La tasa de filtración glomerular (TFG) es una prueba de laboratorio fundamental que permite a los médicos evaluar la función renal. Es esencial para diagnosticar y clasificar la enfermedad renal crónica (ERC), además de ayudar a definir el tratamiento más adecuado. Existen varios métodos para medir la TFG, pero los más usados en la práctica clínica se basan en los niveles de creatinina o de cistatina C en la sangre.
Según la National Kidney Foundation (NKF), la TFG varía con la edad y tiende a disminuir de forma natural con el paso de los años, sin que esto indique necesariamente una enfermedad renal. Este descenso del filtrado glomerular en la población anciana ha generado un amplio debate entre los profesionales de la nefrología, quienes discuten si refleja un proceso fisiológico de envejecimiento más que una enfermedad renal intrínseca. En los últimos años, la enfermedad renal crónica (ERC) se ha llegado a considerar una epidemia, por lo que se ha prestado un gran interés a su diagnóstico precoz, con la finalidad de frenar su progresión a nefropatía terminal (NT) y preparar con tiempo a los pacientes para programas de diálisis y trasplante.
Sin embargo, muchos ancianos son etiquetados de enfermos renales crónicos basándose únicamente en un filtrado glomerular estimado (FGe) menor de 60 ml/min. Esta práctica podría carecer de relevancia clínica en este grupo poblacional, ya que la función renal (FR) se deteriora lentamente en los ancianos sin proteinuria. Se requiere una valoración clínica y humoral integral del paciente para descartar la hipofiltración senil.
El Riñón en el Envejecimiento: Cambios Fisiológicos y Estructurales
El riñón es uno de los principales órganos encargados del mantenimiento de la homeostasis, cuyas funciones van más allá de la simple excreción de productos de desecho. Para mantener la homeostasis del medio interno, el riñón produce 180 litros de orina primitiva al día que es procesada y modificada según las necesidades, convirtiéndose en aproximadamente un litro de orina definitiva. El glomérulo es el punto donde el sistema circulatorio (endotelio capilar) y el excretor (epitelio de la cápsula de Bowman) entran en contacto, marcando el inicio de la filtración.
Alteraciones Morfológicas y Funcionales
El envejecimiento se asocia con cambios estructurales y funcionales renales, no siempre fácilmente distinguibles de los cambios producidos por otros factores como la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus (DM) o el tabaquismo. Los hallazgos histológicos más relevantes son la fibrosis de la íntima, la glomeruloesclerosis, la atrofia tubular y la fibrosis intersticial.
- Los hallazgos de autopsias muestran una reducción del 32% de la masa renal en personas mayores de 80 años, especialmente en el córtex, en comparación con los menores de 30 años.
- El córtex reduce su espesor aproximadamente un 10% por cada década a partir de los 40 años.
- La incidencia de glomeruloesclerosis es del 30% en la octava década, frente a un escaso 5% en personas menores de 30 años.
- En la región yuxtamedular se pueden observar bypass entre arteriola aferente-eferente (aglomerular arteriolas) que producen isquemia y reducen la función renal.
- Las alteraciones glomerulares más destacables son la expansión de la matriz mesangial, el engrosamiento de la membrana basal glomerular y la glomeruloesclerosis.
Desde el punto de vista funcional, se asumía que el FG y el flujo plasmático renal (RPF) disminuyen con la edad y en ausencia de enfermedad renal; pero estudios han demostrado que la reserva funcional renal (RFR) puede estar preservada hasta los 80 años. Estas alteraciones funcionales y estructurales producen menor síntesis de eritropoyetina, 1,25 (OH) vitamina D, y un descenso del aclaramiento de insulina, aproximadamente en un 50%, aunque es contrarrestado por una menor secreción pancreática. En condiciones normales, los ancianos no tienen alteraciones hidroelectrolíticas, pero sí una mala adaptación a situaciones de estrés, con menor secreción de renina, mayor tasa de péptido natriurético auricular, menor sensibilidad a la sed y deficiencias hemodinámicas que producen mayor circulación medular, alterando los mecanismos de concentración-dilución y facilitando situaciones de hipernatremia/hiponatremia.
