Las fracturas de húmero proximal son un problema de salud significativo en la población anciana, constituyendo el tercer tipo de fractura más frecuente en este grupo, solo superadas por las de radio distal y cadera. Estas lesiones representan casi el 10% de todas las fracturas y su incidencia es mayor en mujeres, alcanzando su pico máximo en la octava década de la vida. La gestión de estas fracturas, especialmente las complejas, sigue siendo un tema controvertido debido a factores como la coexistencia de hueso de mala calidad, afección del manguito rotador y múltiples comorbilidades en pacientes pluripatológicos.
Epidemiología y características de las fracturas de húmero proximal en ancianos
Las fracturas de húmero proximal representan entre el 4 y el 5% de las fracturas en adultos mayores, y constituyen el 45% de todas las fracturas humerales. De estas, entre el 13 y el 16% son fracturas de tres o cuatro fragmentos. La incidencia mundial de fracturas de húmero proximal en personas adultas mayores ha aumentado en los últimos años, lo que plantea no solo un incremento en los factores de riesgo de mortalidad, sino también en los costos y la complejidad de su manejo.
Manejo Conservador de las Fracturas en el adulto
La mayoría de las fracturas del húmero proximal (entre el 50 y el 80%) son poco o nada desplazadas, y en estos casos el tratamiento ortopédico suele ofrecer buenos resultados funcionales y tasas de consolidación cercanas al 100%. Sin embargo, el tratamiento conservador de las fracturas desplazadas o conminutas se asocia con tasas de complicaciones de hasta el 48%, incluyendo colapso en varo o necrosis de la cabeza humeral. Por esta razón, en pacientes ancianos activos con fracturas de tres y cuatro fragmentos, la cirugía debe ser considerada.
La asociación de osteoporosis, afección previa del manguito rotador y múltiples comorbilidades hace que el tratamiento quirúrgico en estos pacientes sea complejo. Estudios recientes subrayan la falta de consenso en el manejo de este tipo de pacientes, sin diferencias claras a favor del tratamiento conservador o quirúrgico.
Clasificación y definición de las fracturas de húmero proximal
Una fractura de húmero proximal es una alteración de la integridad mecánica del húmero proximal, produciendo una discontinuidad en los contornos que puede ser completa o incompleta, causada por una fuerza directa que excede el punto de rotura del hueso.
Las fracturas de húmero proximal son lesiones muy comunes que ocurren en una distribución de edad bimodal. En pacientes más jóvenes, estas fracturas suelen ser consecuencia de un traumatismo de alta energía. En adultos mayores de 65 años, son más prevalentes, particularmente en mujeres, y el mecanismo de lesión suele ser una caída de baja energía debido a la presencia de osteoporosis u osteopenia. Estas fracturas por fragilidad en adultos mayores tienden a crear patrones de fractura más complejos.
Sistema de clasificación de Neer
El sistema de clasificación de Neer es ampliamente utilizado para describir las fracturas de húmero proximal:
- Fractura de una parte: La línea de fractura comprende de 1 a 4 partes, pero ninguna está desplazada (es decir, <1 cm y <45°).
- Fractura de dos partes: La línea de fractura comprende de 2 a 4 partes. Una de estas partes (tuberosidad mayor, tuberosidad menor o el segmento articular en el cuello anatómico o quirúrgico) está desplazada (es decir, >1 cm o >45°).
- Fractura de tres partes: La línea de fractura comprende de 3 a 4 partes. Una tuberosidad y la fractura del cuello quirúrgico se desplazan; la otra tuberosidad permanece adherida, produciendo una deformidad rotacional.
- Fractura de cuatro partes: La línea de fractura consta de 4 partes. Las cuatro partes (ambas tuberosidades, la superficie articular y la diáfisis humeral) están desplazadas, y la porción articular suele estar desplazada lateralmente y fuera de contacto con la cavidad glenoidea. Generalmente, estas son lesiones más graves con un mayor riesgo de complicaciones.
