Glucocorticoides en Ancianos: Efectos Secundarios y Precauciones

Los glucocorticoides (GC), también conocidos como corticosteroides o corticoides, son hormonas producidas de forma natural por las glándulas suprarrenales, siendo el cortisol el más importante. Estas sustancias son esenciales para la vida y regulan funciones cardiovasculares, metabólicas, inmunológicas y homeostáticas. A dosis farmacológicas, los glucocorticoides poseen potentes propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras, lo que ha llevado a su amplio uso en el tratamiento de diversas enfermedades inflamatorias, incluidas las que afectan la piel.

Se estima que aproximadamente el 1% de la población recibe tratamiento con glucocorticoides sistémicos, y muchos de ellos lo hacen durante meses o años, lo que los expone a efectos secundarios potencialmente graves. Además de la osteoporosis, los GC pueden generar efectos indeseados endocrinológicos y metabólicos, y predisponer a infecciones oportunistas y graves. Este artículo revisa estas complicaciones y propone estrategias para su prevención, con un enfoque particular en la población anciana.

Mecanismo de Acción de los Corticoides

Los corticoides actúan principalmente reduciendo la inflamación. Disminuyen el eritema (rojez), el dolor, el picor y el edema (hinchazón) asociados a las lesiones inflamatorias. Asimismo, reducen la vasodilatación y la acumulación de células inflamatorias (leucocitos y macrófagos) en el sitio de la inflamación. Los GC también inhiben la expresión de citoquinas proinflamatorias y aceleran la expresión de citoquinas antiinflamatorias, lo que modula la respuesta inmune.

Cuando se administran en determinadas dosis, los corticoides ayudan a reducir la inflamación, aliviando los síntomas de afecciones inflamatorias como la artritis, el asma o las erupciones cutáneas. También inhiben el sistema inmunitario, lo que puede ser útil para controlar afecciones autoinmunes en las que el sistema inmunitario ataca por error los propios tejidos del cuerpo.

Usos de los Corticoides

Los medicamentos corticoides se utilizan para tratar una amplia gama de afecciones, entre ellas:

• Artritis reumatoide
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Asma
• Alergias
• Enfermedades de la piel
• Cáncer
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
• Enfermedades del sistema inmunológico (como el lupus)
• Prevención del rechazo de órganos en receptores de trasplantes
• Enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal)

Los corticoides pueden administrarse de diversas maneras, según la afección a tratar:

• Vía oral: tabletas, cápsulas o jarabes para tratar la inflamación y el dolor.
• Inhalador y espray intranasal: para controlar la inflamación relacionada con el asma y las alergias nasales.
• Gotas para los ojos: para tratar la hinchazón después de una cirugía ocular.
• Tópicamente: cremas y ungüentos para afecciones de la piel.
• Inyección: para tratar síntomas musculares y articulares, como dolor e inflamación en la tendinitis.

Efectos Secundarios de los Glucocorticoides

Los efectos secundarios de los corticosteroides pueden ser leves y reversibles, desapareciendo al suspender el medicamento, o irreversibles y potencialmente graves. La aparición y severidad de estos efectos dependen de la dosis, la vía de administración y la duración del tratamiento.

Efectos Secundarios Generales

Los efectos secundarios pueden ser leves y reversibles, o graves e irreversibles. Entre los más comunes se encuentran:

• Alteraciones en el estado de ánimo y el sueño, como irritabilidad, ansiedad, euforia, dificultad para dormir o insomnio.
• Aumento del apetito y consecuente aumento de peso.
• Malestar estomacal.
• Piel fina, propensión a moretones y cicatrización más lenta de las heridas.

