Abuso de Ancianos y Esquizofrenia: Una Perspectiva Integral

El abuso de ancianos se define como el maltrato físico o psicológico, la negligencia o la explotación financiera que afecta a esta población vulnerable. Este problema de salud pública, que parece ir en aumento, se manifiesta de diversas formas y se asocia con graves consecuencias para la salud y el bienestar de las víctimas.

Tipos de Abuso de Ancianos

Los tipos más frecuentes de abuso de los ancianos incluyen el abuso físico, el abuso psicológico, la negligencia y la explotación financiera. Todos estos tipos pueden ser intencionales o no intencionales. La polivictimización, es decir, la coocurrencia de múltiples tipos de abuso, es común.

Abuso Físico

El abuso físico es el uso de la fuerza para provocar una lesión o un malestar físico o psicológico. Incluye agresión contundente o golpe con la mano abierta o cerrada o con un objeto, patadas, empujones, sacudidas, palizas, inmovilización, alimentación forzada y administración injustificada de medicamentos. También puede comprender una agresión sexual (cualquier forma de intimidad sexual sin consentimiento, por la fuerza o bajo amenaza). Las lesiones inexplicables o sin tratamiento adecuado, las quemaduras por fricción, las marcas de ataduras, las gafas rotas, los arañazos, los cortes y las contusiones son posibles indicios de abuso físico.

Abuso Psicológico

El abuso psicológico implica el uso de palabras, actos u otros métodos para provocar tensión emocional o angustia. Incluye amenazas (por ejemplo, de institucionalización), insultos y órdenes de mal modo, así como permanecer en silencio e ignorar al anciano. También puede incluir la infantilización, una forma de discriminación que trata a la persona mayor como si fuera un niño, estimulando su dependencia del abusador. Las víctimas de maltrato psicológico pueden volverse pasivas y retraídas, ansiosas o deprimidas.

Negligencia

La negligencia es la falta de provisión de alimentos, medicamentos, cuidados personales u otras necesidades esenciales. La negligencia que genera un daño físico o psicológico se considera un abuso. Algunas personas mayores se descuidan a sí mismas (autoabandono), mientras que otras son descuidadas por sus cuidadores. Los signos de desatención incluyen la pérdida de peso por desnutrición, piel y boca secas por deshidratación, mal olor por baño inadecuado, úlceras por presión y la falta de dispositivos de ayuda necesarios como gafas o audífonos.

En ocasiones, los cuidadores no son conscientes de que su trato ha cruzado la línea entre lo no idóneo y lo negligente, ya sea por falta de conocimiento, dificultades económicas o limitaciones físicas o mentales propias.

Explotación Financiera o Material

La explotación financiera o material es el uso ilegal, inapropiado o no autorizado del dinero o propiedad de un adulto mayor para el beneficio o ganancia monetaria de alguien que no es el adulto mayor. Incluye estafas, presión para que un individuo distribuya sus posesiones, gestión irresponsable del dinero de otra persona y desatención a las posesiones o fondos de una persona dependiente. Restringir la libertad de la persona mayor para tomar decisiones importantes sobre su vida, como con quién relacionarse y cómo gastar el dinero, se considera también una forma de abuso.

Prevalencia y Consecuencias del Abuso de Ancianos

Aunque la incidencia verdadera no está clara, varios estudios informan que aproximadamente 1 de cada 10 adultos mayores de 65 años son víctimas de abuso físico, psicológico o sexual, explotación financiera y negligencia. A nivel mundial, hasta 1 de cada 6 personas que viven en la comunidad ≥ 60 años son víctimas de abuso, y las tasas son más altas en las instituciones de atención a largo plazo. Alrededor del 12% de los adultos mayores víctimas de abuso experimentan múltiples tipos de maltrato.

El abuso de ancianos se asocia con lesiones físicas, mala salud física, daño psicológico, hospitalización repetida, ruina financiera y mortalidad prematura. El abuso suele ser más frecuente y grave con el paso del tiempo.

