Impacto de la Atención Farmacéutica Domiciliaria y su Información

Para el año 2060, se espera que un 35% de la población española tenga más de 65 años. Desde una perspectiva asistencial, el farmacéutico debería ser el responsable de las necesidades farmacoterapéuticas de los pacientes que no estén ingresados en los hospitales, ya que se trata del profesional sanitario más cercano y próximo a ellos.

La Atención Farmacéutica Domiciliaria (AFD) se define como la prestación de Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales (SPFA) en el propio domicilio a aquellos pacientes que no pueden acudir a la farmacia debido a sus condiciones sociosanitarias. Desde la farmacia es posible mejorar la salud y la calidad de vida de la población, ejerciendo un papel activo en el ámbito de la salud pública y en la gestión de la farmacoterapia.

Es importante destacar que la atención farmacéutica comunitaria no se limita a la simple entrega de medicamentos a domicilio, ni representa un intrusismo profesional o una privatización de la sanidad pública. La pandemia de COVID-19 evidenció muchos puntos débiles del sistema sanitario español, pero también permitió descubrir sus fortalezas, siendo el valor de la farmacia una de ellas.

Justificación y Necesidad de la Atención Farmacéutica Domiciliaria

La Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios (29/2006) establece las bases para que el farmacéutico potencie su ejercicio profesional centrado en los pacientes. Muchos pacientes no pueden acudir a la farmacia y, a petición de sus cuidadores, se establece una relación directa paciente-farmacéutico-cuidador en el domicilio.

Los argumentos más contundentes en defensa de la atención farmacéutica domiciliaria giran en torno al envejecimiento de la población, la cronicidad de las enfermedades, la polimedicación, la baja adherencia a los tratamientos, los errores de medicación, los ingresos hospitalarios y el coste económico y social de la mala gestión de la medicación. A estos factores se añade la oportunidad de intervención de la red de farmacias comunitarias con criterios consensuados y concertados con la Administración pública, lo que conforma un hilo argumental irrefutable.

La polimedicación es un fenómeno frecuente, especialmente en personas mayores de 65 años, que presentan una demanda asistencial en atención primaria tres veces superior a la media de la población y consumen más del 30% de los medicamentos prescritos, generando el 75% del gasto farmacéutico. Se considera paciente polimedicado a aquel que consume cinco o más medicamentos durante un periodo mínimo de seis meses, por cualquier vía. Se prevé que la polimedicación pueda ir en aumento, considerando un índice de envejecimiento del 17,2% y que un 5,1% de la población tiene más de 80 años. Los acontecimientos adversos causados por errores de medicación, dosis subóptimas, prescripciones inapropiadas o baja adherencia a los tratamientos, pueden ser la causa de una elevada morbilidad y mortalidad por fármacos, con altos costes para la sociedad.

Marco Conceptual y Legal de la Atención Farmacéutica

Evolución de la Profesión Farmacéutica y Atención Farmacéutica Comunitaria

En las últimas décadas, los medicamentos han evolucionado, exigiendo una mayor especialización del trabajo del farmacéutico. La evolución de la profesión farmacéutica se fundamenta en la participación del farmacéutico dentro del equipo de salud con el objetivo de alcanzar los resultados terapéuticos deseados en cada paciente. Esta colaboración también se extiende a la farmacia comunitaria con la implantación del seguimiento farmacoterapéutico del paciente ambulatorio, garantizando así una asistencia sanitaria completa.

La Atención Farmacéutica Comunitaria, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se define como el compendio de las actitudes, los comportamientos, las inquietudes, los valores éticos, las funciones, los conocimientos, las responsabilidades y las destrezas del farmacéutico en la dispensación y la prestación de la farmacoterapia, con el objeto de lograr resultados terapéuticos definidos en la salud y la calidad de vida de las personas que acuden a las oficinas de farmacia.

El mal uso de medicamentos constituye un problema sanitario de gran magnitud, cuya solución radica en un mejor control de la farmacoterapia a través del seguimiento de los tratamientos farmacológicos. De los profesionales sanitarios, el más adecuado para realizar este control es el farmacéutico asistencial: el farmacéutico hospitalario mientras el paciente está ingresado y el farmacéutico comunitario durante el resto de la vida del paciente, debido a su formación específica sobre medicamentos y su gran accesibilidad a los pacientes.

La legislación hace referencia a esta práctica profesional y al farmacéutico como responsable del seguimiento de los tratamientos farmacológicos de los pacientes, obligándole a intervenir cuando se observe algún problema relacionado con los medicamentos (PRM). Todo este proceso, encaminado a que los medicamentos alcancen los objetivos terapéuticos, constituye un nuevo concepto de práctica sanitaria denominado Atención Farmacéutica, cuyo objetivo final es prevenir la morbilidad y la mortalidad debida a medicamentos, asegurando una farmacoterapia apropiada, segura y efectiva para todos los pacientes.

