Los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD), conocidos como DALYs (Disability-Adjusted Life Years) en inglés, constituyen una medida fundamental para cuantificar la carga de la enfermedad en una población. Este indicador resume la salud de una población al integrar los efectos tanto de la mortalidad prematura como de la morbilidad por discapacidad. Su importancia radica en ofrecer una visión integral del impacto de las enfermedades y trastornos en la calidad y cantidad de vida de las personas.
¿Qué son los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD)?
Los AVAD son la suma de los años de vida perdidos por mortalidad prematura (AVP) y el número de años vividos con discapacidad (AVD) a causa de una enfermedad o un trastorno de la salud en una población. Esta métrica compuesta captura tanto la mortalidad prematura como la prevalencia y gravedad de la mala salud, siendo una herramienta crucial para la planificación sanitaria y la evaluación de políticas de salud.
Componentes de los AVAD
Años de Vida Perdidos (AVP)
Los Años de Vida Perdidos (AVP) son una estimación de los años de vida que se pierden debido a una muerte prematura. Se calculan basándose en una esperanza de vida predeterminada o estándar, que representa la expectativa de vida óptima. Estos se establecen en función de la esperanza de vida a la edad de muerte, obtenida a través de una tabla de vida estándar de baja mortalidad. Los AVP buscan cuantificar el impacto de las muertes que ocurren antes de alcanzar la esperanza de vida ideal.
Años Vividos con Discapacidad (AVD)
Los Años Vividos con Discapacidad (AVD) son una estimación de los años que una persona vive con una condición de salud que implica algún grado de discapacidad. La fórmula para calcular los AVD es:
AVD = N * D
- N: Duración (en años) vividos con la enfermedad o secuela.
- D: Valor de ponderación de la discapacidad, que se asigna a cada estado de salud. Este valor oscila entre 0 (salud perfecta o máxima salud) y 1 (equivalente a la muerte). Por ejemplo, un valor de 0,65 se ha asignado al VIH/sida en algunos estudios, reflejando su impacto en la calidad de vida.
La asignación de valores de discapacidad implica cierta subjetividad, ya que el concepto de "calidad de vida" es relativo y depende de valores individuales y sociales. Sin embargo, se busca un mínimo de estandarización para permitir comparaciones fiables.
AVAD como Medida de la Carga de la Enfermedad
Los AVAD se utilizan de manera creciente a nivel nacional e internacional para evaluar la carga de enfermedades y sus secuelas, así como la carga de los principales factores de riesgo que propician dichas enfermedades. Son particularmente apropiados para estudiar el impacto global de enfermedades crónicas, como el VIH/sida, ya que aportan mayor información al considerar no solo que los pacientes vivan más, sino que vivan con una mejor o peor calidad de vida.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha adoptado los AVAD como indicador para medir la carga de las enfermedades a nivel internacional desde mediados de la década de los años 90. Aunque este indicador ha recibido críticas por su subjetivismo en el cálculo de las severidades de las enfermedades, sus ventajas incluyen su capacidad de integrar cantidad y calidad de vida, la ausencia de un indicador superior que resuelva sus insuficiencias y su adopción por organismos internacionales, lo que facilita la comparabilidad global.
Esperanza de Vida Ajustada por Discapacidad (EVAD)
Un indicador muy ligado a los AVAD es la Esperanza de Vida Ajustada por Discapacidad (EVAD), conocido en la literatura inglesa como DALE (Disability-Adjusted Life Expectancy). La EVAD se basa en las mismas premisas y datos que los AVAD, pero su diferencia fundamental es la forma en que se expresa:
- Los AVAD se expresan en términos de las pérdidas ocasionadas por la mortalidad y morbilidad con respecto a un ideal de salud predeterminado.
- La EVAD se expresa en términos de la cantidad de vida saludable que un individuo promedio puede esperar vivir.
Desde este punto de vista, la EVAD resulta intuitiva y atractiva, ya que la mayoría de las personas están familiarizadas con el concepto de esperanza de vida. Los resultados de utilizar la EVAD pueden ser más fácilmente entendidos y, por tanto, pueden generar un mayor impacto en las acciones concretas por parte de los tomadores de decisiones.
Procedimiento de Cálculo de la EVAD
La EVAD comparte la misma filosofía general de los AVAD y se basa fundamentalmente en dos elementos:
- Una tabla de vida "actual" para la mortalidad general de la población.
- Las prevalencias de las enfermedades y secuelas de interés, desglosadas por sexo y grupos de edad.