Envejecimiento Renal - Dr. César González
Factores Implicados en el Envejecimiento Renal
El envejecimiento está asociado con diferentes grados de reducción de la función renal, y se ha descrito la función renal como uno de los mayores predictores de longevidad. Múltiples factores están implicados en el desarrollo y progresión del riñón envejecido, incluyendo influencias genéticas y daño celular.
Influencia Genética
Tanto el género como los antecedentes genéticos desempeñan un papel significativo en el desarrollo y progresión de la insuficiencia renal asociada con la edad. El género fue identificado como un factor determinante en el nivel de progresión del descenso de la función renal. El FG desciende gradualmente en el hombre como consecuencia del descenso del RPF, mientras que en la mujer este descenso es mucho más lento y se mantiene por encima de los 70 años. Estas diferencias están posiblemente condicionadas por los estrógenos, los andrógenos y el óxido nítrico (NO).
El gen Klotho, esencialmente expresado en el riñón, ha sido identificado como uno de los genes específicos asociados al envejecimiento y a un fenotipo de envejecimiento acelerado. Existe como una isoforma transmembrana y otra secretada, regulando el metabolismo del fósforo (P) y actuando como un nuevo regulador endocrino con funciones independientes de FGF-23.
- La deficiencia de Klotho condiciona hipogonadismo, disminución de la mineralización ósea, calcificación ectópica, deterioro cognitivo y enfisema pulmonar.
- La sobreexpresión de Klotho causa resistencia al estrés oxidativo y resistencia al IGF-1.
Evaluación de la Función Glomerular: Métodos y Limitaciones en Ancianos
Actualmente, en la práctica clínica se utilizan dos herramientas principales para evaluar la función glomerular: la valoración del filtrado glomerular y la medida de la cantidad de albúmina en orina.
Medición y Cálculo del FGe
Obtener una FGR exacta es complicado debido a que la FG medida (FGm) requiere un proceso complejo y largo, lo que la hace poco práctica. Por este motivo, los profesionales de atención médica utilizan fórmulas para calcular el FGe a partir de biomarcadores en sangre, como la creatinina y la cistatina C.
La forma habitual de calcular la FG es con un simple análisis de sangre que mide los niveles de creatinina. La creatinina es un desecho que procede de la digestión de las proteínas de la alimentación y de la degradación normal del tejido muscular. Cuando los riñones presentan alguna alteración, el proceso de filtración se ve afectado y se elimina menos creatinina. La cistatina C, en cambio, es una proteína producida por todas las células del cuerpo y filtrada de forma constante por los riñones.
Fórmulas de Estimación del FGR
Se han propuesto más de 50 ecuaciones basadas en la creatinina como biomarcador. El procedimiento para desarrollar una fórmula incluye la selección de una población, la elección del biomarcador (creatinina, cistatina C o ambas, y en ocasiones urea), el uso de factores de corrección basados en características como la edad, el sexo y la talla, y la selección de un método para medir el FGR (aclaramiento plasmático de iohexol o aclaramiento renal de iotalamato).
Las fórmulas más conocidas son:
- Cockcroft y Gault: La primera de fácil aplicación, pero con limitaciones en la representación de mujeres y el método de creatinina sérica.
- MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study): Fue la primera en permitir que el FGR apareciera automáticamente en los informes de laboratorio, pero tiende a infraestimar el FGR y sobrestimar la prevalencia de ERC.
- CKD-EPI 2009 (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration): Utilizada hasta el año 2021, pero cuestionada por la inclusión del factor raza. Fue la recomendada por la guía KDIGO de 2012.
- CKD-EPI 2021: Propuesta sin el factor raza.
