Fisiopatología de los Síntomas Comunes en Cuidados Paliativos

Los cuidados paliativos son una forma de atención médica especializada que se enfoca en aliviar el dolor y otros síntomas de una enfermedad grave, así como en ayudar a sobrellevar los efectos secundarios de los tratamientos médicos. El objetivo principal de los equipos de cuidados paliativos es brindar alivio y mejorar la calidad de vida de las personas y sus familias. Esta atención integral es proporcionada por un equipo multidisciplinario que incluye médicos, personal de enfermería, trabajadores sociales, capellanes y otros especialistas capacitados.

Los cuidados paliativos se pueden ofrecer a personas de cualquier edad que padecen una enfermedad grave o potencialmente mortal. Pueden formar parte del plan de tratamiento en cualquier etapa de la enfermedad, sin excluir la continuidad de otros tratamientos mientras estén indicados. Es fundamental que la evaluación de los síntomas tenga un enfoque global, considerando la esfera biológica, funcional, cognitiva, social y psicoafectiva de cada enfermo. La monitorización del tratamiento, con un seguimiento estrecho, es esencial para adaptarse a los mismos, evaluar su efectividad y manejar los posibles efectos secundarios.

El Dolor en Cuidados Paliativos

El tratamiento del dolor es uno de los mayores desafíos y, a menudo, uno de los éxitos terapéuticos más medibles en los cuidados paliativos. En fases avanzadas de una enfermedad grave, especialmente maligna, es crucial agotar todas las opciones de tratamiento del dolor para mejorar la calidad de vida del paciente. Muchos pacientes temen el dolor incontrolable, a menudo influenciados por experiencias de familiares o amigos que sufrieron un manejo inadecuado del dolor. Con las posibilidades actuales de la terapia del dolor, estas situaciones deberían ser evitables.

Clasificación y Fisiopatología del Dolor

El dolor puede clasificarse según su curso temporal en agudo o crónico. El dolor agudo normalmente tiene una función útil de advertencia, siendo significativo, protector y vital. Sin embargo, el dolor crónico en el contexto de una enfermedad maligna ha perdido esta función. También se clasifica según su patogenia en dolor nociceptivo, neuropático y mixto, además de reconocer el trastorno del dolor somatomorfo. Un análisis diferenciado del dolor es indispensable, ya que una terapia efectiva solo es posible tras una clasificación acertada.

• Dolor nociceptivo: Suele ser consecuencia de un daño local en el lugar de la lesión. Un ejemplo claro es el dolor causado por metástasis óseas.
• Dolor neuropático: Se origina en el sistema nervioso central o periférico debido a una lesión directa de estructuras nerviosas. La aparición del dolor puede no estar en relación temporal inmediata con la lesión real, presentando ataques de dolor intensos, impredecibles y descritos como quemantes, cortantes, electrizantes y pulsátiles. Puede acompañarse de hiperalgesia, hipoalgesia y alodinia.

En el contexto de una enfermedad tumoral, el dolor puede ser:

• Directo por el tumor: Causado por crecimiento destructivo del tejido, presión o infiltración de nervios, o estiramiento y presión sobre órganos huecos.
• Indirecto por el tumor: Resultado de inflamación edematosa perilesional, fracturas patológicas u obstrucciones de órganos huecos.
• Consecuencia de terapias tumorales: Dolor postoperatorio, postactínico o debido a inflamación y consecuencias de la quimioterapia.

Siempre que sea posible, se prioriza la opción terapéutica causal después de identificar la etiología del dolor, si la carga asociada es justificable en el contexto general del paciente.

Principios del Tratamiento del Dolor: La Escalera Analgésica de la OMS

La Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló un esquema de clasificación para el tratamiento del dolor en pacientes con cáncer, conocido como la Escalera Analgésica de la OMS. Este enfoque busca aliviar o eliminar el dolor y prevenir su reaparición, siendo eficaz, relativamente seguro y de acción rápida. Los tres niveles incluyen:

Nivel 1: Analgésicos No Opioides

Incluye analgésicos nociceptivos no opiáceos clásicos como el paracetamol, metamizol, aspirina, diclofenaco, mefenamina, entre otros. Además de su efecto analgésico, estas sustancias poseen propiedades antiflogísticas y antipiréticas en diversos grados. A excepción del paracetamol, actúan exclusivamente de forma periférica sobre el nociceptor. El paracetamol también posee un efecto central.

