Fractura de Pelvis en el Adulto Mayor: Guía Completa

La rotura de pelvis, también conocida como fractura de pelvis, es una lesión que puede ocurrir a cualquier edad, pero el riesgo de fractura de uno o más de los huesos de la cadera y pelvis se multiplica en la población de edades avanzadas. La recuperación de estas lesiones en personas mayores es más lenta y delicada que en la población joven. Es una condición grave que requiere atención y cuidado meticulosos, con tasas de mortalidad que varían del 10% al 50%. Entender sus causas, síntomas y opciones de tratamiento es vital para manejarla efectivamente.

Anatomía de la Pelvis

La pelvis, que se encuentra en la parte inferior del tronco, se compone de tres huesos principales en cada lado que forman el hueso coxal: el ilion (el hueso más grande y superior, situado en la parte posterior), el pubis (el hueso medio, situado en la parte anterior) y el isquion (el hueso inferior, situado en la parte posterior). Estos huesos forman la cavidad para la parte superior del fémur y, junto con el fémur, constituyen la articulación de la cadera. La pelvis está unida al cóccix (sacro) mediante ligamentos situados en la base de la columna vertebral. Muchos ligamentos sostienen estos huesos en su lugar. Los músculos del muslo (isquiotibiales y glúteos) están unidos a la pelvis por tendones. Esta estructura en forma de anillo protege órganos internos y es fundamental para la marcha, transmitiendo la fuerza entre el tronco y las extremidades.

Tipos de Fracturas Pélvicas

Las fracturas de pelvis pueden variar desde un pequeño arrancamiento de un fragmento óseo hasta fracturas más graves. Se pueden clasificar de la siguiente manera:

• Fracturas estables: Son aquellas en las que hay una mínima separación entre los huesos fracturados, y la estructura de la pelvis se mantiene relativamente intacta, no comprometiendo la integridad del anillo pelviano posterior. Suelen ser tratadas con ortopedia.
• Fracturas inestables: Involucran una separación significativa y pueden afectar la integridad estructural de la pelvis. En este tipo de fracturas de pelvis existen dos o más roturas en el anillo pélvico posterior y ocurre un desplazamiento en los huesos rotos, lo que impide que se alineen correctamente. Estas lesiones se deben con frecuencia a un evento de alto impacto y son consideradas parcialmente estables con ciertos grados de inestabilidad, llegando a ocurrir en el 22% de todos los casos.
• Fracturas por avulsión: Generalmente se producen cuando un músculo se contrae súbitamente y arranca un pequeño fragmento óseo, como en el isquion, donde se insertan los músculos isquiotibiales (en la parte inferior de la nalga). La avulsión más común es de la espina ilíaca anteroinferior y superior, donde se inserta el recto anterior. Este tipo de fractura tiende a ocurrir sobre todo en adolescentes que participan en actividades deportivas.
• Fracturas de baja energía: Comunes en personas mayores con osteoporosis, pueden ocurrir tras caídas leves.
• Fracturas de gran energía: Como las que ocurren en accidentes de tráfico, pueden afectar a la totalidad de la pelvis y provocar hemorragias potencialmente mortales.

Cabe destacar que las fracturas pélvicas pueden clasificarse como abiertas, cuando los fragmentos de huesos sobresalen a través de la piel, o cerradas, cuando se mantienen dentro de la piel.

Causas y Factores de Riesgo en Adultos Mayores

Las fracturas de pelvis en adultos mayores son una preocupación significativa debido a la variedad de causas y factores de riesgo que aumentan la susceptibilidad de esta población a sufrir este tipo de lesiones. Entender estos factores es crucial para implementar estrategias de prevención y asistencias a personas mayores a domicilio adecuadas.

Causas Comunes:

• Caídas: La causa más común de las fracturas de pelvis en personas mayores son las caídas, que pueden suceder al salir de la bañera, al bajar escaleras o incluso al estar de pie en un terreno llano. Muchas de estas caídas ocurren en el hogar, a menudo debido a peligros ambientales como alfombras sueltas, suelos resbaladizos o mala iluminación.
• Accidentes de tráfico: Aunque menos frecuentes que las caídas, los accidentes de tráfico pueden causar fracturas pélvicas severas en ancianos.
• Traumas directos: Golpes directos en la pelvis, como aquellos causados por caídas de objetos pesados o accidentes domésticos, pueden resultar en fracturas.

