El herpes zóster, comúnmente conocido como culebrilla, es una infección viral que se manifiesta como una erupción cutánea dolorosa. Es causada por la reactivación del virus varicela-zóster (VVZ), el mismo virus responsable de la varicela. Una vez que una persona ha padecido varicela, el virus permanece latente en el cuerpo, alojado en las células nerviosas, y puede reactivarse años después, especialmente en adultos mayores y personas con sistemas inmunitarios debilitados.
¿Qué es el Herpes Zóster y cómo se manifiesta?
El herpes zóster es la manifestación de la reactivación del VVZ, que cursa con afectación cutánea localizada habitualmente en un dermatoma y se asocia a la inflamación del nervio del área correspondiente. En el curso de la varicela, el virus pasa desde la piel y las mucosas a los ganglios sensitivos, asciende centrípetamente por vía nerviosa y también se disemina por vía hematógena. En condiciones normales, el virus se mantiene latente o neutralizado. Si la inmunidad celular desciende por debajo de un grado crítico, el virus continúa replicándose en el ganglio y causa necrosis neuronal, inflamación ganglionar y neuralgia. A través de los nervios sensitivos y las terminaciones nerviosas, el virus avanza hasta la piel, donde produce las lesiones cutáneas.
Epidemiología
El herpes zóster es una enfermedad infecciosa sin predisposición por sexo, raza o escala social. Más de dos terceras partes de los casos ocurren en personas de más de 50 años y menos del 10% tienen menos de 20 años. Se estima que el riesgo de presentar herpes zóster durante la vida está alrededor del 10-20%. En inmunodeprimidos, el herpes zóster ocurre de 20 a 100 veces más que en inmunocompetentes. El herpes zóster suele presentarse una única vez, de forma excepcional algunos pacientes repiten un segundo episodio y menos del 1% lo experimentan más de dos veces.
Factores de Riesgo
- Edad avanzada: El riesgo de culebrilla aumenta a medida que se envejece.
- Sistema inmunitario debilitado: Las personas con sistemas inmunitarios débiles tienen un mayor riesgo de padecer culebrilla. Esto puede ocurrir debido a infecciones (como el VIH), estrés, linfomas (en particular la enfermedad de Hodgkin) y otras neoplasias, así como tratamientos inmunodepresores.
- Factores desencadenantes: Enfermedad o fiebre, exposición al sol, menstruación, lesiones y estrés emocional.
Contagio del Herpes Zóster
A pesar de que el herpes zóster es causado por el virus de la varicela-zoster, la culebrilla en sí misma no es contagiosa en el sentido de que no se puede contraer de otra persona. Sin embargo, una persona con herpes zóster puede transmitir el virus varicela-zóster a alguien que nunca ha tenido varicela o no ha sido vacunado contra ella. En estos casos, la persona expuesta desarrollará varicela, no herpes zóster. El riesgo de propagar el virus es bajo si la erupción de la culebrilla se mantiene cubierta. Las personas con culebrilla no pueden propagar el virus antes de que aparezcan las ampollas del sarpullido o después de que se formen costras.
El virus se transmite de persona a persona por contacto directo a través de la piel o por vía respiratoria o conjuntiva. El paciente puede contagiar la infección del VVZ desde un día antes hasta unos 5 días después de la aparición del exantema o hasta que las lesiones alcanzan el estado de costra.
Síntomas del Herpes Zóster
La clínica del herpes zóster se puede diferenciar en tres fases: la fase prodrómica, la erupción cutánea y las complicaciones, siendo la neuralgia posherpética la más frecuente.
Fase Prodrómica
Los pródromos, en caso de manifestarse, preceden a la erupción entre 48 y 72 horas, ocasionalmente con 1 semana o más tiempo de antelación. Se caracterizan por la presencia de febrícula, cefalea y malestar general. Los primeros signos de culebrilla incluyen ardor o dolor punzante y hormigueo o picazón. En ocasiones, la primera manifestación clínica es el dolor en toda la zona de piel correspondiente a la metámera afectada. La intensidad es muy variable, desde una mayor sensibilidad al tacto o disestesias, hasta un dolor intenso.
Erupción Cutánea
Algunos días después de la fase prodrómica, aparece la erupción cutánea. Esta consiste en ampollas que generalmente duran entre 7 y 10 días. El sarpullido suele presentarse en una sola banda alrededor del lado izquierdo o derecho del cuerpo o en un solo lado de la cara. En raras ocasiones, por lo general en personas con sistemas inmunitarios debilitados, la erupción puede estar más extendida.