Efectos Secundarios de los Corticoides Orales

Los corticoides orales afectan a todo el cuerpo y son los que tienen mayor probabilidad de causar efectos secundarios. Además de los mencionados anteriormente, el uso prolongado puede llevar a:

• Cardiovasculares: acumulación de líquido, hinchazón en las piernas, presión arterial alta (hipertensión), aumento del colesterol total y aterosclerosis (acumulación de grasa en los vasos sanguíneos).
• Metabólicos: niveles altos de glucosa en sangre (hiperglucemia), que pueden desencadenar o empeorar la diabetes.
• Oculares: problemas como glaucoma o cataratas.
• Musculoesqueléticos: fracturas y afinamiento de los huesos (osteoporosis), debilidad muscular.
• Gastrointestinales: aumento del riesgo de pancreatitis o hígado graso.
• Endocrinológicos: supresión del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA), lo que puede llevar a insuficiencia suprarrenal.
• Inmunológicos: mayor riesgo de contraer infecciones (fúngicas, bacterianas, virales y parasitarias), y empeoramiento o reactivación de infecciones preexistentes.

La cara puede volverse más redondeada, fenómeno conocido como "cara de luna llena".

Efectos Secundarios de los Corticoides Inhalados

Aunque generalmente más seguros que los orales, los corticoides inhalados pueden causar:

• Infección por hongos en la boca (candidiasis bucal).
• Ronquera.

Se recomienda hacer gárgaras y enjuagarse la boca con agua después de cada inhalación para minimizar estos efectos. Algunos investigadores sugieren que los corticoides inhalados podrían disminuir las tasas de crecimiento en niños.

Efectos Secundarios de los Corticoides Tópicos

El uso prolongado de corticoides tópicos puede derivar en:

• Piel delgada.
• Lesiones en la piel.
• Acné.
• Estrías rojizas.
• Telangiectasias (capilares dilatados).

La absorción sistémica puede ocurrir con aplicaciones extensas, prolongadas, de alta potencia o con oclusión.

Efectos Secundarios de los Corticoides Inyectables

Pueden causar efectos secundarios temporales cerca del sitio de la inyección, como:

• Adelgazamiento de la piel.
• Pérdida de color en la piel.
• Dolor intenso (reacción eritematosa).
• Enrojecimiento facial.
• Insomnio.
• Niveles altos de glucosa en sangre.

Los profesionales de la salud suelen limitar las inyecciones de corticoides a tres o cuatro al año.

Riesgos Específicos en Adultos Mayores

Los adultos mayores pueden ser más sensibles a los efectos secundarios de los corticoides, especialmente con el uso a largo plazo. Esto se debe a que a menudo presentan condiciones de salud subyacentes, como diabetes, presión arterial alta y fragilidad, que pueden ser exacerbadas por los corticoides si no se controlan adecuadamente.

Riesgos Graves para los Adultos Mayores

• Infecciones: El sistema inmunológico, ya naturalmente más debilitado en la vejez, se ve aún más comprometido, aumentando la susceptibilidad a infecciones.
• Osteoporosis: El riesgo de adelgazamiento y fragilidad ósea se incrementa significativamente, elevando la probabilidad de fracturas.
• Cataratas y glaucoma: El uso prolongado puede aumentar el riesgo de estas afecciones oculares.
• Problemas estomacales: Irritación del revestimiento del estómago, con riesgo de úlceras o sangrado.

Complicaciones Específicas del Tratamiento con Glucocorticoides

Bloqueo del Eje Hipotálamo-Hipófisis-Adrenal (HHA)

Esta es una complicación habitual en tratamientos prolongados, caracterizada por la incapacidad del eje HHA para responder a estímulos estresantes y regular la secreción diaria de cortisol. Puede deberse a alteraciones en el hipotálamo, la hipófisis o las glándulas suprarrenales. Los pacientes crónicamente tratados con GC pierden la capacidad de respuesta de la hipófisis para liberar ACTH y desarrollan atrofia de la glándula suprarrenal.

Se estima que ocurre en la mitad de los casos. Tras un ciclo corto, la recuperación es rápida (unas 2 semanas), pero tras un tratamiento crónico puede requerir meses. La manifestación principal es la insuficiencia suprarrenal crónica al retirar el GC, o la incapacidad de responder a situaciones de estrés con una elevación puntual de cortisol.