Nivel 2: Opioides Débiles

Representantes de esta categoría son el tramadol, la codeína, la dihidrocodeína o la tilidina. Presentan una relación riesgo-beneficio favorable, con una eficacia de aproximadamente 1/6 a 1/10 de la morfina, y son fáciles de dosificar.

Nivel 3: Opioides Fuertes

Este nivel incluye los opioides clásicos, con la morfina como sustancia de referencia. Los opioides fuertes inhiben la transmisión en las sinapsis del sistema nociceptivo, activan los sistemas inhibitorios del SNC y la médula espinal, y alteran la percepción del dolor por su acción en el tálamo y el sistema límbico, lo que también provoca ansiolisis.

Los principios básicos de la terapia del dolor se fundamentan en la administración oral, a una hora fija (profiláctica), preferiblemente en forma de liberación sostenida, y con una extensión gradual de la terapia. También se consideran la individualización de los regímenes terapéuticos y las necesidades de los pacientes respecto a medidas no farmacológicas. Los preparados del nivel 1 pueden combinarse con los del nivel 2 o 3 para potenciar el efecto analgésico y ahorrar opioides. La combinación de fármacos del nivel 1 entre sí es objeto de controversia, aunque existen indicios de sinergias para el uso conjunto de paracetamol y metamizol.

Mitos y Realidades sobre los Opioides

Los opioides son medicamentos centrales e indispensables en los cuidados paliativos. Sin embargo, persisten muchos mitos, tanto entre pacientes como entre profesionales de la salud. Es frecuente que se asocie el consumo de morfina con el "principio del fin". Es crucial discutir con el paciente la indicación de opioides, que está claramente justificada en el control sintomático del dolor y la disnea. Una explicación detallada del modo de acción y los objetivos de la terapia puede motivar incluso a los pacientes más escépticos.

Dependencia

Se desarrolla dependencia física bajo tratamiento con opioides, lo que implica que, si la necesidad de analgésicos disminuye debido a una terapia causal, el opioide debe retirarse lentamente para evitar síntomas físicos de abstinencia. La dependencia psicológica no suele desarrollarse, especialmente si la terapia se realiza con preparados retardantes o aplicación transdérmica, a excepción de la petidina, cuya administración intravenosa se asocia a dependencia.

Dosis y Efectos Secundarios

Médicos inexpertos a menudo temen la depresión respiratoria con dosis elevadas de opioides; sin embargo, con un uso correcto, este riesgo es mínimo, ya que el efecto de la morfina se evalúa clínicamente de manera eficaz. Durante la fase de titulación, los efectos secundarios indeseables como náuseas y estreñimiento pueden aparecer antes del efecto analgésico. La dosis analgésicamente eficaz se conoce como "ventana terapéutica", la cual debe ajustarse continuamente. La elección del opioide también depende de su eliminación renal o hepática, considerando las posibles complicaciones orgánicas. No existe un límite superior para la dosis máxima de la mayoría de los opioides, siendo el control del dolor el factor determinante. En agonistas parciales, puede ocurrir un efecto techo, recomendándose la rotación a otra sustancia.

Medicación Concomitante

Para las náuseas inducidas por opioides, se inicia el tratamiento antiemético con metoclopramida. Aunque las náuseas suelen ser transitorias, el estreñimiento es permanente y requiere terapia laxante continua. En una situación de dolor progresivo, el uso de opioides suele ser inevitable. La alergia a la morfina es muy rara; el picor, un efecto de los opioides, no debe malinterpretarse como alergia. El conocimiento de la duración de acción, inicio de acción, efectos techo, interacciones y efectos secundarios de los fármacos es crucial para el éxito de la terapia.