Según el Consenso sobre Atención Farmacéutica editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo Español en diciembre de 2001, el farmacéutico comunitario debe realizar, además de las actividades propias orientadas al medicamento, otras de carácter asistencial dirigidas al beneficio del paciente. Estas últimas incluyen la dispensación responsable y activa de medicamentos, la consulta o indicación farmacéutica y el seguimiento farmacoterapéutico personalizado. El seguimiento farmacoterapéutico es la práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con el medicamento, mediante la detección, prevención y resolución de los problemas relacionados con los medicamentos de forma continuada y documentada, en colaboración con el paciente y los demás profesionales sanitarios.

Regulación y Desafíos Legales

La normativa legal actual NO contempla de forma explícita la entrega de medicamentos a domicilio en todo el territorio nacional, lo que genera importantes polémicas profesionales y políticas. La AFD ha cobrado un inusitado protagonismo, especialmente cuando el Gobierno de Madrid apostó por su regulación. Es una realidad sanitaria perfectamente asentada en muchos países y no responde a una demanda profesional, sino social.

Para su implementación, es necesario contar con un marco jurídico que regule el ámbito de la AFD, su contenido y sus límites, y que permita medir los resultados obtenidos por la actuación profesional del farmacéutico.

Actualmente, las leyes de ordenación farmacéutica de varias Comunidades Autónomas aluden de forma implícita o explícita a funciones de las farmacias que podrían encuadrarse en un concepto flexible de "atención farmacéutica domiciliaria". Galicia, por ejemplo, en su Ley de Ordenación Farmacéutica, establece criterios definidos para esta labor: la entrega de medicamentos a domicilio (más el asesoramiento) podrá realizarse a pacientes vulnerables de zonas aisladas por alguna de las cinco farmacias más próximas. Madrid, con su nueva Ley de Farmacia y la "entrega informada de medicamentos a domicilio", sigue estos pasos, a la espera de un desarrollo normativo específico.

En el espectro nacional, las expectativas apuntan a la próxima reforma de la Ley de Garantías, en la que el Gobierno ya trabaja, como una gran oportunidad para legislar esta nueva realidad para todo el territorio nacional, o al menos establecer directrices matrices que cada región adapte a sus particularidades. Se busca uniformidad para un mejor servicio y que cada Comunidad Autónoma lo aplique según sus necesidades.

Es fundamental que este servicio sea llevado a cabo por farmacéuticos comunitarios capacitados. Los pacientes beneficiarios deben ser aquellos definidos como dependientes y con necesidades diferentes. Se busca un modelo de proximidad, siendo ideal que fuese el farmacéutico habitual del paciente quien preste el servicio, trabajando por áreas de salud. El profesional debe conocer al paciente, por ello es tan importante la proximidad.

Modelos de Implementación y Servicios Ofrecidos

La Atención Farmacéutica Domiciliaria permite al farmacéutico ofrecer una serie de servicios profesionales esenciales:

• Conciliación de la medicación: Entre las prescripciones de diferentes ámbitos (hospital, atención primaria, medicina privada y automedicación).
• Revisión de la medicación con el paciente: Identificación de problemas en la utilización, duplicidades y optimización de tratamientos.
• Seguimiento farmacoterapéutico: Con o sin elaboración de Sistemas Personalizados de Dosificación (SPD), incluyendo la atención domiciliaria si fuese necesario.
• Revisión de botiquines: Para detectar medicamentos caducados o de patologías anteriores.
• Detección temprana de fragilidad poblacional: A través de una red de vigilancia y comunicación bilateral con el prescriptor.
• Cribado de patologías cardiovasculares: Como dislipemias, diabetes/prediabetes, HTA, detección de pulso irregular, con derivación al médico en caso de problemas.
• Educación sanitaria: Mejorar el cumplimiento e incrementar el conocimiento y optimizar las actitudes de pacientes y cuidadores sobre la medicación.
• Medición de factores de riesgo: TA, glucosa, colesterol, etc., y seguimiento de hábitos nutricionales e higiénicos.

La seguridad del paciente y su autonomía podrían prolongarse considerablemente. El farmacéutico próximo podría ayudar a establecer los límites del empeoramiento en sus visitas periódicas, activando otros recursos de apoyo al paciente cuando sea necesario. La conveniencia de esta necesidad debería ser determinada por el equipo de atención primaria, prescrita en forma de servicio profesional mediante receta electrónica y prestada por la farmacia acreditada más cercana al paciente (con formación, protocolo e indicadores). Es crucial que la prescripción del servicio sea consensuada, concertada y retribuida por el sistema sanitario, ya que todo servicio profesional eficaz ha de ser sostenible en el tiempo.

