Medicamentos Sedantes y Ansiolíticos en Ancianos: Contraindicaciones y Precauciones

A medida que envejecemos, el uso de medicamentos, preparaciones y suplementos, tanto con receta como de venta libre, se vuelve más común. Esta polimedicación puede aumentar la probabilidad de efectos secundarios dañinos e interacciones medicamentosas, lo que exige una mayor cautela, especialmente en el caso de los sedantes y ansiolíticos.

Los cambios físicos asociados al envejecimiento afectan la forma en que el cuerpo maneja los medicamentos y cómo estos funcionan, lo que puede dar lugar a complicaciones. Por ello, incluso si un medicamento ha sido eficaz durante años, es posible que sea necesario ajustarlo o cambiarlo con la edad.

Consideraciones Generales sobre el Uso de Medicamentos en Ancianos

Indicaciones y Administración

• Es fundamental tomar los medicamentos según las indicaciones y las instrucciones del profesional de la salud.
• Ante efectos secundarios molestos o dudas, se debe consultar a un profesional de la salud antes de suspender o ajustar la dosis.
• Nunca se deben tomar medicamentos recetados a otra persona, ya que esto puede causar efectos inesperados o reacciones peligrosas, como el empeoramiento de una condición médica o la adicción.
• La omisión de dosis o la interrupción abrupta de un tratamiento sin consultar a un profesional puede empeorar la enfermedad, requerir hospitalización o incluso ser fatal. Por ejemplo, muchos antibióticos deben completarse, incluso si los síntomas desaparecen, para evitar recaídas más graves.
• La dosificación se basa en estudios clínicos específicos para cada medicamento, por lo que no se debe modificar por cuenta propia.
• Si existen dificultades para recordar cómo y cuándo tomar los medicamentos, el farmacéutico u otro profesional puede ofrecer sugerencias y herramientas de ayuda.

Almacenamiento y Caducidad

El almacenamiento adecuado garantiza que los medicamentos conserven su seguridad y eficacia. Los medicamentos no almacenados correctamente pueden perder su efectividad o incluso volverse dañinos, aunque no estén vencidos.

• La mayoría de los medicamentos deben guardarse en un lugar fresco y seco, evitando temperaturas extremas. Algunos requieren refrigeración.
• Es crucial mantener todos los medicamentos fuera del alcance de los niños para prevenir intoxicaciones accidentales.
• Se deben verificar las fechas de vencimiento y desechar los medicamentos no utilizados o vencidos lo antes posible, ya que la degradación puede hacerlos ineficaces o tóxicos.

Interacciones y Efectos Secundarios

Las interacciones pueden ocurrir con alimentos, bebidas (incluido el alcohol), otros medicamentos, preparaciones o suplementos herbales, o debido a condiciones médicas preexistentes.

• El jugo de toronja, por ejemplo, puede afectar la eficacia de algunos medicamentos y causar efectos secundarios peligrosos.
• Ciertos medicamentos no deben combinarse con alcohol debido al riesgo de pérdida de coordinación, problemas de memoria, somnolencia y caídas.
• Es vital leer las etiquetas de los medicamentos y las instrucciones del profesional de la salud para conocer las posibles interacciones y efectos secundarios.
• Algunos efectos secundarios pueden imitar otros problemas de salud (dificultades de memoria, mareos, somnolencia), por lo que se debe consultar al médico si se experimentan nuevos síntomas.

Lista de Medicamentos

Mantener un registro actualizado de todos los medicamentos, incluyendo los de venta libre, vitaminas y suplementos nutricionales, es fundamental. La lista debe detallar el nombre, la dosis, la frecuencia, el prescriptor y el motivo de cada uno. Esta lista debe mostrarse a todos los proveedores de atención médica y llevarse consigo en todo momento.

