El sueño es una necesidad fundamental en todas las etapas de la vida, pero para muchos adultos mayores, las noches pueden convertirse en un verdadero desafío debido a la aparición de trastornos del sueño. Estos problemas son frecuentes, multifactoriales y pueden afectar significativamente su calidad de vida y bienestar general, contribuyendo a una mayor utilización de los servicios de salud.
Aunque algunas patologías del sueño pueden pasar inadvertidas durante la tercera edad, es crucial entender que el envejecimiento afecta el organismo en múltiples niveles, y el descanso nocturno no es una excepción. No solo se duerme menos horas de forma continua, sino que los adultos mayores suelen repartir su sueño dentro de las 24 horas, durmiendo la mayor parte en la noche y una parte en siestas. Con la edad, también aumentan los despertares nocturnos y disminuye un poco el sueño profundo, además de que tienden a dormirse y a despertar más temprano, convirtiéndose en personas más madrugadoras.
Características del Sueño en el Adulto Mayor
A lo largo de los años, el sueño sufre transformaciones. Estos cambios, aunque normales, pueden llevar a dificultades en la conciliación y mantenimiento del sueño. Las personas mayores tienen un sueño que difiere al de los adultos, ya que se va transformando gradualmente.
- Los ancianos tienden a acostarse más pronto y a levantarse más temprano.
- El tiempo que pasan en la cama sin dormir es mayor (sueño menos efectivo).
- El tiempo total de sueño es levemente menor.
- Tardan más tiempo en conciliar el sueño al principio de la noche (mayor latencia de sueño).
- La cantidad total de tiempo que se invierte en el sueño lento se reduce y en consecuencia aumenta el tiempo de sueño ligero (fases 1 y 2).
- El primer período de sueño REM se inicia con una latencia más prolongada y el tiempo total que se invierte en sueño REM se reduce.
- Experimentan frecuentes despertares por la noche y a primera hora de la mañana, lo que les hace más proclives a echar siestas durante el día.
No se sabe muy bien cuál es el motivo exacto de estos cambios, pero se cree que los factores que pueden influir son variados.
Causas del Mal Dormir en Ancianos
El insomnio en la tercera edad suele tener un origen multifactorial. Los trastornos del sueño en los ancianos incluyen cambios fisiológicos propios del envejecimiento, alteraciones relacionadas con otras enfermedades que afectan a este grupo de edad y sus correspondientes tratamientos, trastornos primarios del sueño y la combinación de varios de estos factores.
Cambios Fisiológicos y Hormonales
- Disminución de la melatonina: La producción de melatonina, una hormona clave en la regulación del sueño, disminuye con la edad, especialmente a partir de los 55 años. Esta disminución puede alterar el reloj interno o ritmo circadiano, afectando los patrones de sueño y haciendo que los ritmos circadianos tiendan a adelantarse.
- Alteración de la estructura del sueño: Se reducen las fases de sueño profundo y aumenta el sueño ligero, incrementando los despertares nocturnos.
Enfermedades Crónicas y Patologías Asociadas
Las enfermedades más frecuentes que pueden alterar el sueño porque sus síntomas lo fragmentan o impiden su conciliación incluyen:
- Dolor crónico: Condiciones como la artritis o la artrosis pueden causar dolor articular.
- Problemas respiratorios: La apnea del sueño es especialmente relevante. El síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) es más frecuente en ancianos, afectando a 1 de cada 4 personas mayores de 65 años. Causa pausas respiratorias (evidentes o no) asociadas a ronquidos, sueño poco reparador y somnolencia diurna. La hipoxemia crónica o repetida nocturna puede conllevar riesgo de complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares.
- Enfermedades cardíacas: Insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio, fibrilación auricular.
- Problemas digestivos: Úlcera péptica y reflujo gastroesofágico.
- Problemas urológicos: Nicturia (necesidad de levantarse varias veces por la noche para ir al baño), que es frecuente debido a problemas prostáticos en hombres, incontinencia o una menor capacidad de la vejiga.
- Trastornos neuropsiquiátricos: Depresión, ansiedad, demencia tipo Alzheimer, enfermedad de Parkinson, secuelas de enfermedad vascular cerebral.
Trastornos Primarios del Sueño
- Insomnio: Es el trastorno del sueño más frecuente en los ancianos. Se define por la incapacidad para iniciar o mantener el sueño durante un periodo mínimo de tres meses y con una frecuencia mínima de tres días a la semana.
- Síndrome de Piernas Inquietas (SPI): Malestar poco definible, especialmente en las piernas, que consiste en la necesidad incontrolable de moverlas para aliviar esa molestia. Se estima que hasta un 45% de pacientes ancianos pueden sufrir estos trastornos.
- Movimientos Periódicos de las Piernas Durante el Sueño (SMPES): Movimientos repetitivos, típicamente en las piernas, que ocurren cada 5 a 40 segundos.
