Guía para la Valoración Integral del Paciente Anciano Frágil

El progresivo envejecimiento de la población es un hecho de gran relevancia en los últimos 30 años en los países desarrollados. La atención sanitaria al paciente anciano frágil requiere de un instrumento que contemple su estado de salud físico, funcional, social y mental, ya que los modelos tradicionales son insuficientes por las peculiaridades de este grupo. La Valoración Geriátrica Integral (VGI) es la herramienta básica y fundamental para abordar estos problemas, priorizar las intervenciones y mejorar la calidad asistencial.

Concepto de Fragilidad en el Anciano

La fragilidad se considera un estado entre la robustez y la discapacidad, definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un deterioro progresivo, relacionado con la edad, de los sistemas corporales. Este deterioro provoca una disminución de la reserva fisiológica y la capacidad intrínseca, confiriendo mayor vulnerabilidad a los factores de estrés y aumentando el riesgo de resultados sanitarios adversos como caídas, hospitalizaciones, complicaciones tras procesos agudos o cirugías, discapacidad/dependencia, institucionalización y muerte.

El anciano frágil es aquel que tiene una disminución de las reservas fisiológicas y un mayor riesgo de declinar, situándose en una situación de mayor vulnerabilidad ante perturbaciones externas, lo que resulta en una mayor probabilidad de presentar episodios adversos de salud (hospitalización, institucionalización, muerte, caídas) y pérdida de función, discapacidad o dependencia. Constituye una continuidad entre lo fisiológico y lo funcional con lo patológico, desde la falta de fragilidad a la fragilidad y posteriormente a la discapacidad y dependencia. A diferencia de otros síndromes y cuadros, no existe un límite preciso biológico, fisicofuncional o clínico, lo que dificulta su categorización y diagnóstico.

Existe cierto consenso en que la fragilidad es un estado de prediscapacidad, por lo que tanto en su definición como en los instrumentos de medida no debieran aparecer determinantes de discapacidad evidente. Además de aquellas personas con factores de riesgo sin discapacidad, suele incluir también a los ancianos con deterioro incipiente de la funcionalidad. Aunque la situación de dependencia puede surgir de manera abrupta, en las personas mayores es más frecuente que se instaure progresivamente, al menos en un 60% de los casos, y con mayor frecuencia a medida que aumenta la edad.

Etiopatogenia de la Fragilidad

La fisiopatología de la fragilidad es plurietiológica, resultando de la conjunción de factores genéticos, inflamatorios, moleculares, el declive celular y orgánico del envejecimiento, y enfermedades crónicas. Desde el punto de vista biológico, intervienen diversos órganos y sistemas (nervioso, endocrino, inmunitario, musculoesquelético). Existe una inflamación crónica de bajo grado mediada por citocinas proinflamatorias, disfunción mitocondrial, senescencia celular y un descenso de hormonas anabólicas con incremento de cortisol. Este proceso, acelerado por inactividad física, malnutrición, comorbilidad y déficits funcionales y cognitivos, resulta en una disminución de la reserva fisiológica y homeostasis, aumentando la vulnerabilidad a estresores. Todo ello contribuye a la pérdida de masa y fuerza muscular (sarcopenia), debilidad, fatiga, lentitud, inactividad física y pérdida de peso involuntaria, que son los componentes del fenotipo de fragilidad descrito por Fried.

Tipologías de Personas Mayores

La clasificación de tipologías de personas mayores en relación con la función establece:

• Personas mayores sanas: No presentan enfermedad ni alteración funcional, mental o social alguna.
• Personas mayores con enfermedad crónica: Presentan una o varias enfermedades crónicas, pero sin problemas funcionales, mentales o sociales.
• Personas mayores en riesgo de deterioro funcional (ancianos frágiles): Aquellas que conservan su independencia de manera inestable y que se encuentran en situación de riesgo de pérdida funcional. Esto se debe a factores de riesgo para tener episodios adversos o deterioro, o porque ya tienen un deterioro incipiente o reciente en su funcionalidad, todavía reversible, sin causar aún dependencia ostensible. Son más vulnerables ante cualquier proceso agudo o intercurrente, influido por su entorno psicosocial y la atención sanitaria y social recibida, de instauración de dependencia más o menos intensa y definitiva.
• Personas mayores en situación de dependencia: De carácter transitorio o permanente, independientemente de su intensidad.
• Persona mayor en situación de final de la vida: Aquella que presenta una enfermedad en fase terminal con una expectativa de vida generalmente menor de 6 meses, con limitación funcional grave no reversible y síntomas intensos, complejos y cambiantes.