Una prescripción correcta incluye la dosis unitaria, dosis máxima diaria, preparado, horario y dosis de rescate para el dolor irruptivo. Dependiendo del carácter del dolor, tiene sentido añadir coanalgésicos como antiepilépticos o antidepresivos para componentes neuropáticos, glucocorticoides para edema, o neurolépticos y relajantes musculares.

Fracaso de la Terapia Analgésica

Las razones del fracaso pueden ser un diagnóstico incorrecto o infravaloración de la intensidad del dolor, terapia inadecuada de síntomas concomitantes (ansiedad, depresión), dosis incorrecta, intervalos demasiado largos o evitación de medicación potente. Incluso con un tratamiento del dolor realizado correctamente, pueden ocurrir fracasos que justifiquen la intervención de un anestesista con experiencia en terapia del dolor.

Otros Síntomas Prevalentes en Cuidados Paliativos

Además del dolor, los pacientes en cuidados paliativos experimentan una variedad de síntomas que repercuten significativamente en su calidad de vida. Un estudio descriptivo y retrospectivo realizado en la Unidad de Cuidados Paliativos de la Fundación Arturo López Pérez (FALP) en Chile, con una muestra de 100 pacientes, reveló hallazgos importantes sobre la prevalencia de síntomas.

Resultados del Estudio FALP

• Muestra: 65 mujeres y 35 hombres, con una edad promedio de 65 años.
• Funcionalidad: El 73% de los pacientes presentaban un ECOG Performance Status de 1 o 2 (alto nivel de funcionalidad).
• Dolor:
  • Intensidad del dolor en mujeres: leve (35), moderado (22), severo (8).
  • En general, el 49% de los pacientes tenía dolor leve y solo el 16% dolor severo.
  • Las mujeres mostraron un mayor porcentaje de dolor leve (54%) en comparación con los hombres (40%).
  • El dolor somático fue más prevalente en mujeres (46%) que en hombres (40%).
  • El dolor neuropático se presentó en 11 mujeres.
  • El 44% de los pacientes experimentó limitación permanente de actividad debido al dolor, siendo más frecuente en hombres (60%) que en mujeres (35%).
• Alteraciones del sueño: El 44% de los pacientes siempre tuvo alteraciones del sueño, 32% a veces, y 24% nunca. El 63% de los hombres presentaron alteraciones del sueño siempre, comparado con el 33% en mujeres.
• Síntomas más prevalentes (según ESAS): Cansancio, malestar y alteraciones del apetito. La ansiedad y depresión tuvieron una distribución uniforme. La somnolencia y las náuseas fueron menos prevalentes, al igual que la falta de aire.

Estos resultados resaltan la importancia de abordar de forma integral no solo el dolor, sino también otros síntomas como el cansancio, el malestar y la falta de apetito, así como la ansiedad y la depresión como factores moduladores de la respuesta de los pacientes.

Manejo de Síntomas Específicos

Cansancio (Astenia/Fatiga)

Se define como el cansancio extremo ante mínimos esfuerzos, asociado a debilidad y pérdida de fuerza muscular. Es uno de los síntomas más prevalentes y repercute significativamente en la funcionalidad del paciente.

Problemas Bucales: Mucositis y Sialorrea

• Mucositis: Una de las principales afecciones, causada por quimioterapia, radioterapia, toxicidad a otros fármacos e infecciones. Para su tratamiento se recomiendan soluciones de benzidamina (antiinflamatorio), enjuagues con anestésico tópico (lidocaína al 2%) o analgésico tópico (morfina al 1% o ketamina). Las soluciones de sucralfato ya no se recomiendan.
• Sialorrea (exceso de salivación): Relacionada con alteraciones motoras y deglución ineficaz. Se usan fármacos anticolinérgicos como glicopirronio/glicopirrolato (inhalado o solución oral) y butilbromuro de hioscina. En casos complejos, puede considerarse la infiltración de toxina botulínica o cirugía.
• Xerostomía (sequedad bucal): Sensación de falta de humedad en la boca por escasa salivación, dificultando la alimentación y comunicación. El tratamiento de primera elección es la pilocarpina (5 mg cada 6-8 horas por vía oral).

