Los fármacos anticolinérgicos son medicamentos que bloquean la acción de la acetilcolina, un neurotransmisor crucial para funciones como el aprendizaje y la memoria. Estos se emplean frecuentemente en personas de edad avanzada, habiéndose descrito que hasta un 50% de las personas mayores toma al menos un medicamento con actividad anticolinérgica.
Dada la amplia distribución de receptores muscarínicos en el cuerpo, la aparición de efectos colaterales indeseables es frecuente con este tipo de fármacos, y pueden manifestarse tanto a nivel central como periférico. Los efectos adversos centrales dependen de la capacidad del fármaco para atravesar la barrera hematoencefálica, mientras que los periféricos se deben a la disminución de la contracción muscular y de la secreción glandular. Estos efectos son dosis-dependientes, aparecen a lo largo del tiempo y presentan variabilidad interindividual. Además, pueden presentarse efectos acumulativos anticolinérgicos cuando se combinan varios fármacos con dicha actividad.
La exposición acumulada a fármacos anticolinérgicos se ha relacionado con un deterioro cognitivo y funcional.
¿Qué es la Carga Anticolinérgica (CA)?
La carga anticolinérgica (CA) se define como el efecto acumulativo de tomar uno o más medicamentos con la capacidad de desarrollar efectos anticolinérgicos adversos, y define el grado de exposición a fármacos con propiedades anticolinérgicas. Existen dos factores principales que influyen en la carga global: la potencia anticolinérgica de cada medicamento y la dosis utilizada. Una CA alta se asocia con un mayor riesgo de deterioro cognitivo, aumento de estancias en el hospital y un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad en las personas de edad avanzada.
Uso Común de Fármacos Anticolinérgicos
Los fármacos anticolinérgicos se prescriben para una gran variedad de situaciones clínicas, siendo algunas de las más habituales:
- Incontinencia urinaria y vejiga hiperactiva
- Asma crónica
- Temblor asociado a la enfermedad de Parkinson
- Depresión
- Náuseas y vómitos
- Trastornos psicóticos
- Alergias
- Intestino irritable
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
- Algunas enfermedades oculares
Se emplean en algunos casos por su efecto anticolinérgico directo, como en la incontinencia urinaria, pero en otros, su actividad terapéutica principal no está relacionada con esta acción, como en el caso de algunos antidepresivos, lo que puede hacer que sus efectos anticolinérgicos pasen desapercibidos.
Evaluación de la Carga Anticolinérgica: Escalas y Métodos
Con el objetivo de cuantificar la CA, se han desarrollado diferentes escalas que permiten estimar el riesgo de un paciente de sufrir reacciones adversas en función de su farmacoterapia. No existe ninguna escala de referencia universalmente aceptada, pero las más usadas frecuentemente son:
- Anticholinergic Cognitive Burden (ACB)
- Anticholinergic Risk Scale (ARS)
- Drug Burden Index (DBI)
- Anticholinergic Activity Scale (AAS)
- Anticholinergic Burden Classification (ABC)
- Anticholinergic Load Scale (ALS)
- Clinician-Rated Anticholinergic Scale (CrAS)
- Chew's scale (Chew)
- Duran's scale (Duran)
Escala Anticholinergic Cognitive Burden (ACB)
La Anticholinergic Cognitive Burden (ACB) es una escala que cuantifica el grado de exposición a los anticolinérgicos. Se desarrolló mediante una revisión sistemática de fármacos con actividad anticolinérgica y opiniones de expertos. Incluye 88 fármacos con propiedades anticolinérgicas clasificados según si tienen baja (1 punto), media (2 puntos) o alta (3 puntos) potencia anticolinérgica. Las puntuaciones ACB más altas se han asociado con un mayor riesgo de efectos secundarios periféricos y centrales, delirios, caídas y disminución de la calidad de vida.
La cuantificación de la CA en pacientes en edad avanzada permite evaluar el riesgo anticolinérgico de cada paciente y tomar las acciones pertinentes para reducirlo.