Generalmente, se llega al diagnóstico de herpes zóster en el momento en que se hacen visibles las lesiones papulovesiculares características. Estas se diseminan de forma típica según la distribución del dermatoma de un ganglio sensorial, de forma unilateral y sin pasar la línea media. Las lesiones características son unilaterales y no cruzan la línea media del cuerpo. El área de la lesión presenta hiperestesia y dolor, que puede ser intenso.
Al cabo de 7 a 10 días las lesiones se secan, formando unas costras pardo-amarillentas que se eliminan, dejando a veces una cicatriz residual. Los territorios que más frecuentemente se afectan son el tronco, el muslo o la región ocular.
Síntomas y Signos Específicos
- Herpes Zóster Oftálmico: Se debe al compromiso del ganglio trigeminal (de Gasser) y se manifiesta con dolor y una erupción vesiculosa alrededor del ojo y en la frente. La enfermedad ocular puede ser grave. El hallazgo de vesículas en la punta de la nariz (signo de Hutchinson) indica el compromiso del ramo nasociliar y un riesgo aumentado de enfermedad ocular grave.
- Herpes Zóster Ótico (Síndrome de Ramsay Hunt): Se produce cuando el herpes zóster afecta el nervio facial cerca del oído. Produce otalgia, parálisis facial y, a veces, vértigo. Se forman vesículas en el conducto auditivo externo y el paciente puede perder el sentido del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua.
Complicaciones del Herpes Zóster
Neuralgia Posherpética (NPH)
La NPH es la complicación más común del herpes zóster. Causa dolor intenso en las áreas donde se tuvo la erupción, incluso después de que las lesiones hayan sanado. Se define como la presencia de dolor más de 30 días después del inicio de la erupción cutánea. Se manifiesta de diferentes formas, siendo las más frecuentes la sensación de quemazón, disestesias, hiperestesias y dolor provocado por mínimos estímulos, y también puede aparecer dolor lancinante de gran intensidad. Estos síntomas producen a menudo fatiga, insomnio, depresión y ansiedad, y afectan de forma importante la calidad de vida de estos pacientes debido a las interferencias que tienen en su vida social y en sus actividades diarias.
En general, el dolor mejora en unas pocas semanas o meses, pero puede persistir durante años o de manera permanente.
Neuralgia Posherpética: Dolor crónico y manejo eficaz
Otras Complicaciones
- Pérdida de la visión: Si la culebrilla afecta los ojos.
- Problemas de audición o equilibrio: Si la culebrilla está dentro o cerca del oído.
- Debilidad de los músculos: Puede ocurrir en el lado de la cara afectado por la culebrilla ótica.
- Parálisis motora y afectación visceral: Complicaciones menos frecuentes.
- Herpes en Inmunodeprimidos: En personas inmunodeprimidas, el herpes puede dar lugar a síntomas más graves y recaídas más frecuentes. Existe riesgo de generalización del virus con afectación de otros órganos y peor pronóstico. Entre las complicaciones raras del VHS-2 se incluyen la meningoencefalitis (infección cerebral) o infección generalizada. La infección por VHS-1 puede provocar complicaciones más graves, como encefalitis o queratitis (infección ocular).
- Herpes Neonatal: Aunque es raro, el herpes (VHS-1 o VHS-2) puede transmitirse de la madre al recién nacido durante el parto y provocar herpes neonatal, una afección grave que puede producir discapacidad neurológica permanente o la muerte. El riesgo de herpes neonatal es mayor cuando la madre contrae la primera infección por VHS al final del embarazo.
Diagnóstico del Herpes Zóster
Habitualmente el diagnóstico de herpes zóster es clínico, basado en la anamnesis y el examen físico, especialmente observando el exantema casi patognomónico. De todos modos se aconseja el diagnóstico mediante técnicas de laboratorio cuando el cuadro es atípico o plantea dudas diagnósticas con el herpes simple zosteriforme o la erisipela hemorrágica o ampollosa.
Pruebas Diagnósticas
- Citodiagnóstico de Tzank y estudio histológico: Pruebas inespecíficas que confirman el origen viral de la lesión.
- Análisis de anticuerpos en suero: Permite confirmar el diagnóstico de forma retrospectiva y es útil para medir la inmunidad después de la vacunación.
- Cultivo del virus: La técnica más específica, pero se realiza en pocos centros.
- Inmunología: Permite la detección del antígeno viral en el tejido mediante inmunofluorescencia directa o indirecta.
- Detección del ADN mediante PCR (reacción en cadena de la polimerasa): Muy útil en las formas de zóster sine herpete.
