriormente el mismo u otro organismo administrador hubiese evaluado o solicitado evaluar a una COMPIN.
Si la anterior evaluación de incapacidad permanente fue efectuada o solicitada por otro organismo administrador, el organismo que debe efectuar o solicitar la reevaluación deberá requerir a ese otro organismo que en un plazo no superior a 20 días hábiles, le remita los antecedentes médicos y ocupacionales en los que se basó esa primera evaluación. Por lo tanto, en el marco de las evaluaciones médicas, las referidas entidades deberán coordinarse, agotando todas las gestiones destinadas a recopilar y compartir la información necesaria, de manera eficaz y oportuna.
Proceso de Evaluación por la Comisión Médica Regional (CMR)
Una vez que la solicitud de pensión de invalidez se considera fundada, la respectiva Comisión Médica Regional (CMR) inicia un proceso estructurado.
Entrevista Preliminar y Exámenes
La CMR citará a la persona solicitante a una entrevista preliminar y le hará entrega de las órdenes para los exámenes e interconsultas médicas de las especialidades que correspondan, de acuerdo con los impedimentos que la afiliada o el afiliado declare. La calificación del grado de invalidez se determina en una sesión, según la evaluación médica previa y los impedimentos declarados.
La CMR pedirá a un médico que se encuentre en el Registro Público de Asesores que revise los antecedentes y señale si la solicitud de pensión de invalidez sí se considera fundada. Si se considera fundada, la CMR designará a un médico que asesore a la afiliada o el afiliado en el proceso de evaluación y calificación de invalidez, proceso que no tiene costo para las personas.
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Criterios de Determinación
Una vez que tiene los resultados de los exámenes e interconsultas médicas correspondientes, la CMR determina si el impedimento o enfermedad que invoca la afiliada o el afiliado es:
- Objetivo: Que su existencia y naturaleza puedan ser verificadas.
- Demostrable: Que existan pruebas médicas que lo confirmen.
- Terapias agotadas: Que se encuentren agotadas las terapias médicas o quirúrgicas accesibles.
- Período de observación cumplido: Que se ha cumplido el período de observación post tratamiento indicado en las Normas de Evaluación.
Con la determinación del grado de invalidez, la CMR emite un primer dictamen que otorga una primera pensión de invalidez que puede ser total o parcial.
Emisión de Resolución de Incapacidad Permanente (REIP)
Las COMPIN o las comisiones evaluadoras de la mutualidad de empleadores emitirán una Resolución de Incapacidad Permanente de la Ley N°16.744 (REIP), cuyo formato y contenido se regula normativamente.
Gratuidad del Proceso
El proceso de declaración, evaluación y/o reevaluación y los exámenes necesarios no implicarán costo alguno para el trabajador o ex trabajador, siendo de cargo del Seguro, es decir, financiado por el administrador que corresponda.
Instancias de Reclamo y Apelación
Existen diversas instancias para reclamar o apelar las resoluciones sobre invalidez.
Ante la Comisión Médica Regional (COMERE)
Cuando la COMERE requiera a un organismo administrador o administrador delegado los antecedentes necesarios para pronunciarse sobre los reclamos que le sean formulados, si el requerimiento versa sobre exámenes y/o evaluaciones que aún no han sido realizados al trabajador, el plazo para enviar los antecedentes a la COMERE será de veinte días. Junto con la remisión de los referidos antecedentes, los organismos administradores o administradores delegados deberán informar a la COMERE la o las direcciones de correo electrónico que el trabajador registre ante esas entidades.
En caso de que sea rechazada la solicitud de pensión de invalidez, se podrá apelar por escrito presencialmente en la Comisión Médica o a través del sitio apeleaciones.comisionesmedicas.cl en un plazo máximo de 15 días hábiles contando desde la fecha de notificación del dictamen. El plazo para presentar la apelación ante la Comisión Médica Central (CMC) es de hasta cinco días hábiles desde la notificación de la resolución que contiene el dictamen.
Apelación ante la Superintendencia de Seguridad Social
De las resoluciones emanadas de la COMERE, se podrá apelar ante la Superintendencia de Seguridad Social, dentro del plazo de 30 días hábiles, la que resolverá con competencia exclusiva y sin ulterior recurso.
Cómputo de Plazos y Gastos
Los organismos administradores deberán computar los plazos de días hábiles, sin considerar los días sábados, domingos y festivos. Los exámenes y traslados necesarios para resolver las reclamaciones y apelaciones presentadas ante la COMERE y la Superintendencia de Seguridad Social, serán de cargo del organismo administrador o de la respectiva empresa con administración delegada.
Calificación de Origen de Invalidez y Reevaluación
La calificación de origen de invalidez puede involucrar a la Comisión Médica Central Ampliada (CMCA).
Comisión Médica Central Ampliada
Si una reclamación en contra de una Comisión Regional se fundare en que la invalidez ya declarada proviene de accidente del trabajo o enfermedad profesional, la Comisión Médica Central de la Superintendencia de Pensiones, se integrará con un médico cirujano designado por la Superintendencia de Seguridad Social, quien la presidirá. En caso de empate, el presidente tendrá la facultad de dirimir respecto de la invalidez.
En estos reclamos, integrará la Comisión Médica Central, sólo con derecho a voz, un abogado designado por la antedicha Superintendencia, quien informará de acuerdo con los antecedentes del caso. Además, los organismos administradores de la Ley Nº16.744 y las empresas con administración delegada a que estuviere afecto el afiliado podrán designar un médico cirujano para que asista como observador a las sesiones respectivas, por lo que la Comisión Médica Central deberá efectuar las citaciones correspondientes.
Si se resuelve que la invalidez es de origen profesional, los antecedentes del caso deberán ser remitidos a la respectiva COMPIN o a la mutualidad de empleadores de la Ley Nº16.744 que corresponda para que, dentro de la esfera de sus competencias, asignen al inválido el grado de pérdida de capacidad de ganancia que corresponda, ciñéndose para dicho efecto a lo dispuesto en el artículo 4° del D.S. Nº109, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.
Reevaluación por Nuevo Siniestro
En caso de que, al momento de adquirirse el derecho a pensión o indemnización, el trabajador se encontrare afiliado o adherido a un organismo administrador distinto a aquel que realizó la revisión de la incapacidad, este último deberá notificar el resultado de la revisión al organismo administrador que deba pagar la respectiva prestación económica. Tratándose de la reevaluación de la incapacidad permanente, por la ocurrencia de un nuevo accidente o enfermedad, esta será efectuada por el organismo administrador que haya calificado el origen del nuevo accidente o enfermedad. Si el organismo administrador que evaluó o solicitó la evaluación de la incapacidad permanente derivada de una anterior contingencia es un organismo distinto, el obligado a reevaluar o solicitar la reevaluación, deberá solicitar a ese otro organismo que le remita los antecedentes médicos que sustentaron esa primera evaluación.
Capacidad para Seguir Trabajando
Una persona que ha sido declarada con invalidez puede seguir trabajando. La calificación como inválido y el grado de invalidez deberá ser definido por una Comisión Médica, la cual depende de la Superintendencia de Pensiones.