Factores de Riesgo:

• Osteoporosis: Es uno de los factores de riesgo más significativos. Esta condición, caracterizada por una disminución de la densidad ósea, debilita los huesos y los hace más susceptibles a las fracturas incluso con traumas menores. Muchas personas con edad avanzada presentan esta debilidad ósea.
• Edad avanzada: A medida que las personas envejecen, sus huesos tienden a volverse más frágiles y menos densos. La disminución natural de la masa ósea con la edad incrementa el riesgo de fracturas pélvicas.
• Sexo femenino: Las mujeres, especialmente las postmenopáusicas, tienen un mayor riesgo de desarrollar osteoporosis debido a la disminución de los niveles de estrógenos.
• Historial de caídas: Los ancianos que han tenido caídas previas tienen un mayor riesgo de sufrir nuevas caídas y, consecuentemente, fracturas de pelvis.
• Debilidad muscular y problemas de equilibrio: La pérdida de masa muscular (sarcopenia) y la disminución de la coordinación y el equilibrio son comunes en los ancianos, aumentando la probabilidad de caídas. También problemas de visión o afecciones neurológicas que afectan la marcha contribuyen a este riesgo.
• Medicamentos: Algunos medicamentos, como los corticoides, tienen efectos adversos importantes. Además, muchas personas mayores necesitan medicaciones que producen somnolencia como efecto primario o secundario, lo que incrementa el riesgo de caídas.
• Condiciones médicas crónicas: Enfermedades crónicas como la artritis, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares pueden afectar la movilidad y el equilibrio, aumentando el riesgo de caídas y fracturas.
• Estilo de vida sedentario: La falta de actividad física contribuye a la debilidad muscular y la pérdida de masa ósea.
• Cirugías previas: Las cirugías previas que afectan la zona suponen un aumento de la fragilidad mientras se curan completamente.

Síntomas de Alarma y Diagnóstico

Cuando una persona mayor o sometida a un tratamiento anticoagulante se cae, salvo en casos muy leves, lo mejor es acudir a urgencias o al servicio de atención inmediata para comprobar si hay lesiones que puedan pasar desapercibidas en un primer momento. Las fracturas de pelvis no siempre son consecuencia de una caída y pueden pasar desapercibidas durante días, mientras la persona sufre sangrado interno o empeora la ubicación de los huesos fracturados.

Síntomas de Alarma:

• Dolor intenso: La mayoría de las fracturas pélvicas causan mucho dolor, incluso cuando el sujeto está sentado o tumbado. El dolor se localiza en la zona de la pelvis, la cadera o la región sacra y empeora mucho al intentar caminar. Algunas fracturas menores son menos dolorosas.
• Hinchazón y hematomas: La zona a menudo está inflamada y se aprecian hematomas.
• Dificultad o imposibilidad para caminar: En casos graves e inestables, el paciente siente un dolor extremo y no puede caminar.
• Postura antálgica: El paciente puede tratar de mantener la cadera o la rodilla flexionada en una posición específica para evitar que el dolor empeore.
• Síntomas asociados a lesiones de otros órganos: Si se lesionan otras estructuras, puede aparecer sangre en la orina, dificultad para orinar, pérdida incontrolable de orina (incontinencia), o sangrado por el recto o la vagina.

Diagnóstico:

El diagnóstico generalmente se realiza mediante una combinación de examen físico y técnicas de imagen. Si una persona cree que se ha fracturado la pelvis, debe acudir de inmediato a un servicio de urgencias, donde será manejada por un equipo multidisciplinario (emergenciólogo, traumatólogo, cirujano general, medicina crítica).

• Radiografías: Pueden mostrar la mayor parte de las fracturas de la pelvis.
• Tomografía Computarizada (TC): Suele realizarse una TC para identificar todos los fragmentos óseos rotos y para detectar otras posibles lesiones.
• Resonancia Magnética (RM): En algunos casos, puede ser necesaria para una evaluación más detallada.
• Exploración física: Para detectar otras posibles lesiones, incluyendo un examen neurológico, un tacto rectal, y, en mujeres, un examen ginecológico.
• Análisis de orina: Para comprobar si hay otras lesiones, en particular de las vías urinarias. Si se sospechan lesiones en el tracto urinario, se realiza una TC u otra prueba de imagen de las vías urinarias.

La mayoría de los casos presentan lesiones asociadas como de órganos blandos (vejiga, bazo) o fracturas de otros huesos, siendo pacientes politraumatizados ya que el trauma que lo origina es de alta energía.

Tratamiento y Recuperación

El tratamiento de una rotura de pelvis en ancianos depende de varios factores, incluyendo la gravedad de la fractura, la salud general del paciente y la presencia de otras condiciones médicas. Es indispensable la atención médica inmediata, especialmente en casos de traumatismos severos.

Tratamiento Inicial y Manejo de Emergencia:

• Estabilización: El primer paso es estabilizar al paciente, que puede incluir la administración de analgésicos para manejar el dolor.
• Control del sangrado: Si el sangrado es grave, se deben tomar medidas inmediatas para detenerlo. Esto puede incluir:
  • Embolización: Introducción de un catéter en un vaso sanguíneo lesionado para bloquearlo y detener la hemorragia.
  • Empaquetamiento de la pelvis: Cirugía para introducir material alrededor de los órganos dañados en la pelvis para absorber sangre y presionar los vasos sanguíneos.
• Inmovilización: El personal de emergencia estabiliza la pelvis envolviéndola con una cinta o sábana, o con un dispositivo diseñado para este propósito, hasta que la lesión se pueda estabilizar de manera más permanente.