Ansiolíticos y Sedantes en el Anciano

Los medicamentos ansiolíticos son una clase de fármacos utilizados principalmente para tratar la ansiedad y el insomnio. Actúan sobre el sistema nervioso central para producir un efecto calmante, pero su uso debe ser cuidadoso debido a su potencial para crear dependencia y sus efectos secundarios.

El Sueño y el Insomnio en el Anciano

Con la edad, el sueño sufre transformaciones normales que pueden dificultar su conciliación y mantenimiento, lo que se conoce como insomnio (incapacidad para iniciar o mantener el sueño durante al menos tres meses, con una frecuencia mínima de tres días a la semana).

Características del Sueño en Personas Mayores

El sueño en los ancianos difiere del de los adultos jóvenes:

• Tienden a acostarse y levantarse más temprano.
• El tiempo en cama sin dormir es mayor (sueño menos efectivo).
• El tiempo total de sueño es ligeramente menor.
• Tardan más en conciliar el sueño (mayor latencia de sueño).

Factores que Influyen en los Cambios del Sueño

Se cree que estos cambios están influenciados por diversos factores:

• Cambios hormonales: La producción de melatonina disminuye con la edad, especialmente a partir de los 55 años, alterando el ritmo circadiano.
• Medicación: La polimedicación en ancianos puede interferir con el sueño.
• Salud física y mental: Enfermedades como la artritis, afecciones cardíacas, ansiedad o depresión afectan la calidad del sueño.

Consecuencias del Insomnio Crónico en Ancianos

El insomnio crónico en personas mayores puede tener repercusiones más graves que en los jóvenes:

• Deterioro cognitivo: El sueño inadecuado empeora problemas de memoria y atención. Las benzodiacepinas pueden agravar estos problemas, por lo que no se recomiendan para tratamientos prolongados. La falta de sueño también aumenta el riesgo de enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer.
• Salud emocional: El insomnio puede intensificar los síntomas de ansiedad y depresión.
• Problemas físicos: Aumenta el riesgo de hipertensión, diabetes y obesidad.
• Riesgo de caídas: El cansancio y la fatiga ralentizan el tiempo de reacción y los reflejos, favoreciendo caídas, que son muy graves en ancianos debido a la debilidad ósea y la dificultad para recuperar la movilidad. Este riesgo se incrementa con el uso de hipnóticos como las benzodiacepinas.

Tratamiento del Insomnio en el Anciano

El tratamiento del insomnio en ancianos debe ser personalizado, considerando las particularidades de cada paciente. Sin embargo, la mayoría de los fármacos presentan efectos secundarios problemáticos en esta población, como problemas de atención, concentración, memoria, coordinación, aumento del riesgo de caídas y dependencia al fármaco.

Problemas del Uso de Benzodiacepinas en el Anciano

Las benzodiacepinas (Lormetazepam, Lorazepam, Diazepam, Lexatin, Orfidal, entre otras), que incluyen medicamentos como el alprazolam (Xanax) y el diazepam (Valium), son especialmente preocupantes. Incluso los antihistamínicos de venta libre deben evitarse por sus efectos secundarios cognitivos.

• Eliminación lenta: La disminución de la función hepática y renal en ancianos ralentiza la eliminación de estos fármacos, aumentando su vida media y provocando acumulación, lo que incrementa la probabilidad de efectos secundarios.
• Efectos secundarios: Incluyen sedación prolongada, somnolencia diurna y alteración de funciones cognitivas (memoria, atención, toma de decisiones).
• Aumento del riesgo de caídas y fracturas: La somnolencia diurna y la ataxia reducen la estabilidad física, haciendo peligrosas las actividades cotidianas. Este riesgo es mayor con benzodiacepinas de acción prolongada.
• Dependencia y síndrome de abstinencia: El uso prolongado puede generar dependencia física y síndrome de abstinencia al intentar suspender el tratamiento, incluyendo insomnio de rebote, ansiedad, irritabilidad y, en casos extremos, convulsiones.

Por estas razones, se recomienda limitar la duración y dosis de las benzodiacepinas en ancianos, priorizando alternativas no farmacológicas.