Se pueden tomar modelos de otros países como Australia, donde se lleva a cabo una revisión de medicamentos en el domicilio del paciente de forma remunerada (home medicines review), y adaptarlos al modelo de farmacia español. Este servicio profesional permite identificar problemas relacionados con la medicación, duplicidades, mejorar la adherencia y llevar un seguimiento de los factores de riesgo cardiovascular.

Estudios Piloto y Evidencia de Impacto

Experiencia Piloto en Atención Farmacéutica Domiciliaria (2006-2007)

Un estudio sociológico, descriptivo y prospectivo se realizó para valorar las posibilidades de la AFD, sus beneficios y dificultades. Se llevó a cabo en los domicilios de dos pacientes pluripatológicos y con deterioro cognitivo, con visitas programadas del farmacéutico durante enero de 2006 y abril de 2007. Los datos se registraron en un cuestionario semiestructurado y consensuado por expertos en atención farmacéutica.

Resultados:

• La revisión de la medicación detectó que los medicamentos más utilizados pertenecían a los grupos N02, N05 y N06 (SNC), laxantes y diuréticos.
• Los motivos de consulta mayoritarios fueron solicitud de consejo e indicación farmacéutica (25,60% y 33,80%, respectivamente).
• Las intervenciones mayoritarias fueron consejo e indicación (23,90%), seguimiento farmacoterapéutico (20,40%) y educación sanitaria (14,95%).
• Durante el seguimiento farmacoterapéutico se detectaron veinticinco problemas relacionados con la medicación de los pacientes, de los cuales se resolvieron veintiuno (84%).

Este estudio piloto, realizado por Bernárdez-Zerpa Díaz y otros, demostró la viabilidad y los beneficios iniciales de la AFD.

Estudio Cuasiexperimental en Pacientes Crónicos Polimedicados (2012-2013)

Se realizó un estudio cuasiexperimental en el que se formaron grupos con pacientes de dos centros de salud en la Gerencia de Atención Integrada de Alcázar de San Juan. Un grupo recibió la intervención farmacéutica y otro, sin intervención, sirvió de control. Ambos grupos incluyeron pacientes con siete o más medicamentos durante un periodo de cinco meses previo a la intervención (del 1 de noviembre de 2012 al 31 de marzo de 2013).

De los 960 pacientes identificados en el grupo intervención (centro de salud de El Pedernoso), 84 eran pacientes polimedicados (tras exclusiones). La media de medicamentos prescritos por paciente era de 9±2,02. En el grupo control, de 794 pacientes identificados, 94 eran polimedicados.

Resultados:

• Se realizaron 283 intervenciones farmacéuticas en los 84 pacientes del grupo intervenido, de las cuales 225 fueron aceptadas (82,4%).
• Se suspendieron 178 medicamentos (23,54% del total), con un promedio de 2,12 fármacos por paciente. Los principales motivos fueron indicaciones inapropiadas (67,9%), duplicidades (10,6%) e interacciones (8,42%). Los grupos de medicamentos más suspendidos fueron los del sistema nervioso y cardiovascular.
• Después del periodo de intervención, la media de medicamentos por paciente se redujo a 7,24±1,6.
• El gasto farmacéutico se redujo en 16.770,94 Euros (31,68%) durante los cinco meses de estudio.
• Los resultados mostraron una disminución absoluta en el número de ingresos hospitalarios del grupo intervención respecto al grupo control (disminución del 10,71%).

Conclusión: La atención farmacéutica a pacientes crónicos polimedicados ha demostrado disminuir el número de medicamentos inapropiados, el gasto farmacéutico y el número de ingresos hospitalarios. La adecuación de la medicación ha supuesto una suspensión de medicamentos inapropiados, ligeramente superior a lo encontrado en otros estudios. Es necesario realizar un seguimiento sistémico a los pacientes crónicos polimedicados, ya que una adecuada revisión de la medicación produce una disminución en el número de reacciones adversas provocadas por los medicamentos.

Una de las principales limitaciones del estudio fue su diseño no aleatorizado, aunque se seleccionó un grupo de control para compensar posibles cambios ajenos a la intervención. Al ser un estudio abierto y no enmascarado, podría haberse incurrido en un sesgo de información.