Descripción y caracterización de fracturas según Hand Surgery Resource (ESPORÁDICOS)
Este acrónimo ayuda a caracterizar las fracturas de húmero proximal:
- E - Estabilidad (estable o inestable):
- Estable: El patrón de los fragmentos de fractura generalmente no está desplazado o está mínimamente desplazado. No requiere reducción y la alineación se mantiene mediante inmovilización con un cabestrillo.
- Inestable: No permanecen anatómicamente o casi anatómicamente alineados después de una reducción cerrada e inmovilización exitosas. Tienen deformidad significativa con conminución, desplazamiento, angulación y/o acortamiento.
- P - Patrón: Se refiere a los patrones de fractura definidos por sistemas como el de Neer.
- O - Abierto: Una herida conecta el ambiente externo con el sitio de la fractura, lo que requiere antibióticos y desbridamiento quirúrgico.
- R - Rotación: La deformidad puede ser causada por la rotación del fragmento de fractura proximal en relación con el fragmento distal.
- A - Angulación: La angulación se mide en grados, indicando si la fractura está recta o doblada en el sitio.
- D - Desplazamiento:
- Desplazado: Contornos corticales interrumpidos.
- No desplazado: Una o varias líneas de fractura, pero los contornos corticales externos no se alteran significativamente. La mayoría (80-85%) de las fracturas de húmero proximal no están desplazadas o están mínimamente desplazadas y pueden tratarse de manera conservadora.
- I - Afectación intraarticular: Fracturas que ingresan a una articulación. Si la superficie articular está separada o hay un escalón, la congruencia de la articulación se verá comprometida, aumentando el riesgo de osteoartritis postraumática.
- C - Cerrado: Sin heridas asociadas, el entorno externo no tiene conexión con el sitio de la fractura.
Opciones de tratamiento para fracturas de húmero proximal complejas en ancianos
Los objetivos del tratamiento de las fracturas proximales de húmero de tres o cuatro fragmentos, ya sea conservador o quirúrgico, son conseguir la consolidación ósea, recuperar la máxima función del hombro, lograr el mínimo dolor e incorporar al individuo a la sociedad lo más pronto posible.
Tratamiento conservador
Alrededor del 80% de las fracturas de húmero proximal de tres o cuatro fragmentos son no desplazadas o mínimamente desplazadas y estables. Si el desplazamiento es menor de 10 mm y la angulación inferior a 45 grados, estas fracturas pueden ser manejadas de forma conservadora con rehabilitación temprana. Sin embargo, existen varios estudios que comparan el manejo conservador versus el tratamiento quirúrgico con resultados sin diferencia estadística significativa en ambos grupos, lo que resalta la controversia en la elección.
Tratamiento quirúrgico
Cuando la cirugía es necesaria en fracturas desplazadas y más complejas, hay varias opciones disponibles:
Reducción abierta y fijación interna (RAFI)
La reducción abierta y la fijación interna han obtenido resultados inconsistentes en cuanto a la función, el rango articular y el dolor postoperatorio. Incluso con las placas bloqueadas, las complicaciones como la pérdida de reducción y la penetración de los tornillos varían entre el 21 y el 43%, con tasas de reintervención publicadas de hasta el 19%.
Hemiartroplastia
La utilización de la hemiartroplastia fue propuesta cuando la reconstrucción con osteosíntesis no es posible o el área afectada de la superficie articular de la cabeza humeral es muy extensa. Este procedimiento proporciona alivio del dolor en la mayoría de los pacientes, pero la recuperación de la movilidad y el grado de satisfacción están directamente relacionados con la consolidación de las tuberosidades. Es fundamental su reconstrucción en posición anatómica y retrasar el inicio de la rehabilitación hasta que exista evidencia radiográfica de consolidación. Algunos estudios reportan tasas de migración del 50%, ausencia de consolidación en un 46% de casos y peores resultados en mujeres mayores de 75 años.