Detección del Anciano Frágil en Atención Primaria

La identificación y captación de ancianos frágiles constituye un dilema aún no resuelto, requiriendo esfuerzo investigador y clínico. Las dos formas más extendidas para detectar ancianos frágiles en el medio actual son:

1. Selección Basada en Factores de Riesgo

Se enfoca en factores con una consistente predicción de episodios adversos o pérdida funcional:

• Edad avanzada: En general, mayor de 80 años.
• Hospitalización reciente.
• Caídas de repetición, alteración de la movilidad y equilibrio.
• Debilidad muscular y poco ejercicio.
• Comorbilidad: Fundamentalmente enfermedad osteoarticular, sensorial, cardiovascular y mental (deterioro cognitivo, depresión, psicopatía).
• Deficiente soporte o condicionantes sociales adversos: Pobreza, soledad, incomunicación, viudedad.
• Polifarmacia.

Otros autores se centran en síndromes geriátricos concretos como caídas, delírium, depresión, malnutrición y pérdida de visión o audición para hacer las intervenciones más efectivas. El cuestionario de Barber, aunque fue un método sencillo de cribado, hoy no se recomienda su empleo por su falta de utilidad en AP para seleccionar ancianos con más riesgo de presentar episodios adversos.

2. Selección Basada en la Pérdida de Funcionalidad Incipiente

Se busca la pérdida de funcionalidad incipiente o precoz, sin que exista aún un grado ostensible de discapacidad o dependencia, y con posibilidades de reversibilidad o modificación mediante intervenciones adecuadas. Esta situación es un punto de confluencia de diversas alteraciones de salud. Es importante recordar que en personas mayores la dependencia se instaura progresivamente en un 60% de los casos.

Valoración de Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD)

La principal limitación para esta forma de detección es la falta de buenos instrumentos de valoración de AIVD, que son las actividades que más interesa valorar, ya que la alteración en actividades básicas de la vida diaria (ABVD) refleja mayores grados de dependencia. Las AIVD requieren mayor autonomía personal y son necesarias para mantener la independencia en el hogar y en la comunidad (compras, preparación de comidas, labores domésticas, desplazamientos, uso del teléfono, contabilidad doméstica, etc.).

• Cuestionario de Lawton y Brody: Es el más utilizado, a pesar de su escasa validación y sesgo cultural y de género. Evalúa 8 AIVD: uso del teléfono, compras, preparación de la comida, cuidado de la casa, lavado de ropa, uso de medios de transporte, responsabilidad con la medicación y administración de la economía. El resultado oscila entre 0 (dependencia total) y 8 puntos (independencia total).

Tests de Ejecución o Desempeño Físico

Son pruebas breves que valoran la marcha, el equilibrio y la movilidad. Las dos más empleadas son:

• Test “Levántate y anda” (Timed Up and Go): Mide el tiempo que tarda el paciente en levantarse de una silla, caminar 3 m, regresar y sentarse. Normal si se realiza en ≤10 segundos; medidor de fragilidad 10-20 segundos; riesgo de caídas si >20 segundos.
• Test de “Velocidad de la marcha”: Mide el tiempo para recorrer 5 m a un ritmo normal. Si es <0,6m/s, es predictor de episodios adversos; <1m/s predice mortalidad y hospitalización, y se considera un buen punto de corte como marcador de fragilidad.

Otras Opciones de Detección

• Conjunción de cuestionarios de AIVD con variables predictivas: Como edad avanzada, autopercepción de salud, estado afectivo y cognitivo.
• Medidas de observación directa de la función física.
• Valoración Geriátrica Integral (VGI) modificada: Adaptada como herramienta de valoración y categorización del grado de fragilidad.
• Fenotipo de fragilidad: Basado en criterios clínicos objetivos de valoración como pérdida de peso no intencionada, debilidad medida por fuerza de prensión, baja energía y resistencia, lentitud en la velocidad de la marcha y nivel de actividad física bajo. Se considera frágil si se tienen 3 o más de estos criterios, y prefrágil con uno o dos.
• Marcadores biológicos (estadio preclínico): Sarcopenia, disfunción de fibras musculares, aumento de citoquinas inflamatorias, disregulación neuroendocrina, estrés oxidativo y daños cromosómicos. Si se consolidan, facilitarían la determinación del estado de fragilidad antes de las manifestaciones clínicas.

La Valoración Geriátrica Integral (VGI)

La VGI es un proceso de diagnóstico multidisciplinario e idealmente transdisciplinario, diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, sociales y psíquicos que pueda presentar el anciano. Su objetivo es desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento, así como la óptima utilización de los recursos necesarios para afrontarlos. Esta herramienta es practicada por el médico a través de escalas de valoración validadas internacionalmente, logrando una visión integral y dinámica del adulto mayor.