Estudios sobre Fármacos Anticolinérgicos y Deterioro Cognitivo
Estudio Retrospectivo Observacional en Pacientes Mayores de 65 años
Un estudio de tipo retrospectivo observacional se llevó a cabo en personas mayores de 65 años de un departamento de salud hospitalario. Se seleccionó la escala ACB porque estudios previos han demostrado su utilidad para cuantificar la exposición anticolinérgica de los medicamentos. Las variables recogidas en el estudio fueron sexo, edad y fármaco anticolinérgico. Se analizaron los datos obteniendo la prevalencia por sexo, edad y fármaco prescrito, identificándose el grupo mayoritario en cada caso. Se calculó la media y la desviación estándar para el grupo de la edad. Una vez conocida la CA de cada paciente, se procedió al análisis de esta según los subgrupos sexo y edad. Los resultados obtenidos fueron analizados mediante estudios estadísticos. Para obtener los resultados del análisis del grupo “sexo” se realizó el test t-STUDENT y para la variable “edad” el test ANOVA.
Participaron un total de 3044 pacientes con edades comprendidas entre 65 y 102 años. El 61,83% eran mujeres, con una media de edad de 77,5 (±7,5) años. Se identificaron 31 principios activos (de los 43 que forman parte del score 3 en la escala ACB). Se analizó que un 11,27% de los pacientes tomaba más de un medicamento incluido en la escala.
De los 3440 fármacos anticolinérgicos identificados, los de mayor prevalencia fueron la quetiapina (28,69%), la amitriptilina (15,20%) y la paroxetina (13,49%). Al analizar los diferentes fármacos según la clasificación ATC de los medicamentos, se observó que la mayoría pertenecían al sistema nervioso central (67,56% o 2324 prescripciones, 15 principios activos), seguido de fármacos del sistema genitourinario (30,61% o 1053 prescripciones, 9 principios activos).
En el análisis de la CA, se obtuvo que 2701 (88,73%) pacientes tenían una puntuación de tres según la escala ACB. La puntuación ACB media fue de 3,06 (±0,5) y el 11,26% de los pacientes tenían una puntuación superior a tres. En cuanto a la distribución de la CA por sexo, la mayoría de los pacientes con puntuación de 12 eran mujeres (75%), pero la mayoría con puntuación de 9 eran hombres (60%). Se encontró que los pacientes con las puntuaciones más altas, es decir, de 12, se encontraban en los grupos de edad de entre 65-74 y 75-84. La mayoría de los pacientes con una puntuación de 9 tenían entre 75-84 años. No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad y el sexo.
Los riesgos de medicación excesiva de los ancianos
Repercusiones de una CA Elevada
Los pacientes de edad avanzada en este estudio presentan una CA elevada, lo que indica un mayor riesgo de desarrollar una reacción adversa por el uso de fármacos anticolinérgicos según la puntuación ACB. Estudios previos han evaluado el impacto de la CA elevada en pacientes de edad avanzada y se ha visto que puntuaciones ACB de tres o más se asocian a un deterioro de la función cognitiva y las puntuaciones de cinco o más con una reducción cognitiva clínicamente significativa de dos puntos en el Short Blessed Test (SBT).
Fármacos Específicos y sus Efectos
- Quetiapina: El más utilizado en el estudio, un antipsicótico atípico indicado a menudo para la esquizofrenia, el trastorno bipolar y la depresión mayor. Puede causar somnolencia, mareo, sequedad de boca y dolor de cabeza. Su uso en ancianos debe restringirse a casos con graves síntomas de psicosis, agitación y agresividad.
- Amitriptilina: Antidepresivo tricíclico (ATC) indicado en el trastorno depresivo mayor y el dolor neuropático. Puede producir somnolencia, temblor, mareo, cefalea, letargia y taquicardia.
- Paroxetina: Un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) indicado para la depresión mayor y el trastorno obsesivo-compulsivo. Puede causar somnolencia, insomnio, agitación, mareos y temblores.
Se ha determinado que los fármacos del sistema nervioso central fueron los medicamentos más comúnmente identificados (67,56%), dato que concuerda con otros estudios. Seguido de estos, los fármacos del sistema genitourinario fueron los más comunes (30,61%).
Los datos obtenidos reflejan una CA más elevada en mujeres, lo que podría deberse a que la tasa de depresión es más alta en mujeres.
