Los problemas asociados con los terceros molares, o muelas del juicio, son comunes y pueden ser causados por su ubicación posterior en la boca y la falta de espacio para emerger completamente. La impactación, que se refiere a cuando las muelas del juicio quedan atrapadas debajo de la encía, puede causar inflamación y dolor. Además, la posición inclinada o desalineada en la que pueden emerger las muelas del juicio puede resultar en apiñamiento dental y afectar la mordida. Asimismo, las muelas del juicio parcialmente erupcionadas son propensas a infecciones debido a la dificultad de mantener limpio el área circundante, lo que puede llevar a inflamación y formación de abscesos dentales.
El aumento de la esperanza de vida en la población mundial ha llevado a una mayor proporción de pacientes de edad avanzada que requieren atención médica, incluyendo atención dental. Este artículo profundiza en los aspectos clave a tener en cuenta al abordar la cirugía dental en el paciente adulto mayor, con el objetivo de garantizar un tratamiento seguro y efectivo para esta población vulnerable.
La Erupción Tardía de las Muelas del Juicio en la Edad Adulta
Aunque parezca raro, las muelas del juicio pueden empezar a molestar a los 40 o incluso a los 60 años. Las muelas del juicio pueden aparecer a partir de los 40 años. Es poco frecuente, pero sí puede pasar; hay personas a las que nunca les llegaron a erupcionar en la adolescencia y, por distintos motivos, lo hacen más tarde. A los 45, suele tratarse de muelas que estaban detenidas parcialmente. El problema no es tanto que salgan, sino cómo lo hacen. Sí, incluso a esas edades pueden intentarlo. Una muela del juicio que no encuentra espacio puede quedar incrustada o impactada, lo que genera inflamación, dificultad para masticar o incluso molestias al hablar. Este cuadro es clásico de un tercer molar que viene molestando desde hace un tiempo y es típico de un molar que está semierupcionado o “a medio salir”.
Con la edad, el hueso mandibular puede perder densidad. Si a esto le sumamos empastes, coronas o dientes que ya han sido tratados, el escenario se vuelve más delicado. Muchas muelas del juicio impactadas no duelen al principio, pero sí pueden estar provocando caries en el molar de delante, dañar las encías o formar quistes. Si están sanas y no causan problemas, pueden mantenerse.
Indicaciones para la Extracción
Si hay molestias, caries en la zona, encías inflamadas o infección recurrente, lo más recomendable suele ser extraerlas. En muchos casos, ignorar estos signos puede acarrear consecuencias mayores a medio plazo. Respecto a la prevención, existen casos en que por la mala posición del tercer molar se produce acumulación de placa bacteriana, apareciendo una caries profunda en la zona de la raíz del segundo molar, es decir, en el molar vecino.
La evaluación es el primer paso ante cualquier síntoma. En el examen radiográfico se puede determinar en qué posición se encuentra el molar y planificar el tratamiento adecuado.
Odontogeriatría: Un Enfoque Especializado
Los pacientes adultos mayores presentan una serie de desafíos únicos en el campo de la cirugía dental, que abarcan una mayor incidencia de enfermedades sistémicas, cambios en la anatomía y fisiología oral, y una mayor prevalencia de polimedicación. Además, estos pacientes pueden presentar miedo o ansiedad a los procedimientos dentales, lo que puede afectar su calidad de vida.
La odontología geriátrica, o odontogeriatría, surge en Estados Unidos en los años 60 y en Europa a finales de los años 70. Es la especialidad odontológica que tiene como objetivo primordial la prevención, tratamiento y rehabilitación de la salud bucodental de las personas mayores, considerando los cambios biológicos sistémicos y bucales inherentes al envejecimiento. La odontogeriatría enfatiza la prevención psicosocial de los problemas bucales de los adultos mayores.
Un odontogeriatra atiende a personas mayores sanas o enfermas, con el fin de lograr el máximo de salud y bienestar bucodental, considerando los aspectos biológicos, psicológicos y sociales del envejecimiento acorde con el contexto sociocultural. El cuidado estomatológico en la tercera edad ha adquirido sumo interés y se le está dedicando mayor tiempo.
Para la atención de estos pacientes, el odontólogo debe tener un profundo conocimiento de los aspectos biológicos, por la sensible disminución de los mecanismos de adaptación y regeneración tisular. Los individuos de edad avanzada requieren un enfoque diferente, tratamientos modificados y conocimiento de cómo los cambios de los tejidos dependientes de la vejez afectan los servicios de sanidad bucal. El especialista en Odontogeriatría deberá realizar una correcta y meticulosa planificación en su atención de pacientes adultos mayores, en base a un conocimiento íntegro del paciente por medio de una minuciosa historia clínica en donde no solo consten los aspectos médicos y odontológicos, sino también sus vivencias, sus experiencias anteriores y todo lo que de manera espontánea exprese. De ahí surgirán las respuestas que orientarán al profesional hacia un plan de tratamiento personalizado, adecuado a las necesidades de ese individuo en particular, pudiendo ofrecer a los pacientes lo que ellos necesitan, de manera efectiva y eficaz, dentro de sus expectativas reales.