Los síntomas de insuficiencia suprarrenal incluyen anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, hipotensión ortostática, somnolencia, debilidad, fatiga, mialgias, artralgias y depresión. La crisis adrenal, en situaciones de estrés agudo, es potencialmente mortal.

Factores de riesgo: dosis total acumulada elevada de GC y tratamiento de larga duración. El riesgo es menor con prednisolona que con dexametasona, y menor con GC inhalados que orales.

Diagnóstico: determinación de cortisol y ACTH basales. En casos intermedios, se recomiendan pruebas de estimulación como el test de ACTH con dosis bajas.

Tratamiento: prevención, vigilancia de síntomas en la retirada y, en su caso, mantener o subir la dosis. En situaciones de estrés, se prefiere suplementar con hidrocortisona.

Síndrome de Retirada de Glucocorticoides

Algunos pacientes experimentan síntomas físicos y/o psíquicos al retirar los corticoides, a pesar de tener una función del eje HHA normal y sin reactivación de su enfermedad de base. La etiopatogenia no está completamente clara, pero se relaciona con la regulación alterada de citoquinas inflamatorias y la fosfolipasa A2.

Síntomas físicos: fiebre, malestar general, letargia, hipotensión postural, náuseas, anorexia, pérdida de peso, artralgias, debilidad y descamación cutánea. Síntomas psíquicos: cambios de humor y labilidad emocional.

Diagnóstico: sospecha en pacientes que no toleran la reducción de dosis y presentan sintomatología, manteniendo la integridad del eje HHA. Es crucial excluir otras causas graves.

Tratamiento: prevención disminuyendo la dosis gradualmente. Si aparece el cuadro, se recomienda aumentar la dosis de GC hasta remitir la clínica, con una retirada posterior más lenta.

Alteraciones en el Metabolismo de los Hidratos de Carbono

La hiperglucemia es un efecto secundario grave asociado al tratamiento con GC, causado principalmente por una disminución de la sensibilidad a la insulina y un aumento de la producción hepática de glucosa.

En población pediátrica, la recuperación tras un tratamiento breve es rápida, pero tras uno crónico puede ser más lenta y requerir insulina. Los corticoides inhalados también pueden provocarla de forma dosis dependiente.

Los pacientes con diabetes preexistente requerirán un control glucémico estricto y ajuste de su tratamiento. En no diabéticos, se debe controlar periódicamente la glucemia basal y la hemoglobina glucosilada (HbA1c), especialmente en pacientes con riesgo de diabetes tipo 2. La hiperglucemia potencia el riesgo de infecciones.

Inmunosupresión y Riesgo de Infección

Los GC inducen inmunosupresión, aumentando la susceptibilidad a infecciones fúngicas, bacterianas, virales y parasitarias, y pudiendo reactivar infecciones latentes.

El riesgo se relaciona con la dosis diaria y la duración del tratamiento actual, pero también con la dosis acumulada en los últimos 2-3 años. La administración nocturna podría producir menor inmunosupresión.

Las infecciones son el efecto secundario más grave en niños en tratamiento prolongado con GC.

Principales Infecciones a Tener en Cuenta:

• Herpes zóster: Riesgo incrementado de reactivación del virus varicela-zóster, con mayor probabilidad de complicaciones.
• Hepatitis B y C: Uso prolongado vinculado a reactivación, aunque los estudios son contradictorios. Se recomienda determinar marcadores virales antes de iniciar tratamientos largos.
• Neumonía por Pneumocystis jiroveci: Asociada al uso de GC a dosis altas, especialmente en pacientes con comorbilidades o tratamientos concomitantes.
• Tuberculosis: Aumento del riesgo de progresión de TB latente a activa con dosis medias o altas de GC. Se requiere cribado de TB latente antes de iniciar el tratamiento.
• Síndrome de hiperinfección por Strongyloides stercolaris: Principalmente en inmigrantes de áreas endémicas tratados con GC sistémicos. Se recomienda determinar anticuerpos IgG frente a Strongyloides antes del tratamiento.
• Infecciones fúngicas: Frecuentes a nivel cutáneo, pero también existe riesgo de infecciones fúngicas invasivas.