En cuanto a la distribución de la CA por edad, se encontraron puntuaciones de 12 en pacientes entre 65-84 años. A partir de los 65 años, hay una mayor probabilidad de aparición de una reacción adversa anticolinérgica debido a los cambios fisiológicos producidos por el envejecimiento.
Prevalencia en Servicios de Urgencias y Neuropsiquiátricos
Un estudio analítico y transversal en un servicio de Urgencias con 456 pacientes de 65-80 años mostró que el 75,2% tomaba algún anticolinérgico, con una media de 1,91 anticolinérgicos por paciente. Utilizando las escalas simultáneamente, el 58,1% tenía alta carga anticolinérgica.
En una unidad neuropsiquiátrica, se observó un consumo elevado de anticolinérgicos y una alta carga en pacientes con trastorno neuropsiquiátrico, especialmente en aquellos con deterioro cognitivo. La media de anticolinérgicos por paciente fue 4,1 ± 1,7 y, según la ACB, la carga media fue 4,8 ± 2,5. La carga fue mayor en pacientes con deterioro cognitivo (71,7% vs. 51,7% en carga baja-moderada), y se detectó una correlación negativa y significativa entre las puntuaciones en la escala ACB y el Minimental State Examination (MMSE).
Deterioro Cognitivo y Riesgo de Demencia
Los efectos adversos cognitivos a corto plazo de los fármacos anticolinérgicos en la población mayor, como confusión y pérdida de memoria, son reconocidos. La alteración cognitiva depende de la carga anticolinérgica y de la función cognitiva basal. Con la edad, la actividad colinérgica cerebral es menor, facilitando la aparición de síntomas al prescribir estos medicamentos.
La acción anticolinérgica puede precipitar un empeoramiento cognitivo en cerebros sanos pero vulnerables, originando diagnósticos falsos de demencia o deterioro cognitivo leve o la instauración de un cuadro confusional. Cerca de un 10% de los pacientes con sospecha de demencia tienen realmente un cuadro iatrógeno.
Los efectos cognitivos se incrementan a mayor carga anticolinérgica, así como en presencia del alelo ApoE epsilon4, el cual también produce una alteración cognitiva más prolongada. Existe la sospecha de que los fármacos anticolinérgicos incrementan el riesgo real de demencia.
Fármacos con Acción Anticolinérgica No Reconocida
El empleo de anticolinérgicos es muy prevalente pero poco reconocido por los profesionales, ya que la acción anticolinérgica no es exclusiva de los psicofármacos. Además de estos, pueden tener acción anticolinérgica algunos analgésicos, antieméticos, antiarrítmicos, antiepilépticos, antihipertensivos, antiulcerosos, corticoides y diuréticos.
En estudios transversales se ha demostrado que los fármacos anticolinérgicos afectan a la memoria inmediata, demorada, visual y episódica, velocidad psicomotora, función ejecutiva, fluencia verbal y a los dominios de registro y memoria y a la puntuación total del MMSE.
Implicaciones Clínicas y Recomendaciones
Una limitación de algunos estudios es que solo se han evaluado fármacos con alta actividad anticolinérgica para la obtención de la CA. Los fármacos anticolinérgicos se prescriben ampliamente, pero es necesario evaluar los pros y los contras de su uso. Ante la sospecha de una reacción adversa o cuando se trate de un paciente polimedicado, es fundamental calcular la CA total.
Para el cálculo en este grupo de pacientes, existen herramientas fáciles de usar en el día a día, como las diversas escalas, mediante las que se puede calcular la CA con una suma, como en la Anticholinergic Cognitive Burden. En aquellos pacientes donde se ha obtenido una CA elevada, habría que intentar deprescribir los fármacos anticolinérgicos que contribuyen a esta carga.
Para contribuir a una mejora en la seguridad de los tratamientos farmacológicos, se necesitan estrategias de deprescripción racionales.
La cuantificación de la CA en pacientes de edad avanzada es esencial, ya que permite evaluar el riesgo anticolinérgico y poder adoptar las medidas necesarias para reducirlo. Disminuyendo la CA de los pacientes, sobre todo de aquellos con puntuaciones elevadas, se puede mejorar la calidad de vida evitando la aparición de efectos indeseados.
Reducir la exposición a anticolinérgicos potentes en población de mediana edad y anciana, empleando tratamientos más seguros, es una recomendación clave para la práctica clínica.
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