Tratamiento del Herpes Zóster
No existe una cura para el herpes zóster, pero los medicamentos antivirales pueden ayudar a que el brote sea más corto y menos severo, además de prevenir la neuralgia postherpética. El tratamiento es más efectivo si se inicia en las primeras 72 horas posteriores a la aparición de la erupción, aunque se han comunicado casos en los que ha resultado efectivo incluso hasta una semana después.
Tratamiento Antiviral
El tratamiento antiviral es beneficioso en la mayoría de los pacientes con herpes zóster, siendo imprescindible en los pacientes mayores de 50 años, inmunodeprimidos y en los casos de afectación oftálmica. Los medicamentos antivirales más comunes son:
- Aciclovir: Se utiliza por vía oral, y en individuos inmunodeprimidos por vía intravenosa. Acorta el tiempo de curación de las lesiones y reduce la duración del dolor agudo.
- Valaciclovir: Se utiliza en dosis de 1.000 mg, 3 veces al día durante 7 días. Parece tan efectivo como el aciclovir en la evolución de las lesiones cutáneas y ha mostrado una reducción significativamente superior en el tiempo medio de resolución del dolor agudo.
- Famciclovir: Después de su administración oral, se convierte rápidamente en penciclovir, el compuesto activo. Presenta mayor biodisponibilidad y vida media intracelular.
- Brivudina: Otro antiviral utilizado en el tratamiento.
Estos medicamentos actúan inhibiendo la síntesis de ADN viral. Tienen un excelente perfil de seguridad, pero en pacientes renales es necesario modificar la dosis según la función renal.
Manejo del Dolor
Además de los antivirales, los analgésicos pueden ayudar con el dolor agudo. Para aliviar el dolor de las llagas se puede tomar paracetamol, naproxeno o ibuprofeno. Para adormecer la zona afectada puede aplicarse benzocaína y lidocaína.
Para la neuralgia posherpética, el tratamiento puede ser particularmente difícil e incluye: gabapentina, pregabalina, antidepresivos cíclicos, capsaicina tópica o ungüento de lidocaína e inyección de toxina botulínica. Pueden tener que usarse analgésicos opiáceos. La administración de metilprednisolona por vía intratecal puede ser útil.
Medidas de Alivio Adicionales
- Para reducir los síntomas del herpes labial, se pueden tomar bebidas frías o lamer polos de palo, y utilizar medicamentos contra el dolor de venta libre.
- Para el herpes genital, se puede sentar en un baño de agua templada durante 20 minutos (sin jabón), vestir ropa holgada y utilizar medicamentos contra el dolor de venta libre.
- Las compresas húmedas también alivian las molestias.
Prevención del Herpes Zóster
Una vacuna, llamada Shingrix, ayuda a prevenir el herpes zóster y sus complicaciones. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan que los adultos sanos mayores de 50 años se vacunen. Su profesional de la salud también podría recomendarle la vacuna si tiene más de 19 años y tiene un sistema inmunitario debilitado.
Vacuna Shingrix
- Es una vacuna inactivada elaborada a partir de un componente del virus.
- Se administra en dos dosis, con un lapso de entre 2 y 6 meses entre dosis.
- Aprobada y recomendada para personas de 50 años o más, incluso para quienes ya hayan tenido herpes zóster.
- Recomendada para personas de 19 años o más con el sistema inmunitario debilitado debido a alguna afección médica o medicamento.
- No garantiza la ausencia de la afección, pero reduce la evolución y la intensidad de la enfermedad, y disminuye el riesgo de neuralgia posherpética.
- Los efectos secundarios más frecuentes son enrojecimiento, dolor e hinchazón en el sitio de la inyección, fatiga y dolor de cabeza.
La vacuna Zostavax, una vacuna de virus vivos atenuados más antigua, ya no se vende en los Estados Unidos, pero sigue estando disponible en muchos otros países. La vacuna recombinante Shingrix parece proporcionar una protección mucho más eficaz y duradera. La vacuna a virus vivos atenuados está contraindicada en pacientes inmunocomprometidos.
Otras Medidas Preventivas
- Reducir el riesgo de propagación:
- No mantener relaciones sexuales en caso de presentar síntomas y utilizar siempre preservativo.
- No compartir artículos que hayan estado en contacto con la saliva (herpes labial).
- Evitar el contacto bucal con otras personas (incluido el sexo oral) si se tienen síntomas de herpes labial.
- Embarazo: Hablar con el profesional de la salud en caso de embarazo, ya que existe el riesgo de transmitir el herpes al bebé. Prevenir la adquisición de una infección por VHS-2 es particularmente importante al final del embarazo.
- Inmunosupresión: Es fundamental el tratamiento antiviral en pacientes inmunosuprimidos para prevenir la diseminación del virus a otros órganos.