Benzodiacepinas en la Demencia

Aunque el lorazepam y el oxazepam a veces se utilizan para tratar síntomas de demencia, pueden aumentar la confusión y alterar el equilibrio. El uso prolongado puede generar dependencia, lo que agrava los síntomas si se suspenden abruptamente.

Medicamentos Más Seguros para el Insomnio en el Anciano

Los fármacos más seguros para tratar el insomnio en ancianos son la Melatonina y el Daridorexant (Quviviq®).

• Melatonina: Se vende sin receta como suplemento alimenticio. Tiene mínimos efectos adversos a la dosis terapéutica de 2 mg y se toma una o dos horas antes de acostarse. Su administración se basa en la disminución considerable de la liberación de melatonina a partir de los 55 años.
• Daridorexant (Quviviq®): Disponible con receta médica desde octubre de 2023 en España. En ensayos clínicos, ha demostrado ser seguro en adultos y pacientes de 65 a 85 años. Se recomienda administrar 50 mg media hora antes de acostarse. Es un tratamiento muy bien tolerado con efectos secundarios poco frecuentes y leves, especialmente en comparación con las benzodiacepinas.

Ventajas de Daridorexant y Melatonina frente a las Benzodiacepinas

• No producen somnolencia al día siguiente.
• Preservan habilidades psicomotoras (coordinación, fuerza muscular, tiempo de reacción).
• No afectan la cognición (atención, concentración, memoria).
• No aumentan el riesgo de caída; de hecho, con Daridorexant el riesgo es menor que con placebo.
• Menor potencial de abuso y adicción.
• No generan tolerancia con el tiempo, no siendo necesario modificar la dosis.

Otros Fármacos a Evitar o Usar con Precaución en Ancianos

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ibuprofeno: Se debe evitar su uso regular y prolongado. Si no hay alternativa, considerar un protector gástrico (omeprazol) para prevenir problemas digestivos (hemorragias, úlceras), especialmente en pacientes que toman anticoagulantes.
• Digoxina: Usada para la insuficiencia cardiaca, tiene un estrecho margen terapéutico y dosis altas conllevan riesgo de toxicidad.
• Medicamentos anticolinérgicos: Bloquean la acción de la acetilcolina, un neurotransmisor clave para la memoria, el aprendizaje, la concentración y funciones orgánicas. Pueden causar confusión, visión borrosa, estreñimiento, problemas urinarios, boca seca, aturdimiento y pérdida de equilibrio.

Complicaciones de la Polifarmacia en Ancianos

Los problemas relacionados con medicamentos son frecuentes en los ancianos e incluyen ineficacia del fármaco, efectos adversos, sobredosis, subdosificación, tratamiento inapropiado, monitorización inadecuada, falta de cumplimiento e interacciones entre medicamentos y enfermedades. Los pacientes ancianos suelen tomar varios fármacos y presentan cambios farmacodinámicos y farmacocinéticos que aumentan el riesgo de efectos adversos.

Causas Prevenibles de Problemas con Medicamentos

En muchos casos, los efectos adversos o la ineficacia pueden prevenirse:

• Interacciones medicamentosas.
• Monitorización inadecuada.
• Selección inapropiada del fármaco.
• Falta de cumplimiento por parte del paciente.
• Sobredosis.
• Mala comunicación entre profesionales de la salud y pacientes.
• Prescripción insuficiente o condición médica no tratada.

Una comunicación adecuada y la reconciliación de medicamentos son clave para prevenir estos problemas, especialmente durante las transiciones asistenciales.

Interacciones entre Fármacos y Enfermedades

Un fármaco para una enfermedad puede exacerbar otro trastorno. La distinción entre efectos adversos sutiles y síntomas de enfermedad puede ser difícil y conducir a una "cascada de prescripción", donde un efecto adverso se malinterpreta como un nuevo síntoma y se trata con otro medicamento innecesario.

