Las visitas domiciliarias, especialmente el llamado "terreno familiar", constituyen una actividad esencial dentro de la Atención Primaria de Salud (APS). Estas visitas, realizadas por los Médicos de Familia y sus equipos, buscan generar cambios positivos en las personas y las familias, siguiendo una secuencia lógica. A pesar de su importancia, la información estructurada que guíe su realización, como un flujograma, ha sido escasa, dificultando su implementación uniforme por parte de los equipos básicos de salud.
Este artículo propone un flujograma detallado para la ejecución del terreno familiar, basándose en una revisión exhaustiva de la literatura disponible y la práctica en la Atención Primaria de Salud.
Historia y Evolución de las Visitas Domiciliarias
Desde tiempos primitivos, los médicos visitaban a sus pacientes en el hogar, ya que no existían hospitales y aquellos que no podían desplazarse recibían asistencia médica en casa. Con la aparición de los primeros hospitales en la Edad Media, esta práctica se mantuvo.
En Cuba, antes de la Revolución, las visitas médicas a domicilio eran un privilegio de quienes podían pagarlas, usuarios de clínicas mutualistas y algunos pacientes pobres atendidos por el facultativo de la semana. El modelo de las Casas de Socorro del siglo XX también ofrecía este servicio. Sin embargo, con los policlínicos integrales, las visitas domiciliarias quedaron relegadas hasta principios de la década de 1970.
Fue en 1974, con el surgimiento de la medicina en la comunidad, cuando las visitas domiciliarias, programadas por la dispensarización y a solicitud de los pacientes, cobraron un nuevo impulso. La creación del Médico y la Enfermera de Familia en 1984, junto con la iniciativa del ingreso en el hogar, impulsó significativamente la visita médica a domicilio como parte de la participación comunitaria.
El Terreno Familiar: Concepto y Objetivos
El terreno familiar es la actividad que realiza el médico directamente en las viviendas de las familias. Su propósito principal es identificar las condiciones de salud y morbilidad de cada integrante, clasificarlos en grupos dispensariales, y obtener información relevante para la Historia Clínica Familiar (HCF).
Mediante el terreno familiar, se evalúan las modificaciones en las condiciones de vida, el vínculo estudiantil o laboral de los integrantes, las condiciones estructurales de las viviendas, la presencia de animales domésticos, el hacinamiento, entre otros factores que pueden influir en la salud y el bienestar familiar.
Estructura del Flujograma Propuesto para el Terreno Familiar
El flujograma propuesto para el terreno familiar se estructura en tres momentos clave: Introducción, Desarrollo y Conclusiones. Consta de 17 procedimientos detallados para guiar al equipo de salud.
1. Introducción al Terreno Familiar
Esta fase inicial es crucial para establecer la relación con la familia y definir los objetivos de la visita.
Selección y Preparación
- Se selecciona la familia a visitar, ya sea por corresponderle el terreno según la frecuencia mínima de evaluación o por solicitud de la familia.
- El equipo básico de salud debe llevar los instrumentos necesarios para la visita, tales como la Historia de Salud Familiar (HSF), la historia clínica individual de cada integrante, esfigmomanómetro, estetoscopio, estetoscopio de Pinard, entre otros.
- Se definen los objetivos que se persiguen con la visita.
Presentación y Establecimiento de Empatía
- Se realiza la presentación a la familia, un elemento empático importante para lograr el clima deseado. Si estuviera presente algún profesor u otra persona ajena al equipo de salud, se le presenta para otorgarle carácter oficial, científico y ético a la visita.
- Se explica la importancia del terreno, argumentando y acordando con la familia los objetivos de la visita.
2. Desarrollo de la Entrevista Familiar
Esta es la fase central donde se recopila la información y se realiza la evaluación exhaustiva del entorno familiar y de salud.
Entrevista y Recopilación de Información
- Se inicia la entrevista familiar, realizando preguntas sobre los elementos de la HSF.