El proceso implica primero construir una tabla de vida que muestre la probabilidad de morir, el número de sujetos vivos al inicio de cada grupo de edad, el número de fallecidos, los años vividos por la cohorte en cada grupo de edad, y las esperanzas de vida. Posteriormente, se utiliza la información sobre la prevalencia de enfermedades y secuelas, junto con sus valores de severidad, para ajustar la esperanza de vida. Este ajuste consiste en separar, para cada grupo de edad, los años de vida vividos con enfermedad o secuelas en "años perdidos" (debido a la calidad subóptima) y "años vividos óptimamente". Los años perdidos son restados de los años vividos en ese grupo de edad, y el resultado se utiliza para recalcular la esperanza de vida ajustada por discapacidad (EVAD).
La Comorbilidad en el Cálculo de AVAD y EVAD
La presencia de comorbilidad (varias enfermedades o secuelas coexistentes) representa un problema significativo para el cálculo preciso tanto de los AVAD como de la EVAD. Los desafíos principales son:
- Estimación de la prevalencia: A menudo, la información disponible no permite conocer la prevalencia de combinaciones específicas de enfermedades o secuelas (ej., diabéticos con ceguera y amputación simultáneamente). A falta de datos específicos, se puede considerar la presencia de distintas enfermedades como independientes.
- Estimación de la severidad: No se pueden simplemente sumar las severidades de cada enfermedad o secuela que compone la comorbilidad, ya que esto podría llevar a valores de severidad mayores que 1 (peor que la muerte), lo cual no tiene sentido. Se han propuesto modelos multiplicativos o formulaciones equivalentes para abordar este problema de manera más lógica.
Abordar la comorbilidad de manera adecuada es crucial para obtener estimaciones más realistas de la carga de la enfermedad.
The DALY Show, Disability-Adjusted Life Year (DALY)
Evolución y Tendencias Globales de los AVAD
El estudio del Global Burden of Disease de 1990 propuso los AVAD como la métrica principal para medir la carga de enfermedad. Actualizaciones completas de la carga de morbilidad mundial en 1990, 2005 y 2010 han permitido comparaciones significativas a lo largo del tiempo, utilizando métodos estrictamente comparables. Los AVAD se calculan para cientos de causas, grupos de edad, ambos sexos y múltiples países, agregándose luego a estimaciones regionales y mundiales.
Los cálculos globales han revelado tendencias importantes:
- Los AVAD globales se mantuvieron relativamente estables entre 1990 y 2010 (aproximadamente 2.500 millones).
- Los AVAD brutos por cada 1000 habitantes disminuyeron en un 23%.
- Se ha observado un cambio significativo en la composición de los AVAD: la contribución de las muertes y la discapacidad entre los niños (menores de 5 años) disminuyó del 41% de los AVAD globales en 1990 al 25% en 2010.
- Los Años de Vida Perdidos (AVP) representan aproximadamente la mitad de la carga de morbilidad en las regiones más desarrolladas, mientras que en África subsahariana superan el 80% de los AVAD.
- En 1990, casi la mitad de los AVAD mundiales se debían a trastornos transmisibles, maternos, neonatales y nutricionales, mientras que las enfermedades no transmisibles representaban el 43%. Para 2010, esta proporción cambió a 35% y 54% respectivamente, indicando un cambio de la carga global de morbilidad de enfermedades transmisibles a no transmisibles y de la muerte prematura a los años vividos con discapacidad.
- Causas como la cardiopatía isquémica, el accidente cerebrovascular, el trastorno depresivo mayor y los traumatismos causados por el tráfico vehicular mostraron un aumento en su contribución a los AVAD. Por otro lado, las infecciones de las vías respiratorias inferiores y las enfermedades diarreicas experimentaron una disminución.
La heterogeneidad regional en las clasificaciones de las principales causas de carga de morbilidad subraya la importancia de comprender la situación local y establecer objetivos de salud específicos para cada contexto.
Relevancia y Aplicaciones de los AVAD y EVAD
La utilización de los AVAD y la EVAD como resultados finales del nivel de salud, en lugar de solo la mortalidad o la supervivencia, proporciona datos cruciales para la planificación sanitaria y el establecimiento de políticas públicas. Especialmente en patologías como el VIH/sida, donde las nuevas terapias han transformado la enfermedad en una condición crónica, estos indicadores son esenciales. Permiten considerar no solo la extensión de la vida, sino también la calidad de vida a lo largo de los años vividos.
El cálculo adecuado y periódico de estos indicadores demanda requerimientos informativos significativos, incluyendo estimaciones confiables de parámetros epidemiológicos como incidencia, prevalencia, tasas de mortalidad, riesgos relativos y duración promedio de las enfermedades y secuelas. Estos datos son fundamentales para una evaluación precisa de la salud poblacional y para guiar las inversiones en infraestructura, programas sanitarios y educación de la población.