Problemas Cutáneos: Úlceras Tumorales y Prurito

• Úlceras tumorales: Consecuencia del crecimiento de un tumor primario cutáneo, metástasis o invasión de la piel. Requieren una analgesia basal adecuada, con fármacos de acción rápida antes de la cura (morfina 5-20 mg oral o subcutánea) y/o anestésicos/analgésicos tópicos (lidocaína al 2% y/o morfina). El control del exudado es crucial para reducir mal olor y sangrado. El desbridamiento puede ser útil, pero a veces aumenta el exudado y sangrado. En caso de sobreinfección, se pueden usar antibióticos orales. Para sangrado leve, se usan apósitos de alginato cálcico.
• Fiebre de origen tumoral: Se produce por mecanismos de hipersensibilidad central debido a la producción de sustancias y fenómenos de necrosis tumoral, causando desregulación de la temperatura.
• Prurito (picor): Sensación desagradable que incita al rascado, con múltiples causas como origen tumoral (hematológicas), insuficiencia renal crónica, afectación hepática colestásica, y fármacos (quimioterapia, radioterapia). Siempre que sea posible, se debe tratar etiológicamente. Los antihistamínicos solo se recomiendan en prurito mediado por histamina.

Problemas Gastrointestinales: Ascitis, Disfagia, Estreñimiento, Diarrea y Obstrucción Intestinal

• Ascitis: Acúmulo de líquido en la cavidad peritoneal. Se diagnostica clínicamente (aumento del perímetro abdominal, matidez a la percusión, signo de la oleada) y se confirma con pruebas de imagen. El tratamiento incluye dieta hiposódica, diuréticos y, en casos de ascitis a tensión o refractarias, paracentesis evacuadora con administración de albúmina intravenosa para prevenir disfunción circulatoria.
• Disfagia (dificultad para tragar): Dificultad para la deglución de líquidos y/o sólidos, acompañada de odinofagia, disgeusia, sialorrea, reflujo y pirosis. Su fisiopatología involucra mecanismos anatómicos, mecánicos, neurológicos y fisiológicos. El diagnóstico puede requerir endoscopia, esofagograma con bario, fibroscopia o TAC. El test de disfagia evalúa la tolerancia a volúmenes y viscosidades. La colocación de sonda nasogástrica (SNG) o gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) para alimentación enteral no se recomienda en situación de final de vida.
• Estreñimiento: Disminución de la frecuencia y volumen de las deposiciones, causando malestar abdominal y dolor durante la defecación. Es una reacción adversa frecuente de los opioides, por lo que su prevención sistemática con laxantes osmóticos y estimulantes es crucial. En caso de impactación fecal, se recurre a enemas o desimpactación manual. Contraindicados ante sospecha de obstrucción intestinal y/o fecaloma.
• Diarrea: Aumento de la frecuencia y disminución de la consistencia de las heces. Requiere descartar procesos infecciosos. Se maneja con dieta astringente, buena hidratación oral y probióticos para reponer la barrera intestinal.
• Obstrucción intestinal: Obstrucción a nivel intestinal secundaria a un proceso oncológico, parcial o total. Su manejo es complejo y controvertido, requiriendo individualización según la situación clínica y pronóstico del paciente. Aparece hasta en el 68% de los pacientes oncológicos.

Náuseas y Vómitos

Proporcionan un malestar importante y preocupación por deshidratación o imposibilidad de una dieta adecuada. La elección del antiemético se basa en la etiología. La metoclopramida es el fármaco de elección para vómitos por opioides, quimioterapia, estasis gástrico y metabolopatías, actuando centralmente en la zona gatillo. En casos de persistencia o como prescripción anticipatoria, el haloperidol y la levomepromazina pueden ser considerados. Si las náuseas y vómitos son postprandiales, se utilizan antieméticos procinéticos, y si ocurren con el movimiento, el fármaco de elección es la cinarizina.

Tenesmo Rectal

Síntoma poco frecuente, relacionado con tumores recto-anales e intrapélvicos, o secundario a radioterapia o cirugía. El diltiazem puede reducir el dolor y permitir la reducción de dosis de opioides. Los gabapentinoides (como la gabapentina) han mostrado mejoría en algunos casos de dolor neuropático.