Caso de Estudio: Paciente Domiciliario en Alfaz del Pi

Un paciente domiciliario de 76 años, polimedicado, acude a la farmacia en Alfaz del Pi (Alicante) a retirar su medicación. Durante el acto de dispensación, se observa que el paciente no conoce la finalidad de cada medicamento ni reconoce la equivalencia entre genéricos y marcas comerciales. Esto le llevaba a duplicar medicación, por ejemplo, tomando Dacortin® y Prednisona con la misma indicación de "1 comprimido al día".

Durante los 11 meses que el paciente formó parte del servicio de SPD, su médico modificó el tratamiento 38 veces. A pesar de las dificultades de comunicación con el médico (solo se recibió respuesta en 3 de 4 intentos, 2 de ellos con un médico sustituto que reactivó tratamientos cancelados), la disminución del número de comprimidos fue notable, pasando de 24 a 12. Gracias al apoyo del SPD, los tratamientos disminuyeron en número y cantidad.

Este caso ilustra cómo un paciente domiciliario, especialmente uno con problemas cognitivos, difícilmente podría haber afrontado de manera satisfactoria los múltiples cambios propuestos por el médico sin el apoyo del farmacéutico y el SPD, asegurando la adherencia correcta al tratamiento.

Percepción Social del Farmacéutico Comunitario y la AFD

Un estudio realizado en el Municipio Libertador del Estado Mérida (Venezuela) evaluó la influencia de la Atención Comunitaria Farmacéutica en el reconocimiento social y científico del farmacéutico. Se entrevistó a 250 usuarios de farmacias mediante un cuestionario en los meses de agosto y septiembre de 2011.

Resultados y Discusión:

• El 62,2% de los usuarios estudiados fueron femeninos, y el grupo etario más numeroso (33,2%) correspondió a personas entre 18 y 29 años, indicando que los más jóvenes y en plenitud académica/laboral son quienes más acuden a la farmacia. Los mayores de 50 años representaron un grupo minoritario (21,6%).
• La mayoría (52,4%) de los usuarios acude a la farmacia solo una o dos veces al mes, lo que sugiere que buscan lo estrictamente necesario.
• Un porcentaje significativo (47,6%) de las personas no había tenido contacto directo con el farmacéutico, y un 17,2% no sabía si lo había tenido debido a no poder identificarlo.

Más de la mitad de la población estudiada (54%) consideró "Mala" la identificación del personal, y también calificaron como "Mala" la presencia del profesional (38,8%), la información sobre la medicación (48,8%) y los servicios profesionales (47,6%). En este sentido, la satisfacción del paciente es un indicador de la calidad del servicio sanitario, y la valoración de la calidad asistencial debe considerar tanto la dispensación como la capacidad del personal para satisfacer las necesidades y demandas del paciente.

A pesar de estas percepciones, más de la mitad de las personas (54,80%) afirmó haber solicitado alguna vez la ayuda del farmacéutico, lo que indica una necesidad subyacente de asesoramiento profesional especializado en medicamentos por parte de la población y la importancia de implementar programas de atención farmacéutica.

Conclusiones Clave y Futuras Direcciones

La Atención Farmacéutica Domiciliaria es una necesidad urgente para asegurar el acceso a la medicación y asesorar a más de un millón de pacientes dependientes en España que no pueden desplazarse por motivos de salud a la farmacia. Sus beneficios incluyen la detección y resolución de problemas relacionados con la medicación, la mejora de la adherencia y el conocimiento del paciente, y la optimización de sus actitudes sobre la medicación.

La evidencia actual demuestra que la intervención farmacéutica en pacientes crónicos polimedicados reduce el número de medicamentos inapropiados, el gasto farmacéutico y las hospitalizaciones. Los beneficios de la revisión de la medicación han sido evaluados en diferentes estudios, mostrando que, a corto plazo, la retirada de algunos medicamentos (como benzodiazepinas y antipsicóticos) y el ajuste de dosis en población geriátrica no empeora los resultados en salud y no se asocia a la aparición de síntomas de retirada.

Es fundamental conseguir una mayor integración del farmacéutico con el sistema sanitario y una mejor comunicación con la atención primaria para un trabajo colaborativo. En tiempos de crisis sanitaria, como la pandemia de COVID-19, es crucial apostar por la redefinición de circuitos y funciones. Resultaría ideal desplegar una red de vigilancia que detecte la fragilidad poblacional de forma temprana, permitiendo al prescriptor clasificar y ponderar estas necesidades.

La atención farmacéutica domiciliaria no solo se trata de quien tiene derecho, sino de quien la necesita. Los farmacéuticos comunitarios capacitados son los que deben llevar a cabo este servicio, priorizando la proximidad al paciente.

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