- Pottel et al. y EKFC: Fórmulas más ajustadas a la población europea y útiles en la transición de pacientes adolescentes a adultos.
Las ecuaciones basadas en cistatina C son preferibles en ciertos grupos de pacientes con desnutrición o reducción de la masa muscular, como pacientes oncológicos, donde la creatinina puede sobrestimar el FGR.
Albuminuria como Marcador
La albuminuria se refiere a la presencia de albúmina en orina en cantidades superiores a 30 mg en 24 horas, o un cociente albúmina/creatinina superior a 30 mg por gramo de creatinina en orina. Desde la Guía de Práctica Clínica KDIGO de 2012, la albuminuria es considerada un marcador de enfermedad glomerular y de pérdida de la capacidad de barrera de la membrana basal glomerular. Se recomienda la utilización del índice albúmina/creatinina (IAC) en la primera orina de la mañana, que se correlaciona mejor con la excreción de albúmina y proteínas en 24 horas.
Interpretación de los Resultados del FGe en Ancianos
En adultos, un FGe igual o superior a 90 ml/min/1,73m2 se considera dentro del rango normal. Sin embargo, el FGe disminuye con la edad, incluso en personas sin enfermedad renal. La siguiente tabla muestra el FGe promedio estimado en función de la edad:
| Edad (años) | FGe promedio (ml/min/1,73m2) |
|---|---|
| 20-29 | 116 |
| 30-39 | 107 |
| 40-49 | 99 |
| 50-59 | 93 |
| 60-69 | 85 |
| Más de 70 | 75 |
La enfermedad renal tiene cinco etapas, que se determinan basándose en el FGe o la FGm:
| Etapa | Descripción | FGe (ml/min/1,73m2) | Función renal |
|---|---|---|---|
| 1 | Posible daño renal (p. ej., proteína en la orina) con función renal normal | 90 o superior | 90-100% |
| 2 | Daño renal con disminución leve de la función renal | 60-89 | 60-89% |
| 3a | Disminución de leve a moderada de la función renal | 45-59 | 45-59% |
| 3b | Disminución de moderada a grave de la función renal | 30-44 | 30-44% |
| 4 | Disminución grave de la función renal | 15-29 | 15-29% |
| 5 | Insuficiencia renal | Menos de 15 | Menos del 15% |
Un FGe de entre 60 y 89 puede indicar una enfermedad renal temprana. Una FGe de entre 15 y 59 puede indicar enfermedad renal. Una FGe inferior a 15 puede indicar insuficiencia renal. Sin embargo, es fundamental no considerar un FGe < 60 ml/min/1,73 m2 como enfermedad renal crónica en ancianos sanos sin otras manifestaciones propias de dicha enfermedad, sino realizar una valoración clínica y humoral integral del paciente.
Estudio de Seguimiento en Pacientes Ancianos con ERC
Un estudio realizado en pacientes ancianos con enfermedad renal crónica evaluó la función renal (FR) y los pronósticos asociados a la ERC (morbilidad, mortalidad, desarrollo de NT) en ancianos durante 5 años. Se reclutaron 80 pacientes clínicamente estables con una mediana de edad de 83 años (rango 69-97), de los cuales el 69% eran mujeres, el 35% diabéticos y el 83% hipertensos. Se establecieron dos grupos según la concentración de creatinina plasmática (Crp) basal: grupo 1 (38 pacientes con Crp ≤ 1,1 mg/dl) y grupo 2 (42 pacientes con Crp > 1,1 mg/dl). Se midieron Crp, urea y se estimó el filtrado glomerular con MDRD abreviado, basalmente y a los 5 años. Se registró la comorbilidad basal con el índice de Charlson (ICH), los ingresos, los eventos cardiovasculares de novo, los tratamientos, el desarrollo de NT que requiriera diálisis y la mortalidad.