Tratamiento Específico:

• Tratamiento no quirúrgico: Para fracturas estables y menos severas, el tratamiento no quirúrgico puede ser suficiente.
  • Reposo en cama: Se recomienda un período de reposo, aunque debe durar el menor tiempo posible para evitar complicaciones como debilidad, rigidez y otras.
  • Analgésicos: Para aliviar el dolor lo suficiente y permitir la movilidad.
  • Movilización temprana: Se debe intentar caminar y cargar peso lo antes posible, incluso por periodos cortos, ya que esto no empeora la lesión y favorece la recuperación. La mayoría de las personas pueden caminar distancias cortas sin andador en 1 semana y sin ayuda en 1 o 2 meses.
• Tratamiento quirúrgico: En casos de fracturas inestables, complejas o de acetábulo, puede ser necesaria la cirugía para realinear y estabilizar los huesos fracturados.
  • Fijador externo: Un marco metálico rígido aplicado a la pelvis, por fuera del cuerpo, usando tornillos largos que se introducen a través de la piel hasta los huesos.
  • Reducción abierta y fijación interna (RAFI): Cirugía para alinear los fragmentos óseos colocando placas y tornillos para mantenerlos en su lugar. Puede realizarse de inmediato o después de la estabilización inicial.
  • Cirugía percutánea: Con pequeños abordajes.
  • Artroplastia Total de Cadera: En fracturas acetabulares, puede usarse de forma inmediata o tardía para restaurar la congruencia y estabilidad de la articulación de la cadera.

Rehabilitación y Recuperación:

La rehabilitación es una parte crucial de la recuperación, vital para todo el mundo. El periodo posterior a la cirugía dependerá de las lesiones asociadas y requerirá un periodo de rehabilitación junto a un equipo de fisiatras, kinesiólogos y terapeutas ocupacionales, fundamentales para la recuperación del paciente.

• Fisioterapia: Fundamental para mejorar la fuerza, flexibilidad y equilibrio. Incluye:
  • Ejercicios de respiración y circulación.
  • Ejercicios de rango de movimiento suaves.
  • Fortalecimiento isométrico y con bandas elásticas/pesas ligeras.
  • Entrenamiento de equilibrio.
  • Ejercicios específicos como levantamiento de piernas rectas, puentes y abducción de cadera.
  • Sentadillas asistidas para mejorar el levantamiento de una silla.
• Terapia ocupacional: Ayuda a los pacientes a adaptarse a las actividades diarias y a utilizar dispositivos de asistencia si es necesario.
• Control del dolor: Manejar el dolor de manera efectiva es esencial para la recuperación.
• Nutrición: Una dieta equilibrada rica en calcio y vitamina D es fundamental para la salud ósea.
• Soporte psicológico: Sufrir una fractura de pelvis puede ser una experiencia traumática. El apoyo psicológico y emocional es una parte importante del proceso de recuperación.
• Adaptación del hogar: Es crucial que el entorno doméstico esté preparado para apoyar la recuperación del paciente.
• Seguimiento médico: Regular con el médico para monitorear la recuperación y hacer ajustes en el tratamiento.

Impacto de las Fracturas de Pelvis en Adultos Mayores

Las fracturas de pelvis en ancianos son un problema de salud significativo. El tiempo de reposo absoluto por una fractura de pelvis en ancianos variará mucho dependiendo del hueso afectado y de si se ha podido o no fijar bien con clavos o placas. Estas fracturas implican dolor, pérdida funcional, disminución de calidad de vida, mayor riesgo de nuevas fracturas y aumento de la mortalidad.

Un estudio comparativo entre fracturas de cadera (FC) y fracturas de ramas pélvicas (FRP) en adultos mayores de 69 años con fractura por fragilidad ósea, realizado en una Unidad de Ortogeriatría del Fracture Liaison Service (FLS), incluyó 285 pacientes (80.35% mujeres; 83.86% con FC y 16.14% con FRP). Los resultados mostraron una mayor estancia hospitalaria en FC (8,26 vs. 5,47 días) y una mayor proporción de pacientes con dos o más complicaciones (59,80% vs. 13%). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en funcionalidad basal ni al alta, y la mortalidad fue similar en todos los puntos de seguimiento (3, 6, 12 y 24 meses).

Las conclusiones de este estudio sugieren que las FRP, cuando se tratan en un entorno ortogeriátrico especializado, presentan resultados comparables a las FC en términos de mortalidad, funcionalidad y destino al alta. Esto apoya la necesidad de un manejo clínico riguroso también en este tipo de fracturas, que a menudo son infravaloradas e infradiagnosticadas, a pesar de generar un coste individual y socioeconómico relevante.

Las fracturas por traumatismo de bajo impacto (FTBI), como las osteoporóticas, son un reto para la sanidad. El modelo FLS, que integra atención hospitalaria, intermedia y primaria, ha demostrado ser coste-efectivo, mejorando la supervivencia y reduciendo la mortalidad tras una fractura de cadera.

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