Problemas Respiratorios: Derrame Pleural, Disnea, Esteros y Hemoptisis

• Derrame pleural: Acúmulo anormal de líquido entre las capas de la pleura. Los síntomas inespecíficos son disnea, tos y dolor pleurítico. La toracocentesis evacuadora es la primera elección terapéutica (drenar hasta 1.5 L por sesión). En derrames recurrentes con pronóstico vital medio, se considera la pleurodesis.
• Disnea (dificultad para respirar): Síntoma complejo, de difícil manejo en estadios refractarios. El primer paso es identificar y corregir las causas. Los opioides (morfina 2.5-5 mg cada 4-6 horas oral, subcutánea o intravenosa) son la base del tratamiento. Las benzodiacepinas están indicadas si hay ansiedad asociada. No se recomienda iniciar oxígeno de rutina a menos que se sospeche o demuestre hipoxemia sintomática; se puede ofrecer una prueba terapéutica si las medidas no farmacológicas no alivian.
• Esteros (ruido respiratorio): Acúmulo de secreciones en vías respiratorias altas en situación de agonía. El moco vibra al respirar, causando un sonido de gorgoteo. Las medidas no farmacológicas incluyen el reposicionamiento, aseo bucal y aspiración suave de orofaringe (evitar aspiración nasotraqueal). El tratamiento farmacológico incluye escopolamina (primera opción, 20 mg SOS, máx 120 mg/24 horas) o atropina.
• Hemoptisis (sangrado de las vías respiratorias): Sangrado de las vías respiratorias altas, desde esputo hemoptoico hasta hemoptisis masiva. Las causas son múltiples (infecciones, neoplasias, alteraciones cardiovasculares y hematológicas), siendo el 90% de los sangrados de las arterias bronquiales. El manejo depende del origen y la situación hemodinámica del paciente. Se pueden usar medidas locales y sistémicas como el ácido tranexámico.

Hipo

Reflejo respiratorio patológico por contracción involuntaria y espasmódica de los músculos inspiratorios. Su etiología es variada, ligada a alteraciones gastrointestinales, torácicas y del sistema nervioso central. La metoclopramida es el tratamiento de primera línea. El baclofeno se indica en hipo relacionado con quimioterapia. La clorpromazina se reserva para casos refractarios.

Problemas Urológicos: Hematuria y Obstrucción Urinaria

• Hematuria: Sangrado macroscópico activo a través de las vías urinarias. Requiere analítica de control para valorar anemización y posible transfusión sanguínea.
• Obstrucción urinaria: Alteraciones en las vías urinarias por obstrucción en algún nivel del aparato urinario. La sintomatología y la hidronefrosis dependerán de la localización y gravedad (parcial o completa). Si es aguda, puede manifestarse con dolor abdominal y síntomas de fracaso renal agudo.
• Retención urinaria: Dificultad o imposibilidad para la micción, con dolor abdominal asociado.

Crisis Comiciales (Epilépticas)

Alteración brusca del nivel de conciencia acompañada de síntomas motores, sensoriales o conductuales. Un estatus epiléptico dura más de 30 minutos. El diagnóstico clínico suele ser suficiente para iniciar el tratamiento. Como medida inicial en crisis de más de cinco minutos o repetidas sin recuperación de conciencia, se recomienda midazolam (5-30 mg intranasal o subcutáneo) o diazepam (5-10 mg rectal). El levetiracetam (1.000-3.000 mg/día) es el fármaco de primera línea.

Sedación Paliativa

La sedación paliativa implica la administración de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia del paciente en situación terminal o de agonía, con el fin de aliviar uno o más síntomas refractarios, previo consentimiento informado. Se sugiere aplicarla en pacientes en situación de últimos días con sufrimiento causado por síntomas refractarios. La indicación debe ser deliberada por el equipo terapéutico multidisciplinario. El fármaco de elección es el midazolam (5 mg subcutáneo, repitiendo cada 10 minutos hasta 3 veces).

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