Impacto de la Pandemia de COVID-19

Los informes de abuso de adultos mayores aumentaron durante la pandemia de COVID-19, y las tasas de abuso físico y emocional, así como los casos de múltiples tipos de abuso, fueron significativamente mayores. Esto se atribuye a la mayor vulnerabilidad de las víctimas y a un incremento en los factores estresantes y/o desencadenantes que afectan a los abusadores debido al aislamiento social, las dificultades financieras y la mala salud mental.

Factores de Riesgo para el Abuso de Ancianos

Cualquier persona de edad avanzada, independientemente de su estado de salud, puede sufrir abusos. Sin embargo, la probabilidad aumenta si existen ciertos factores de riesgo tanto en la víctima como en el perpetrador.

Factores de Riesgo para la Víctima

• Deterioro debido a trastornos crónicos: La capacidad de escapar, solicitar ayuda y defenderse es menor.
• Compromiso funcional: Requieren más cuidados, lo que aumenta la tensión que soporta el cuidador.
• Deterioro cognitivo: El riesgo de abuso financiero y de negligencia es muy elevado. Las personas con demencia pueden ser difíciles de cuidar, lo que genera frustración y puede precipitar el abuso.
• Dificultad para comunicarse: Les impide expresar su situación.
• Aislamiento social: El abuso de personas aisladas tiene menos probabilidades de detectarse y detenerse, y el aislamiento social puede intensificar la tensión.

Factores de Riesgo para el Perpetrador

• Trastorno por consumo de sustancias o alcohol: Son los principales predictores de comportamiento abusivo. Los cuidadores con dependencia pueden intentar consumir o vender los fármacos del adulto mayor.
• Enfermedades psiquiátricas: Trastornos como la esquizofrenia o el trastorno depresivo mayor aumentan el riesgo de conductas abusivas. Hijos adultos dados de alta de instituciones psiquiátricas pueden regresar al hogar de sus padres mayores y mostrar conductas abusivas.
• Antecedentes de violencia: La violencia es una respuesta aprendida ante las experiencias difíciles de la vida y un método incorporado para expresar la ira y la frustración.
• Dependencia de la víctima: La dependencia del anciano para apoyo financiero, asistencia médica, alojamiento o emocional puede causar resentimiento.
• Estrés: Eventos tensionantes de la vida (problemas financieros, duelos) y las responsabilidades de cuidado aumentan la probabilidad de abuso.

Factores Comunes (Víctima y Abusador)

• Vivienda compartida: Las personas ancianas que viven solas tienen muchas menos probabilidades de ser abusadas.

Diagnóstico del Abuso en el Anciano

El abuso a adultos mayores es difícil de detectar porque muchos de los signos son sutiles, y la víctima no suele estar dispuesta o es incapaz de hablar sobre el tema, a menudo por vergüenza, miedo a la venganza o deseo de proteger al abusador. El aislamiento social de la víctima a menudo complica la detección del abuso.

Los signos y los síntomas de abuso pueden atribuirse de manera errónea a una enfermedad crónica. No obstante, las siguientes situaciones clínicas sugieren abuso:

• Retraso entre la aparición de una lesión o enfermedad y la solicitud de atención médica.
• Diferencias entre el relato del paciente y el de su cuidador.
• Gravedad de la lesión incompatible con la explicación del cuidador.
• Explicación improbable o poco precisa de la lesión a cargo del paciente o un cuidador.
• Consultas frecuentes al departamento de emergencias por exacerbaciones de enfermedades crónicas, a pesar de un plan terapéutico apropiado.
• Ausencia del cuidador cuando un paciente con deficiencia funcional consulta al médico.
• Hallazgos en las pruebas de laboratorio incompatibles con la anamnesis.
• Rechazo del cuidador a aceptar cuidados domiciliarios o a dejar al paciente solo con un profesional de la salud.