La VGI, bien realizada, permite seleccionar a los adultos mayores frágiles que viven en la comunidad o que se encuentran hospitalizados, mediante una caracterización actualizada en cuatro componentes básicos: clínico, mental, funcional y social. Con esta información objetiva, valora los déficits y necesidades actuales del sujeto y prepara un plan de tratamiento integral, que incluye al cuidador. Es el mejor instrumento disponible, tanto a nivel hospitalario como en atención primaria de salud, para la correcta atención geriátrica. No es un fin en sí misma, sino un método validado que posibilita el diseño de un plan de cuidado integral e individualizado, especialmente para los adultos mayores más frágiles.

Se ha demostrado que es posible revertir los problemas que afectan a los ancianos o el desarrollo de la fragilidad, que de lo contrario, serían el primer paso hacia el impedimento. Además, al practicar la VGI se alivia y capacita a los familiares y/o al cuidador responsable. Numerosas experiencias publicadas demuestran que es costo-efectiva y mejora la calidad de vida de los adultos mayores, facilitando la adecuada utilización de los diferentes niveles asistenciales y brindando mayor eficiencia en la administración de los recursos.

Componentes de la VGI

Para una correcta VGI, además de los métodos clásicos como la historia clínica y la exploración física, se utilizan instrumentos específicos denominados “escalas de valoración”. Estas escalas facilitan la detección de problemas y su evaluación evolutiva, incrementan la objetividad y reproductibilidad, y ayudan a la comunicación entre profesionales. Los datos a recoger en toda VGI incluyen aspectos:

• Biomédicos: Diagnósticos actuales y pasados, riesgos de salud.
• Farmacológicos.
• Nutricionales.
• Psicológicos, cognitivos y emocionales.
• Funcionales: Básicos e instrumentales de la vida diaria (grado de dependencia, capacidad y autonomía).
• Sociales: Red social y sistemas de apoyo.

1. Evaluación Física y Clínica

En la evaluación clínica, el equipo de salud debe considerar la especial forma de presentación de la enfermedad en el paciente adulto mayor, caracterizada por pluripatología, presentación atípica, sintomatología larvada, frecuentes complicaciones clínicas, tendencia a la cronicidad e incapacidad, presentación como pérdida de la capacidad funcional, aumento del consumo de fármacos, mayor dificultad diagnóstica y frecuente tendencia a la gravedad y muerte.

Algunas formas de presentación atípicas son:

• El infarto de miocardio a menudo es indoloro, predominando la disnea o el síncope.
• La insuficiencia cardíaca cursa con menos disnea, presentándose como síndrome confusional, anorexia y astenia.
• El abdomen agudo puede presentarse sin dolor, incluso con un abdomen blando.
• Las infecciones pueden presentarse sin fiebre ni leucocitosis, solo con confusión.
• Las neumonías pueden cursar sin tos, expectoración ni fiebre, a veces únicamente con taquipnea.
• La Diabetes Mellitus puede presentarse sin la tríada clásica ni cetoacidosis.

Para la valoración física se emplean la anamnesis, entrevista y exploración física. Es capital distinguir entre lo fisiológico y lo patológico en el envejecimiento.

2. Evaluación Funcional

La funcionalidad es fundamental porque refleja el estado global de salud. Las Actividades de la Vida Diaria (AVD) son las actividades diarias que forman parte de la capacidad de desempeño de las personas. Mantener la autonomía en las AVD permite a la persona vivir de manera independiente e integrada en su entorno, llevando a cabo su proyecto vital.

Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD)

Son las tareas más elementales e imprescindibles para vivir, comunes a todas las personas. Incluyen cuidado personal, actividades domésticas básicas, movilidad esencial, reconocer personas y objetos, orientarse, entender y ejecutar órdenes o tareas sencillas.

• Índice de Barthel: Evalúa 10 variables de ABVD: baño, vestido, aseo personal, uso del retrete, transferencias (cama-sillón), deambulación, subir/bajar escalones, continencia urinaria, continencia fecal y alimentación. Puntuación de 5 en 5 puntos, hasta un máximo de dependencia.
• Índice de Katz (IK): Valora 6 ABVD (baño, vestirse/desvestirse, uso del retrete, movilidad, continencia y alimentación) con respuesta de dependiente o independiente.
• Escala de Incapacidad de Cruz Roja (CRF).

Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD)

No son fundamentales para vivir, pero sí imprescindibles para relacionarse con el entorno, solucionar problemas y tomar decisiones. Son más complejas que las ABVD y suelen ser las primeras en perderse en caso de dependencia funcional.

• Escala de Lawton y Brody (Escala de Filadelfia): Evalúa 8 AIVD: capacidad para utilizar el teléfono, hacer compras, preparar la comida, realizar el cuidado de la casa, lavado de la ropa, utilización de los medios de transporte, responsabilidad respecto a la medicación y administración de su economía. Cada actividad se valora con 1 (independiente) o 0 (dependiente). Limitaciones culturales y de género son importantes.