Prevención y Manejo de Efectos Secundarios

Para obtener el máximo beneficio de los corticoides con el menor riesgo posible, se recomienda:

• Consultar al médico: Preguntar sobre la posibilidad de usar dosis más bajas, dosis intermitentes (día por medio) o medicamentos con diferentes concentraciones y duraciones de acción.
• Considerar vías de administración no orales: Los corticoides inhalados, por ejemplo, actúan directamente en los pulmones, reduciendo la exposición sistémica.
• Suplementos de Calcio y Vitamina D: Preguntar al médico sobre su necesidad para ayudar a proteger los huesos y prevenir la osteoporosis.
• Precaución al interrumpir la terapia: Si se toman corticoides orales durante mucho tiempo, la dosis debe reducirse progresivamente para permitir la recuperación de las glándulas suprarrenales. La interrupción brusca puede causar fatiga, dolores corporales y aturdimiento.
• Brazalete de alerta médica: Se recomienda si se ha estado usando corticoides durante mucho tiempo.
• Controles médicos frecuentes: Visitar regularmente al profesional de la salud para monitorizar posibles efectos secundarios.
• Dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible: Es la mejor estrategia para mitigar los efectos secundarios.
• Tomar corticoides con alimentos: Para proteger el estómago.
• Tomar corticoides temprano en el día: Para reducir el riesgo de insomnio.
• Controlar niveles de azúcar y presión arterial: Especialmente en pacientes con diabetes o hipertensión preexistente.

Ante la aparición de efectos secundarios intolerables, es fundamental comunicarse con el médico, quien podrá ajustar la dosis o recomendar otros medicamentos. Nunca se debe suspender el tratamiento de forma abrupta sin supervisión médica.

Vacunación y Profilaxis

En pacientes inmunosuprimidos, la vacunación presenta limitaciones. Generalmente se recomiendan las vacunas inactivadas, mientras que las vacunas vivas atenuadas están contraindicadas.

En cuanto a la profilaxis de la neumonía por Pneumocystis jiroveci, en dermatología se reserva para casos seleccionados con riesgo elevado. El medicamento de elección es el trimetoprim-sulfametoxazol.

Consideraciones sobre la Prednisona en Adultos Mayores

La prednisona, un tipo de corticosteroide, es eficaz para reducir la inflamación y se utiliza en afecciones como artritis, asma y enfermedades inflamatorias. Sin embargo, los adultos mayores pueden ser más sensibles a sus efectos secundarios.

Las razones comunes por las que los adultos mayores toman prednisona incluyen:

• Artritis: Para aliviar el dolor articular.
• Problemas respiratorios (asma, EPOC): Para reducir la hinchazón de las vías respiratorias y facilitar la respiración.
• Enfermedades autoinmunes: Para frenar el ataque del sistema inmunitario a células sanas.

Los efectos secundarios más comunes en adultos mayores incluyen aumento del apetito y peso, cambios de humor, ansiedad, problemas de sueño, debilidad muscular, niveles altos de azúcar en sangre, presión arterial alta y mayor riesgo de infecciones, osteoporosis, cataratas y glaucoma.

Para reducir el riesgo de efectos secundarios, se recomienda la comunicación constante con el proveedor de atención médica, el control regular de los niveles de azúcar y presión arterial, tomar la prednisona con alimentos y temprano en el día si hay problemas de insomnio. Si se experimentan efectos secundarios intolerables, se debe contactar al médico de inmediato.

Conclusión

Los glucocorticoides son medicamentos potentes con un amplio espectro de usos terapéuticos, pero su administración, especialmente en ancianos y a largo plazo, requiere una cuidadosa consideración de los potenciales efectos secundarios. La vigilancia médica continua, la adopción de medidas preventivas y la comunicación abierta con el profesional de la salud son fundamentales para optimizar el tratamiento y minimizar los riesgos.

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