- Se pregunta a cada integrante de la familia sobre aspectos relacionados con el proceso salud-enfermedad, para precisar si existen alteraciones que afecten el funcionamiento familiar.
- Se pregunta sobre las características higiénicas de la vivienda en interacción con la familia, lo que permite una evaluación previa.
Evaluación de Indicadores de Vivienda y Ambiente
- Índice de hacinamiento y aislamiento de los habitantes: Se evalúa según los siguientes criterios:
- Bueno: Menos o igual a dos personas por dormitorio, con sala y comedor. Posible aislamiento de los habitantes y separación por dormitorios de adolescentes y adultos de distinto sexo, excepto matrimonios.
- Regular: Menos o igual a dos personas por dormitorio, con sala y comedor. No hay posibilidad de aislamiento de los habitantes o no hay separación de dormitorios.
- Malo: Índice alto (mayor de dos personas por dormitorio) y la vivienda carece de sala y comedor. No hay posibilidad de aislamiento de los habitantes o no hay separación de dormitorios.
La fórmula para hallar el índice de hacinamiento es: Personas que viven en la vivienda / Número de locales en que duermen.
- Riesgos de accidentes: Se indaga sobre su presencia.
- Condiciones del medio ambiente: Se evalúan bajo los siguientes criterios:
- Buena: No presencia de ningún agente agresor o, si lo hay, no origina afectaciones a la salud.
- Regular: Presencia de agentes agresores que originan afectaciones eliminables con relativa facilidad.
- Mala: Presencia de agentes agresores que originan afectaciones graves a la salud y no pueden eliminarse fácilmente.
- Presencia de animales en la vivienda: Se precisan las condiciones:
- Bueno: No hay animales o los existentes no afectan la higiene (no incluye los de corral).
- Regular: Existen animales y se requieren medidas para evitar un problema higiénico.
- Malo: Existen animales y constituyen un problema higiénico.
- Condiciones estructurales de la vivienda: Se visitan todas las habitaciones y se evalúan:
- Buena: Sólida, puntal de 2,5 metros o más. Elementos diferenciados. Buena ventilación e iluminación.
- Regular: Sólida, puntal de 2,5 metros o más. Elementos diferenciados. Buena ventilación, requiere reparación.
- Mala: Insegura (grietas y apuntalamiento). Puntal bajo, sin clara separación entre elementos, mala ventilación e iluminación.
Factores Socioeconómicos y Psicosociales
- Cultura sanitaria:
- Buena: Aceptan orientaciones médicas, conocen sobre promoción de salud y las practican. Tienen buena higiene personal y colectiva.
- Regular: Aceptan parcialmente las orientaciones médicas sobre promoción, pero no las practican. Tienen buena higiene personal y colectiva.
- Mala: No aceptan consejo médico, no se orientan a través de programas de promoción o no los practican. La higiene personal y colectiva es deficiente.
- Características psicosociales:
- Buenas: Todos los miembros en edad trabajan o estudian, mantienen relaciones armónicas con los vecinos y participan en las tareas de las organizaciones de masas.
- Regular: Por lo menos uno no trabaja o estudia de acuerdo a su edad por causas ajenas, tienen conflictos con los vecinos por patrones inadecuados de conducta y participan a veces en las tareas de las organizaciones de masas.
- Mala: Por lo menos uno no trabaja o estudia por inclinación propia, conflictos con los vecinos incluyendo actividades delictivas, y casi nunca participan en las tareas de las organizaciones de masas.
- Satisfacción de las necesidades básicas:
- Buena: Satisfacen sus necesidades de alimentación, recreación, instrucción y medios para garantizar la higiene personal y colectiva.
- Regular: No satisfacen algunas de las necesidades básicas o lo hacen parcialmente.
- Mala: Presentan serias dificultades para satisfacer sus necesidades de alimentación, recreación, instrucción y medios para garantizar la higiene personal y colectiva.