• Los antipsicóticos pueden causar síntomas parkinsonianos, que pueden ser erróneamente diagnosticados como enfermedad de Parkinson y tratados con agonistas dopaminérgicos, generando más efectos adversos.
• Los inhibidores de la colinesterasa para la demencia pueden provocar diarrea o incontinencia, que luego se tratan con anticolinérgicos, aumentando el riesgo de efectos adversos e interacciones.
• Los bloqueantes de los canales de calcio para la hipertensión pueden causar edema periférico, que a veces se trata con diuréticos, lo que puede llevar a hipopotasemia.

Los médicos siempre deben considerar si un nuevo síntoma o signo en un anciano es secundario a la medicación existente.

Interacciones Medicamentosas

Los ancianos son más vulnerables a interacciones debido a la polifarmacia y el uso frecuente de medicinas naturales o suplementos dietéticos no siempre informados a los profesionales. Por ejemplo, el extracto de ginkgo biloba con warfarina aumenta el riesgo de sangrado, y la hierba de San Juan con ISRS puede elevar el riesgo de síndrome serotoninérgico.

En ancianos, la inducción del metabolismo del fármaco a través del citocromo P-450 (CYP450) puede ser reducida, pero la inhibición de CYP450 por otros fármacos aumenta el riesgo de toxicidad. La complejidad de las interacciones se magnifica con el uso de múltiples medicamentos.

Monitorización Inadecuada

La monitorización eficaz del consumo de fármacos implica documentar las indicaciones, mantener listas actualizadas, evaluar la consecución de objetivos terapéuticos, monitorear pruebas de laboratorio y revisar periódicamente la efectividad y necesidad continua de los fármacos. Estas medidas son cruciales en pacientes ancianos para prevenir la polifarmacia, efectos adversos e ineficacia.

Selección Inapropiada del Fármaco

Un fármaco es inapropiado cuando el daño potencial supera el beneficio. Esto incluye la elección inadecuada de fármaco, dosis, frecuencia o duración del tratamiento, duplicación de terapias, falta de consideración de interacciones y prolongación innecesaria del tratamiento. Los Criterios de Beers de la American Geriatrics Society® enumeran fármacos potencialmente inapropiados para ancianos.

A pesar de estos criterios, el uso inapropiado de fármacos sigue siendo común en adultos mayores, aumentando el riesgo de efectos adversos, hospitalización y muerte. Muchos medicamentos inapropiados (ej., difenhidramina, AINE orales) son de venta libre, por lo que los médicos deben preguntar específicamente sobre su uso.

A menudo, se prescriben medicamentos para síntomas menores que podrían tratarse con intervenciones no farmacológicas (ej., ejercicio, fisioterapia, dieta, terapia cognitivo-conductual) o reduciendo la dosis del medicamento que causa los efectos adversos. Iniciar medicamentos adicionales suele ser inapropiado debido a los bajos beneficios, el aumento de costos y la posible toxicidad adicional.

Falta de Cumplimiento por Parte del Paciente

La eficacia del fármaco se ve comprometida por la falta de cumplimiento en ancianos ambulatorios. Factores como limitaciones financieras y físicas, problemas cognitivos o baja alfabetización en salud, polifarmacia y regímenes de dosificación complejos contribuyen a la subadherencia. Los médicos deben evaluar la alfabetización y capacidad del paciente para seguir el régimen terapéutico y adaptarse a sus limitaciones.

Alternativas No Farmacológicas al Tratamiento

La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) es un tratamiento psicológico eficaz para diversos trastornos de ansiedad. Se basa en la idea de que los pensamientos (cogniciones) y comportamientos influyen en la experiencia de la ansiedad.

• Terapia Cognitiva: Ayuda a identificar y cambiar pensamientos negativos o distorsionados que contribuyen a la ansiedad.
• Terapia de Exposición: Consiste en enfrentar gradualmente las situaciones temidas en un entorno seguro y controlado.

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