Artroplastia total inversa de hombro (ATIH)
Inicialmente, la artroplastia total inversa de hombro fue concebida para el tratamiento de la artropatía del manguito. Sin embargo, los problemas asociados al uso de la hemiartroplastia han permitido ampliar su indicación al tratamiento de las fracturas de húmero proximal en pacientes de edad avanzada. La artroplastia total inversa se considera una opción válida en el tratamiento de las fracturas de 3 y 4 fragmentos de húmero proximal en pacientes mayores de 65 años. Los objetivos de la cirugía deben incluir la reconstrucción anatómica de las tuberosidades, evitando incrementos de la longitud del miembro intervenido superiores a 2 cm.
Un estudio prospectivo en 30 pacientes mayores de 65 años tratados con prótesis total inversa de hombro por fractura de húmero proximal mostró resultados clínicos y funcionales aceptables. La edad media de los pacientes fue de 74.9 años, con un predominio femenino (87%). El seguimiento medio fue de 34.5 meses. Los resultados incluyeron una antepulsión activa media de 124° y una rotación externa media de 13°. La puntuación media en la escala abreviada de Constant fue de 49.1 puntos, en la escala UCLA de 27 puntos y en el cuestionario QuickDASH de 32.2 puntos. El 80% de los pacientes estaban libres de dolor sin precisar analgesia para sus actividades habituales, y el 95% se mostraron satisfechos o muy satisfechos tras la intervención. La tasa de complicaciones fue del 13.3%.
En cuanto a los resultados radiográficos, el 46% de los pacientes presentaron notching escapular, aunque no se encontró relación entre su presencia y la aparición de dolor o las puntuaciones funcionales. El incremento de la longitud media del miembro intervenido fue de 13.4 mm. Los pacientes con un alargamiento menor de 20 mm obtuvieron mejores puntuaciones medias en las escalas funcionales, alcanzando significación estadística. En el 67% de los pacientes, las tuberosidades consolidaron en posición anatómica, presentando mejores resultados de movilidad en rotación externa y en el QuickDash medio, aunque sin significación estadística.
Factores que influyen en la decisión de tratamiento
Actualmente, no se cuenta con guías de práctica clínica unificadas para el manejo de fracturas de húmero proximal en tres o cuatro fragmentos en el adulto mayor. Esta ausencia de criterios basados en recomendaciones sustentadas con la mejor evidencia resulta en una considerable variación en los patrones de tratamiento. Un estudio retrospectivo en México, que incluyó 118 pacientes, mostró un predominio del sexo femenino (83.9%) y una edad media de 73 años. Las fracturas de tres fragmentos representaron el 63% y las de cuatro fragmentos el 36%. La extremidad izquierda fue la más afectada (57%), y el patrón quirúrgico predominó con un 57% de los casos, a diferencia del 20% reportado en la literatura mundial. Se observó que las mujeres mayores de 72 años mostraron una mayor frecuencia de manejo quirúrgico.
Los factores de riesgo que pueden comprometer los resultados del tratamiento con osteosíntesis o hemiartroplastia incluyen fracturas irreconstruibles, riesgo elevado de necrosis avascular, osteoporosis severa y lesiones previas del manguito rotador. Se excluyen pacientes con lesiones permanentes del nervio axilar o del plexo braquial, disfunción severa del deltoides o fracturas de la glena que impidan el correcto anclaje de la metaglena.
El manejo de estas fracturas es complejo y la evidencia ha demostrado que, en algunos casos, el manejo conservador es mejor (estadísticamente) que el quirúrgico, ya que las complicaciones de necrosis avascular, persistencia de dolor y disminución de la función son similares. Sin embargo, se requiere un algoritmo terapéutico consensuado para una decisión más precisa entre tratamiento conservador o quirúrgico.