Resultados del Estudio
- En los 39 pacientes que sobrevivían a los 5 años, no hubo diferencias significativas entre los grupos 1 y 2 en número total de ingresos, episodios de insuficiencia cardíaca y cardiopatía isquémica de novo.
- Globalmente, los diuréticos fueron los fármacos más empleados (76,9%), y los betabloqueantes los menos (10,3%).
- Fallecieron 41 pacientes (51,3%): 15 por deterioro del estado general, 8 por infecciones, 4 por ictus, 4 por tumores, 3 por causas cardiovasculares, 2 por complicaciones de fracturas y 5 por causas desconocidas.
- La mortalidad fue superior en el grupo 2 (66,7% vs. 34,2%; p = 0,004).
- La edad de los fallecidos era mayor (84,73 ± 5,69 vs. 80,12 ± 6,5, p = 0,001).
- No existieron diferencias significativas en la mortalidad atribuibles a género, diabetes, hipertensión arterial e ICH.
- Solo dos pacientes del grupo 2 progresaron a NT, realizando ambos tratamiento conservador debido a su comorbilidad (ningún paciente del estudio inició diálisis).
- La evolución de FR (basal/5 años) del conjunto de pacientes que sobreviven a los 5 años fue: Crp (mg/dl): 1,15 ± 0,41/1,21 ± 0,49 (no significativa [ns]); urea (mg/dl): 52,21 ± 13,0/61,21 ± 27,0 (p = 0,047); MDRD (ml/min/1,73 m2): 57,47 ± 15/54,86 ± 17 (ns); no existían diferencias en la evolución entre ambos grupos.
- En el análisis de regresión logística para mortalidad global, solo la edad (riesgo relativo [RR]: 1,12; 1,03-1,23; p = 0,009) y el grupo (RR: 3,06; 1,10-8,40; p = 0,031) se asociaban independientemente con la mortalidad.
Los resultados de este estudio sugieren que la mortalidad global es mayor en los ancianos con peor grado de FR basal, superando el pronóstico de progresión de ERC a NT. En una población de individuos mayores de 60 años en un país con riesgo cardiovascular bajo, el riesgo de muerte por todas las causas y el de cualquier evento cardiovascular (ECV) aumentaron de manera gradual con la reducción de la TFGe, tanto en las personas de entre 60 y 74 años como en las de 75 años o más, con independencia de los demás factores de riesgo cardiovascular y de la enfermedad cardiovascular. En esta población de estudio, las categorías de edad definieron dos grupos bien diferenciados, de manera que el número de individuos con TFGe < 60 en el de edad 75 fue 5 veces superior al existente en el de 60-74 años. Todos los factores de riesgo cardiovascular y los parámetros de valoración fueron también más frecuentes en el grupo de más edad, con un riesgo de muerte total aproximadamente 5 veces superior y un riesgo de ECV 2 veces mayor.
Envejecimiento Renal - Dr. César González
Implicaciones Clínicas
La interpretación de un FGe < 60 ml/min/1,73 m2 en ancianos sin proteinuria o un rápido deterioro podría carecer de relevancia clínica en este grupo poblacional, ya que la FR se deteriora lentamente en los ancianos sin proteinuria. Un FGe entre 45 y 59 ml/min/1,73 m2 en ancianos no necesariamente implica un mayor riesgo cardiovascular adicional en comparación con la población más joven, lo que debe considerarse al aplicar tratamientos agresivos para los factores de riesgo cardiovascular.
Es importante destacar que el envejecimiento, en ningún caso, significa enfermedad. La determinación de la progresión de la insuficiencia renal crónica y su implicación clínica particularmente en los ancianos genera considerable interés en la nefrología clínica actual. Se recomienda no solo tener en cuenta la caída del filtrado glomerular como criterio diagnóstico de insuficiencia renal crónica en ancianos sanos sin otras manifestaciones propias de dicha enfermedad, sino realizar una valoración clínica y humoral integral del paciente para descartar la hipofiltración senil.