- Trastorno de Conducta del Sueño REM (TCSR): Caracterizado por la ausencia de atonía muscular durante la fase REM, lo que lleva a intensa actividad motora que puede ser violenta. Esta parasomnia se asocia a entidades clínicas como la demencia por cuerpos de Lewy y la enfermedad de Parkinson.
- Alteraciones en el Ritmo Circadiano del Sueño: Como el síndrome de fase adelantada de sueño (acostarse pronto y despertarse temprano) o la disrritmia circadiana.
Factores Relacionados con la Medicación
Los ancianos, debido a diversas enfermedades médicas, suelen tomar varios medicamentos que pueden interferir con el sueño. Algunos fármacos que pueden producir insomnio incluyen:
- Antidepresivos (fluoxetina, venlafaxina).
- Corticoesteroides.
- Cimetidina y ranitidina.
- Propanolol.
- Anfetaminas.
- Levo-dopa y agonistas dopaminérgicos.
- Tiroxina.
- Diuréticos.
Factores Ambientales y Hábitos de Vida
- Dormitorios poco confortables: Exceso de luz, ruido, temperatura inadecuada.
- Rutinas previas incorrectas: Ver televisión en la cama, consumir café a última hora de la tarde, dormir siestas prolongadas o realizar poca actividad física durante el día.
- Falta de un ambiente tranquilo: No experimentar interferencias externas para dormir.
Sueño y Demencia
La demencia y el sueño
Las personas con demencia suelen tener aún más dificultades para dormir. Las alteraciones del sueño pueden afectar hasta al 25% de las personas con demencia leve a moderada y al 50% de las personas con demencia grave, tendiendo a empeorar a medida que la demencia se hace más grave.
Problemas de Sueño en la Demencia
- Somnolencia excesiva durante el día e insomnio con dificultad para conciliar el sueño y dormir sin despertarse.
- Despertares frecuentes durante la noche y levantarse muy temprano a la mañana.
- Síndrome del ocaso: Fenómeno por la tarde o durante la noche en el que podrían sentirse confundidos, agitados, ansiosos y agresivos. Puede ser peligroso deambular por la noche en este estado mental.
- Apnea obstructiva del sueño: También es más común en personas con la enfermedad de Alzheimer.
Factores que Inciden en las Alteraciones del Sueño y el Síndrome del Ocaso en Demencia
- Agotamiento físico y mental al final del día.
- Cambios en el reloj biológico.
- Necesidad de dormir menos, lo cual es común en los adultos mayores.
- Desorientación.
- Iluminación reducida y más sombras, lo que puede causar confusión y miedo.
- El daño de las vías neuronales que inician y mantienen el sueño, fundamentalmente la disminución de la función colinérgica, que puede explicar los trastornos del sueño en la enfermedad de Alzheimer.
- La secreción de melatonina se encuentra grave y significativamente disminuida en pacientes con demencia tipo Alzheimer.
- Lesiones vasculares cerebrales en determinados núcleos anatómicos que pueden producir trastornos del sueño, como en la demencia vascular.
Consecuencias del Mal Dormir en Ancianos
El insomnio en las personas mayores puede tener una repercusión más grave que en las personas jóvenes. Las alteraciones del sueño se asocian a consecuencias negativas en el día y se relacionan con problemas de salud pública.
- Deterioro cognitivo: El sueño inadecuado puede empeorar problemas existentes de memoria y atención, e incluso aumentar el riesgo de desarrollar enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer.
- Salud emocional: Aumento de los síntomas de ansiedad y depresión, irritabilidad, cambios de humor.
- Problemas físicos: Mayor riesgo de hipertensión, diabetes y obesidad.
- Riesgo de caídas aumentado: El cansancio y la fatiga hacen que el tiempo de reacción sea mayor y los reflejos más lentos para mantener el equilibrio. Esto es grave porque los huesos de los ancianos son débiles y se pueden fracturar con mayor facilidad, tardando más en consolidar la fractura y pudiendo no recuperar nunca la movilidad perdida.
- Somnolencia diurna y cansancio: Dificultades de concentración o memoria, disminución del nivel de alerta y vigilancia diurno, excesiva tendencia a dormir durante el día.
- Mayor utilización de los servicios de salud.
Diagnóstico del Mal Dormir en Ancianos
El diagnóstico del insomnio es fundamentalmente clínico. Una historia clínica detallada es esencial para abordar los trastornos del sueño en el anciano, recogiendo datos sobre enfermedades médicas, consumo de tóxicos (cafeína, alcohol) o fármacos, y enfermedades psiquiátricas.
- La exploración física debe prestar atención al estado general, postura, exploración orofaríngea y exploración neurológica.
- La polisomnografía es el estudio paraclínico considerado el “estándar de oro” para el diagnóstico de los diferentes trastornos del sueño. Se realiza en un laboratorio especializado donde se monitorizan múltiples variables biológicas durante una noche “típica” de sueño.
- Se debe realizar una evaluación psicosocial, ya que el deterioro de las capacidades mentales, la sintomatología psicoafectiva en su relación con la educación, la red de apoyo familiar y el nivel socioeconómico, juegan un papel importante en cuanto a la posibilidad de perpetuar o precipitar cuadros de insomnio.