Indagación y Cribado

Los médicos deben considerar la indagación de rutina o la detección sistemática del abuso. Para el cribado de poblaciones de habla hispana, se ha traducido y validado el Weinberg Center Risk and Abuse Prevention Screen (WC-RAPS).

Anamnesis y Examen Físico

Si se sospecha abuso, el paciente debe ser entrevistado a solas. La entrevista puede comenzar con preguntas generales sobre su sensación de seguridad y luego incluir preguntas directas sobre maltratos. Es crucial indagar sobre los recursos sociales y financieros del paciente. En la entrevista con el cuidador, se debe evitar la confrontación y determinar si las responsabilidades lo abruman.

El examen físico detallado debe identificar signos de abuso, y se debe evaluar el estado cognitivo, de ánimo y funcional del paciente. La deficiencia cognitiva es un factor de riesgo y puede afectar la fiabilidad de las respuestas.

Pruebas de Laboratorio y Documentación

Se deben solicitar estudios diagnósticos por la imagen y pruebas de laboratorio (electrolitos, albúmina, concentraciones de fármacos) para identificar y documentar el abuso. En la historia clínica debe registrarse un informe completo, si es posible con las propias palabras del paciente, incluyendo descripciones detalladas de las lesiones y documentación objetiva.

Tratamiento del Abuso de Ancianos

Un enfoque de equipo interdisciplinario (médicos, enfermeras, trabajadores sociales, abogados, psiquiatras) es fundamental. Se deben investigar las intervenciones previas y sus fallos para evitar repetir errores.

Intervención

Si el paciente se encuentra en peligro inmediato, se debe considerar su hospitalización, la intervención policial o la mudanza a un hogar seguro. Si no hay riesgo inmediato, se implementan pasos para reducir el riesgo de forma menos urgente. La selección de la intervención depende de la intención del abusador y puede consistir en asistencia médica, educación culturalmente sensible, apoyo psicológico relacionado con el trauma o planes de seguridad.

Esquizofrenia y Violencia: Mitos y Realidades

En la opinión pública, la esquizofrenia se vincula frecuentemente con la violencia. Si bien hay una asociación entre ambas, menos del 10% de la violencia social experimentada es atribuible a la esquizofrenia. El riesgo de violencia de los pacientes con esquizofrenia es mayor si hay consumo de drogas, trastornos de personalidad, historia de violencia, ideas paranoides, alucinaciones auditivas, impulsividad y circunstancias sociales desfavorables. El riesgo aumenta también si se abandona el tratamiento o están presentes los síntomas psicóticos positivos. Cuando la violencia ocurre, esta se dirige hacia personas familiares y tiene lugar en el hogar, a menudo de forma impulsiva y sin planificación.

Factores que Influyen en la Violencia en Pacientes con Esquizofrenia

• Ausencia o incumplimiento del tratamiento: Muchos pacientes son malos cumplidores debido a la falta de conciencia de enfermedad, efectos secundarios de los neurolépticos o síntomas negativos.
• Consumo de alcohol u otras drogas: Con frecuencia, constituye una automedicación que funciona como disparador de múltiples delitos.
• Trastornos del pensamiento o percepción: Ideas delirantes persecutorias, alucinaciones auditivas amenazantes o imperativas que contribuyen al descontrol.
• Aislamiento familiar y social: Resultado de la estigmatización o discriminación.

Es importante destacar que las personas con esquizofrenia, excepto un pequeño subgrupo, no son pacientes especialmente violentos y es más probable que tiendan a hacerse daño a sí mismos (el 10% se suicida). La enfermedad mental grave explica solo un pequeño porcentaje de la criminalidad violenta, que con mayor frecuencia se asocia al consumo de sustancias psicoactivas, la psicopatía y otros trastornos de la personalidad.