Evaluación Familiar y de Salud Individual
- Se define el tipo de familia: nuclear, extensa o ampliada.
- Se evalúa si hay o no crisis familiares.
- Se rectifica la etapa del ciclo vital en que se encuentra la familia.
- Se precisa si el familiograma sigue igual.
- Se evalúa la funcionalidad de la familia, según el test de FF-SIL.
- Se realiza un examen físico no detallado de cada paciente, dirigido a la búsqueda de enfermedades ocultas como hipertensión arterial o anemia.
- Se efectúa una revisión total de la vivienda para comprobar las características higiénico-sanitarias y socioeconómicas, identificando alteraciones. Este "examen físico" se realiza con total privacidad, respetando la ética y enfocándose en las características específicas de la familia (por ejemplo, buscando riesgos de accidentes si hay niños y ancianos).
- Se procede a evaluar, de conjunto con la familia, las características higiénico-ambientales y socioeconómicas.
- Se precisan, con ayuda de la familia, los problemas detectados (biológicos, psicológicos y sociales, o problemas que afectan la salud de los integrantes).
- Se priorizan con la familia los problemas de acuerdo a su magnitud, gravedad, eficacia para resolverlos y factibilidad.
- Se buscan alternativas de solución para los problemas, definiendo medidas a tomar (que pueden ser varias por problema) con su fecha de cumplimiento a corto, mediano y largo plazo.
- Se registra en la historia individual si este terreno también atiende a una persona con su problema de salud y su perspectiva familiar.
- Se documenta el terreno familiar con el jefe del hogar, con perspectiva familiar, haciendo mención al estado de salud de los individuos, problemas familiares y recomendaciones dejadas.
- Se registran en la Historia de Salud Familiar todos los elementos evaluados, especialmente problemas, medidas y fechas de cumplimiento, ya que los demás elementos se registran mientras se desarrolla la actividad.
Visita Domiciliaria en Geriatría
3. Conclusiones de la Visita
Esta fase final resume la visita y establece los pasos futuros.
- El médico realiza un resumen general de la visita, enfatizando lo más relevante.
- Se fija la fecha de la próxima visita, en dependencia de los problemas detectados y la frecuencia mínima de evaluación.
- Se agradece a la familia y se procede a la despedida.
Visitas Domiciliarias en la Práctica: Estudios y Perspectivas
La importancia de las visitas domiciliarias se refleja en diversos estudios. Por ejemplo, investigaciones sobre programas de visitas domiciliarias a gran escala, como "Cuna Más" en Perú, han demostrado impactos significativos en el desarrollo infantil, con niños que participan en el programa mostrando puntajes de desarrollo un 0,10 desviaciones estándar más altos que los grupos de control después de dos años, y una relación beneficio-costo de 5,4.
Otro estudio en Aragón, España (2005), analizó 1.668 visitas domiciliarias en un centro de salud, representando el 2,5% del total de consultas. Se observó que solo el 0,5% de estas visitas fueron urgentes, y que el volumen de visitas aumentaba con la edad de los pacientes y durante los meses de invierno. Este estudio subraya la creciente relevancia de la atención domiciliaria en una asistencia sanitaria integral y continuada.
El seguimiento de cohortes de atención domiciliaria también es fundamental para evaluar la efectividad de los programas. Un estudio en Cataluña (2006) propuso evaluar la atención domiciliaria en personas mayores de 65 años con enfermedades crónicas, buscando identificar oportunidades de mejora y factores asociados con el deterioro cognitivo y funcional, ingresos en residencias, visitas a urgencias, ingresos hospitalarios y mortalidad.
La evolución de las visitas domiciliarias también incluye la adaptación a nuevas circunstancias, como lo evidenció la evaluación del Protocolo de Visitas Domiciliarias de Pensión 65 en Perú durante la pandemia de COVID-19 (2019), donde se implementaron visitas remotas para la prevención del virus en personas mayores, una población extremadamente vulnerable.
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