Instrumentos para la Evaluación de la Desnutrición en Cuidados Paliativos

La desnutrición calórico-proteica se ha identificado como la deficiencia nutricional de mayor prevalencia en los pacientes hospitalizados. Este problema de salud pública tiene implicaciones económicas, sociales, políticas y éticas, con estudios internacionales que demuestran una prevalencia de desnutrición hospitalaria en torno al 40%.

En el contexto de los cuidados paliativos, la nutrición es un aspecto esencial para cubrir tanto los requerimientos fisiológicos como los sociales y psicológicos del paciente. Se ha observado que la desnutrición es un diagnóstico frecuente entre los pacientes que precisan cuidados paliativos, tanto en población adulta como pediátrica, pudiendo alcanzar hasta un 65% en el paciente crítico pediátrico. Por ello, determinar el estado nutricional mediante herramientas efectivas y procesos de evaluación es fundamental para identificar la desnutrición precozmente e iniciar una terapia nutricional adecuada.

La Caquexia Oncológica: Un Fenómeno Prevalente en Cuidados Paliativos

La caquexia oncológica es una condición común en pacientes con cáncer avanzado, a menudo en fase de cuidados paliativos. Existe un consenso internacional para su definición y clasificación, destacando su impacto significativo en la morbilidad y mortalidad de estos pacientes. La caquexia se asocia con un deterioro clínico, aumento de la morbilidad y mortalidad, y una reducción en la calidad de vida.

Los pacientes oncológicos con caquexia pueden presentar un aumento en sus requerimientos nutricionales debido al estrés asociado a la enfermedad grave, lo que causa un deterioro abrupto del estado nutricional. Un indicador clave de riesgo es la pérdida de peso involuntaria: una pérdida superior al 5% en 3 meses es generalmente considerada significativa. De hecho, la pérdida de peso pre-diagnóstico ha demostrado ser un factor más fuerte que el Índice de Masa Corporal (IMC) para predecir la supervivencia en pacientes con cáncer de pulmón.

Criterios y Principios Fundamentales para la Detección de la Desnutrición

Para mejorar el estado nutricional de los pacientes y, consecuentemente, su estado clínico, disminuyendo el riesgo de morbilidad, mortalidad y la estadía hospitalaria, es crucial una detección temprana. Las herramientas utilizadas para estos fines deben ser efectivas, económicas, no invasivas, breves y sencillas de conducir, además de ser sostenibles en el tiempo y replicables por cualquier integrante del equipo de salud. Deben adaptarse a las necesidades de la población asistida y optimizar el tiempo invertido en la implementación de una correcta terapia nutricional.

Según las Guías de la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN, 2002), las herramientas de tamizaje o screening nutricional tienen como objetivo detectar la depleción energético-proteica y/o predecir el riesgo de desarrollar o empeorar la desnutrición. Estas guías establecen cuatro principios fundamentales para el tamizaje nutricional:

1. Estado nutricional actual: Se evalúa mediante datos de peso y talla para calcular el Índice de Masa Corporal (IMC). Aunque tiene algunas desventajas, el IMC es el indicador más aceptado para relacionar peso y altura de forma rápida y sencilla.
2. Estabilidad de la condición: Este ítem considera la pérdida de peso reciente. Una pérdida de peso involuntaria de más de 5% en 3 meses es generalmente considerada como significativa, lo que puede poner al paciente en riesgo de desnutrición.
3. Cambios en la ingesta: Se indaga si la ingesta de alimentos ha disminuido y por cuánto tiempo.
4. Impacto de la enfermedad: Se evalúa si el proceso de la enfermedad acelera el deterioro nutricional, aumentando los requerimientos debido al estrés (p. ej., cirugía mayor, sepsis, politraumatismo).

Es importante señalar que los principios 1 a 3 deberían estar presentes en toda herramienta de tamizaje, mientras que el principio 4 es relevante principalmente para pacientes hospitalizados.

Herramientas de Evaluación Nutricional Específicas en Cuidados Paliativos y Oncología

La evaluación del estado nutricional en pacientes con cáncer avanzado, referidos a cuidados paliativos, es una práctica reconocida como esencial. Para esta tarea, se han desarrollado y validado diversas herramientas:

• Criterios GLIM: Establecidos por consenso de la comunidad global de nutrición clínica, los criterios GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) proporcionan un marco estandarizado para el diagnóstico de la desnutrición en adultos.
• Mini Nutritional Assessment (MNA®): Esta herramienta ha sido estudiada como un potencial factor pronóstico para la salud y los resultados del tratamiento en pacientes con cáncer. Es ampliamente utilizada para evaluar el estado nutricional en adultos mayores, un grupo etario frecuente en cuidados paliativos.
• Cachexia Score (CASCO): Desarrollado como una nueva herramienta para la estadificación de pacientes oncológicos con caquexia, el CASCO permite clasificar la severidad de esta condición compleja.