Esquizofrenia en Hogares de Ancianos: Un Problema Emergente

Las autoridades de salud de EE. UU. planifican investigar si algunos hogares de ancianos califican falsamente a los pacientes como esquizofrénicos para poder administrarles antipsicóticos sedantes. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han notado un aumento de las evidencias de este abuso a lo largo de décadas. En 2022, un informe del gobierno encontró que algunos centros podrían estar codificando que los residentes tienen esquizofrenia sin que presenten señales del trastorno.

Uso Inadecuado de Antipsicóticos

Los potentes fármacos antipsicóticos pueden ser peligrosos, con efectos secundarios graves, incluyendo la muerte. Aunque menos del 1% de las personas tienen esquizofrenia, 99 hogares de ancianos en EE. UU. han afirmado que al menos el 20% de sus residentes sufren la afección. El uso de antipsicóticos en residentes de hogares de ancianos se había reducido, pero se disparó entre 2015 y 2019, concentrándose el aumento de diagnósticos no respaldados de esquizofrenia en relativamente pocos hogares de ancianos.

Los CMS planean usar auditorías dirigidas para buscar documentación sobre los diagnósticos de esquizofrenia en los hogares de ancianos que han codificado a pacientes con esta enfermedad y monitorizarán a estos centros para garantizar que se corrijan las irregularidades. Encontrar un patrón de códigos imprecisos afectará a las puntuaciones de calificación de los centros.

La Reclasificación como "Camisas de Fuerza Químicas"

Un informe del Gobierno reveló que, durante un período de nueve años, 8 de cada 10 residentes mayores de hogares de ancianos beneficiarios de Medicare recibieron medicamentos psiquiátricos, conocidos como psicotrópicos. Estos han sido criticados como "camisas de fuerza químicas" utilizadas para sedar a pacientes agitados, especialmente aquellos con demencia. Los antipsicóticos pueden aumentar el riesgo de mortalidad en pacientes tratados por psicosis relacionada con la demencia, y los anticonvulsivos pueden provocar reacciones potencialmente mortales.

A pesar de que el uso de antipsicóticos se redujo, hubo un marcado aumento en el uso de anticonvulsivos. Los hogares de ancianos con escasez de personal han sido criticados por usar medicamentos psicotrópicos como alternativa a la contratación de más personal. El informe de 2019 señaló que el uso de psicotrópicos era mayor en hogares de ancianos con menos presencia de enfermeros titulados.

Desde 2015, cuando los CMS comenzaron a considerar el uso de antipsicóticos en la calificación de calidad de cinco estrellas, se excluyeron tres enfermedades poco frecuentes: la esquizofrenia, el síndrome de Tourette y la enfermedad de Huntington. Sin embargo, el número de casos registrados de esquizofrenia entre los residentes se triplicó entre 2015 y 2019, incluso sin un diagnóstico correspondiente en su historial de reclamaciones de Medicare.

La Esquizofrenia como Vulnerabilidad en el Ámbito Penitenciario

Los reclusos mayores son una minoría en la población penitenciaria, pero su número va en aumento. Los problemas de salud mental en este grupo pueden ser causados por la duración de la detención, la separación familiar y los conflictos en prisión, lo que empeora su salud mental.

Los presos a menudo experimentan trastornos mentales que no se diagnostican o manejan adecuadamente, como depresión, desesperanza, consumo de alcohol y uso de drogas. Los adultos mayores reclusos corren un mayor riesgo de experimentar violencia, lo que resulta en altos niveles de estrés crónico y puede empeorar problemas de salud física y mental.

En EE. UU., los ancianos reclusos que llegaron a 200,000 personas de 55 años o más en 2017. Los problemas de salud mental en este grupo incluyen demencia, depresión, Alzheimer, ansiedad, trastorno bipolar, esquizofrenia y consumo de alcohol. Es crucial abordar estos problemas lo antes posible y se necesita más investigación sobre intervenciones y factores que influyen en la salud mental de los adultos mayores reclusos.

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