3. Evaluación Cognitiva y Emocional

Es fundamental para abordar los cuidados de las personas mayores y distinguir lo patológico de lo fisiológico. Es decir, saber qué cambios son debidos a un envejecimiento normal y qué cambios pueden estar generados por una enfermedad. Una mayor lentitud en la resolución de problemas, dificultad para decir alguna palabra manteniendo un lenguaje normal o para almacenar nueva información no siempre significa patología.

Detección de Deterioro Cognitivo

• Cuestionario abreviado de Pfeiffer (SPMSQ): Evalúa memoria remota, orientación y cálculo mediante 10 preguntas. El resultado (número de errores) debe corregirse según el nivel cultural.
• Escala de Incapacidad Mental de Cruz Roja (CRM).
• Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC de Lobo, adaptación española del MMSE de Folstein): Valora 10 variables relacionadas con el desempeño cognitivo (orientación, fijación, memoria, lenguaje, cálculo, construcción, atención y concentración). Permite detectar pequeños deterioros y observar la evolución cognitiva. Un resultado por debajo de 24 puntos indica deterioro cognitivo. Requiere entrevistador entrenado.
• Test del Reloj: Evalúa funciones visoespaciales y ejecutivas pidiendo al paciente que dibuje un reloj con criterios específicos.
• Fototest: Se muestran imágenes que el paciente debe recordar y nombrar.
• Test del Informador: Batería de 26 preguntas para un informante clave (familiar o cuidador) para evaluar cambios en la capacidad cognitiva y detectar signos de demencia, comparando el estado actual con el de 5 o 10 años atrás.

Evaluación del Estado Emocional

Es fundamental para ajustar los planes de cuidados.

• Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (GDS): Validada y diseñada específicamente para la depresión en personas mayores. Existen versiones de 30 y 15 preguntas (la más usada por su rapidez y fiabilidad). Un resultado ≥6 en la versión de 15 preguntas sugiere sospecha de depresión leve, y ≥10 sospecha de depresión establecida.
• Escala de Ansiedad de Hamilton: Herramienta de evaluación clínica de 14 ítems que evalúa aspectos psíquicos, síntomas físicos y conductuales de la ansiedad.

4. Evaluación Social

Es indispensable evaluar la situación social para detectar personas en riesgo, determinar la mejor ubicación y asegurar la continuidad de cuidados.

• Escala de Gijón: Instrumento para detectar a personas mayores de 65 años en situaciones de riesgo social o con problemáticas sociales actuales. Es heteroadministrada y compuesta por 5 ítems: situación familiar, económica, de vivienda, de relaciones y de apoyo social.
• Escala OARS (Older Americans Resources and Services): Ampliamente empleada para medir la asistencia geriátrica a largo plazo, basada en el análisis del principio de autonomía y valorando la capacidad de las personas mayores para realizar diversas actividades.

Recomendaciones para la Prevención y Tratamiento de la Fragilidad en Atención Primaria

Es indispensable seguir utilizando la VGI como instrumento básico de valoración de fragilidad en las personas mayores, por su enfoque global orientado a la funcionalidad. Junto con los principales tests, la VGI completa la información de la persona mayor en cuanto a su situación funcional, cognitiva y psicosocial, así como la presencia de los diferentes síndromes geriátricos. También estructura las acciones a tomar sobre la base de los problemas detectados.

Actualmente se recomienda, para el éxito en los Programas de Salud destinados a los adultos mayores, desarrollar estrategias integrales que abarquen toda su compleja situación, donde la edad por sí sola no es el factor más determinante, ni tampoco el número de patologías. Es crucial focalizar los recursos sociosanitarios disponibles en el grupo de adultos mayores en riesgo o frágiles, interviniendo prontamente con recursos locales para prevenir enfermedades o tratarlas antes de que se transformen en seres dependientes, discapacitados o postrados, lo que implicaría mayores costos en sus cuidados.

Tests de Cribado Recomendados por la ICFSR

La International Conference on Sarcopenia and Frailty Research (ICFSR) recomienda los siguientes tests de cribado, que se pueden responder en menos de 5 minutos y son predictivos de discapacidad y mortalidad:

• Escala FRAIL.
• Escala de fragilidad clínica (CFS).
• Vulnerable Elders Survey (VES-13).

Estas herramientas, por su baja especificidad, requieren la confirmación de la fragilidad con una VGI, ya que esta permitirá diseñar e implementar intervenciones oportunas y personalizadas que pueden mejorar los resultados. La VGI es un proceso tanto diagnóstico como terapéutico, y su detección y manejo son enfoques necesarios para reducir la discapacidad en personas mayores.

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