Además de estas herramientas específicas, la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo, y la Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral (AANEP) coinciden en que los pacientes deben ser evaluados y tener un diagnóstico nutricional en las primeras horas de ingreso hospitalario.

Ejemplos de Instrumentos de Tamizaje Nutricional en Pediatría: Lecciones Aplicables

Aunque el desarrollo de herramientas de tamizaje nutricional en la práctica diaria pediátrica aún enfrenta desafíos debido a la falta de instrumentos validados y simples, se han desarrollado varias estrategias que ilustran los principios de una buena evaluación:

• Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics (STAMP): Validada para niños hospitalizados entre 2 y 16 años, consta de 5 pasos: implicación nutricional del diagnóstico, ingesta nutricional, antropometría (peso y talla), clasificación del riesgo nutricional y plan de cuidados. Utiliza tablas de referencia de la población británica (UK90), lo que puede ser una limitación para su uso en otros contextos. STAMP ha mostrado una sensibilidad del 72% y una especificidad del 90%.
• STRONGkids: Desarrollada en un estudio multicéntrico con niños de 1 mes a 17.7 años, esta herramienta consta de cuatro variables: evaluación global subjetiva, enfermedad de alto riesgo, ingesta nutricional o aumento de las pérdidas (vómitos/diarrea) y pérdida de peso o aumento insuficiente de peso.
• Paediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS): Relaciona 4 ítems como predictores de malnutrición: IMC, cambio en el peso, cambio en la ingesta y efecto de la patología. Puede ser utilizada en niños de 1 a 16 años, con algunas excepciones. PYMS presentó una sensibilidad del 59% y una especificidad del 92%.
• Paediatric Nutrition Screening Tool (PNST): Contempla 4 variables (pérdida de peso, escasa ganancia de peso, disminución de la ingesta, evaluación subjetiva del estado nutricional) que pueden detectarse rápidamente sin necesidad de recurrir a gráficas o tablas de crecimiento, lo que la hace más eficiente. Su sensibilidad fue del 77.8% y especificidad del 82.1%.
• PeDiSMART: Un software diseñado para mejorar la eficacia en la identificación de pacientes con riesgo de malnutrición en niños de 1 mes a 17 años. Incluye variables como el z-score de peso para la edad (P/E), cambios en la ingesta dietética, patología y su impacto, y síntomas que afecten la ingesta. El software incorpora la base de datos de los patrones de referencia de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el cálculo antropométrico. PeDiSMART mostró una sensibilidad del 87% y una especificidad del 75%.
• Subjetive Global Nutritional Assessment (SGNA) para niños: Se validó para pacientes pediátricos quirúrgicos, encontrando correlación entre sus resultados y diversos indicadores objetivos del estado nutricional.

Estas herramientas, aunque diseñadas para la población pediátrica, demuestran los principios y variables comunes que se deben considerar en cualquier proceso de tamizaje nutricional: evaluación antropométrica, historial de pérdida de peso, cambios en la ingesta y el impacto de la enfermedad subyacente. La reproducibilidad de STAMP, PYMS, SGNA y PeDiSMART ha sido testeada con resultados satisfactorios.

Desafíos y Recomendaciones para la Implementación

Es fundamental establecer una herramienta de tamizaje de rutina para el momento del ingreso hospitalario. Esta herramienta debe ser acorde a los datos y recursos (tecnológicos, humanos, etc.) disponibles en cada institución de salud, así como considerar las características de la población asistida.

Para garantizar una atención nutricional integral, es relevante establecer protocolos de trabajo que unifiquen la evaluación nutricional con la determinación de un plan de cuidados apropiado y una intervención nutricional oportuna. Priorizar la educación y difusión de estos protocolos entre los profesionales del equipo de salud es clave para su implementación efectiva en la rutina de atención.

Un tratamiento en un equipo multidisciplinario permite la adaptación de terapéuticas personalizadas, fomenta la participación del binomio paciente-familia y facilita la gestión adecuada de los recursos, aspectos cruciales en el manejo de la desnutrición en cuidados paliativos.

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