- La búsqueda intencionada de depresión y ansiedad en adultos mayores con insomnio es obligada, ya que frecuentemente son encontradas, ya sea como causa directa o indirecta.
Tratamientos y Estrategias para Mejorar el Sueño
El tratamiento del insomnio en ancianos debe ser personalizado, teniendo en cuenta las particularidades de cada paciente y priorizando opciones no farmacológicas. El objetivo es proporcionar un descanso reparador y con ello, una mejor calidad de vida.
Medidas de Higiene del Sueño
La higiene del sueño es el conjunto de hábitos que favorecen un descanso adecuado y son la primera línea de acción:
- Mantener un horario regular de sueño: Acostarse y levantarse siempre a la misma hora, incluso los fines de semana.
- Evitar siestas prolongadas durante el día: Para no perjudicar el horario de sueño nocturno.
- Crear un ambiente cómodo para dormir: Un buen colchón, una temperatura agradable, ropa de cama limpia y suave al tacto.
- Reducir la exposición a luz, ruido y temperaturas inadecuadas en el dormitorio.
- Evitar comidas pesadas, cafeína y alcohol a última hora de la tarde o antes de acostarse. Un refrigerio ligero antes de ir a dormir puede ayudar.
- Incorporar actividad física moderada durante el día, como caminar, que mejora la calidad del sueño.
- Establecer una rutina relajante antes de dormir: Leer o escuchar música.
- Si después de 20 minutos en la cama no se logra conciliar el sueño, recurrir a ejercicios de relajación, meditación o respiración.
Tratamientos Farmacológicos
La farmacoterapia del insomnio puede ser complicada en ancianos debido a los cambios en la cinética y dinámica de los fármacos asociados a la edad. Es crucial evaluar los riesgos y beneficios de cada medicamento.
Medicamentos Desaconsejados o de Uso Limitado
- Benzodiacepinas (Lormetazepam, Lorazepam, Diazepam, Lexatin, Orfidal): Son especialmente preocupantes debido a problemas de atención, concentración, memoria, coordinación, riesgo aumentado de caídas, y riesgo de desarrollar dependencia. Su eliminación es más lenta en ancianos, lo que aumenta la acumulación y los efectos secundarios. No se recomienda su tratamiento a largo plazo.
- Antihistamínicos de venta libre (difenhidramina, doxilamina): Deben evitarse por sus efectos secundarios cognitivos, riesgo de cuadros delirantes, deterioro cognitivo, retención urinaria, estreñimiento y caídas.
- Neurolépticos (haloperidol, olanzapina, risperidona): No se recomienda su uso en el insomnio crónico en el paciente de edad avanzada debido al potencial riesgo de muerte súbita.
- Agonistas de receptores benzodiacepínicos (Zolpidem): Aunque muestran una relativa especificidad y menor incidencia de algunos efectos secundarios que las benzodiacepinas, su uso a largo plazo y sus efectos son aún desconocidos. Son más útiles para el insomnio inicial.
Medicamentos más Seguros y Recomendados
- Melatonina: Hormona clave en la sincronización del ritmo circadiano. La melatonina de liberación prolongada (MLP 2 mg) ha demostrado eficacia en pacientes mayores de 55 años, mejorando la latencia del inicio del sueño, la calidad del sueño y la calidad de vida, sin alterar la estructura del sueño ni producir somnolencia al día siguiente. Se vende sin receta médica como suplemento alimenticio y tiene mínimos efectos adversos.
- Daridorexant (Quviviq®): Disponible bajo receta médica. En ensayos clínicos, ha demostrado ser seguro y eficaz en adultos y pacientes de 65 a 85 años, administrando 50mg media hora antes de acostarse. Es bien tolerado, con efectos secundarios poco frecuentes y menos importantes que las benzodiacepinas. No produce somnolencia al día siguiente, preserva habilidades psicomotoras y cognitivas, no aumenta el riesgo de caída, tiene menor potencial de abuso y adicción, y no genera tolerancia con el tiempo.
En casos de trastornos de ansiedad o depresión asociados al insomnio, se recomienda utilizar antidepresivos con efecto sedante. También es importante tratar las condiciones psiquiátricas comórbidas, especialmente la ansiedad y la depresión.
Terapias No Farmacológicas
El tratamiento ideal del insomnio en el adulto mayor es la combinación del manejo de las causas secundarias de insomnio, alguna de las terapias no farmacológicas que incluyan las medidas de higiene del sueño y, si es necesario, el tratamiento farmacológico con agentes aprobados.
- Educación del paciente en torno a su padecimiento y las medidas de higiene del sueño.
- Ejercicio regular: Fomenta un descanso más reparador.
- Dieta balanceada y mantener un peso saludable: Contribuyen a regular el sueño.
- Si el insomnio persiste y afecta a la calidad de vida del mayor, es recomendable consultar al profesional sanitario. El médico valorará si existe alguna enfermedad que lo justifique y si es necesario iniciar tratamiento.