El odontólogo, cuando observa el comportamiento físico del paciente adulto mayor, es capaz de valorar en cierta medida su condición de salud. Y viceversa: el paciente, observando la actitud del odontólogo, sentirá confianza en la relación, lo que favorecerá o dificultará la relación terapéutica. Conocer la actitud del paciente hacia su tratamiento, su grado de cooperación en función de su motivación y estado cognitivo, hará que el tratamiento sea eficaz y satisfactorio.
Consideraciones Quirúrgicas en Pacientes Mayores
La cirugía en los pacientes adultos mayores es especialmente preocupante con respecto a la calidad de vida postoperatoria, lo que no ocurre con la población joven. En el pasado, la cirugía geriátrica fue considerada como un gran reto lleno de enormes riesgos. La cirugía oral en ancianos es un tema crucial en la atención de la salud de la población geriátrica, ya que el envejecimiento trae consigo cambios fisiológicos y patológicos en la cavidad oral, lo que puede aumentar el riesgo de complicaciones quirúrgicas.
La extracción de muelas del juicio en adultos mayores suele ser más compleja. El hueso está más duro o más fino, hay que tener más cuidado con las estructuras nerviosas, y la cicatrización puede ser más lenta. Por eso es importante hacerlo con un profesional con experiencia y en condiciones controladas.
Así se extrae la muela del juicio
Tipos de Complicaciones Potenciales
Podemos clasificar las complicaciones en:
- Desgarros de los tejidos blandos: A veces aparecen en los ancianos por fragilidad de los tejidos o por falta de cuidado de la herida.
- Quemaduras: Cuando se calienta la pieza de mano, debido a la limitación en apertura bucal.
- Fractura de la cortical vestibular: En casos de dientes anquilosados, con mayor prevalencia en el adulto mayor, y requieren de osteotomía cuidadosa.
- Fractura de la tuberosidad: Por tipo de hueso de peor calidad en osteoporosis.
- Luxación de dientes vecinos: Especialmente los periodontalmente afectados.
- Fractura mandibular: En pacientes con atrofias severas y menor grosor de la cortical, se debe hacer dieta blanda e informar al paciente que esto puede pasar.
Aún no se ha demostrado una mayor frecuencia de alveolitis en el paciente geriátrico; sin embargo, en estos pacientes es mejor limitar los procesos quirúrgicos al tiempo mínimo. Se ha destacado la importancia de una evaluación preoperatoria completa y la necesidad de un enfoque interdisciplinario para garantizar el mejor resultado posible. También se ha discutido la necesidad de un enfoque individualizado en la atención quirúrgica, teniendo en cuenta la comorbilidad y las necesidades específicas de cada paciente.
Manejo de la Anestesia y Sedación en Odontogeriatría
En el paciente geriátrico no existe ninguna contraindicación absoluta o específica para la utilización de anestésicos locales, sedantes o anestesia general, pero sí hay una serie de consideraciones especiales, como el alargamiento de la vida de acción, tanto de los sedantes como de los anestésicos locales; también se debe ser cauto al utilizar vasoconstrictores. La eliminación del diazepam en un individuo de 20 años es de 20 horas, mientras que en uno de 80 años es de 90 horas. El manejo quirúrgico requiere el conocimiento de los medicamentos, patologías y fisiología del paciente adulto mayor.
Se recomiendan las benzodiacepinas, especialmente la utilización de compuestos que no tengan metabolitos activos como el loracepam (Orfidal). También se puede utilizar el midazolam (Dormicum), que es la droga sedante de elección en el tratamiento odontológico realizado de forma ambulatoria, por la corta duración de su efecto, su efecto relajante muscular, un poder amnésico más intenso que el diazepam y por la escasa repercusión en la depresión de la función respiratoria y cardíaca. Se recomienda el midazolam por su baja irritación tisular al ser hidrosoluble y por ser una benzodiacepina de acción ultracorta.
Se utiliza a nivel ambulatorio el Óxido Nitroso, que tiene una gran ventaja en el paciente geriátrico: es una técnica no invasiva, dispone de antídoto (oxígeno), es fácilmente reversible, permite un ajuste escalonado de la dosis y proporciona una oxigenación adicional que puede suponer un mecanismo de seguridad y una ventaja importante en casi todas las patologías asociadas, salvo en la EPOC. La sedación oral normalmente no está indicada por la imposibilidad de realizar un ajuste escalonado de la dosis, ya que la absorción del fármaco resulta impredecible, aunque podría tener su indicación en casos de extrema ansiedad e imposibilidad de acceder a la venoclisis.
Debe quedar muy claro que la sedación endovenosa no es sinónimo de sedación profunda. Es la vía de elección en casos de que exista un paciente con compromiso médico. Es la vía más segura cuando la administra un profesional con experiencia; se puede realizar un ajuste escalonado, pero este será mucho más lento en el paciente anciano debido a las alteraciones farmacocinéticas que presenta. En un estudio con 372 pacientes sedados por vía endovenosa para tratamiento odontológico con midazolam, Runes y colaboradores no tuvieron ninguna complicación seria. Campbell tampoco tuvo ninguna complicación en 200 pacientes entre 65 y 90 años a los que se les administró fentanilo más midazolam o diazepam más anestesia local para tratamiento odontológico.
En caso necesario, también se puede acompañar de la administración de oxígeno durante el procedimiento. Resulta sumamente útil la combinación de analgesia-sedación por esta vía, con mórficos (fentanilo), con sedantes como las benzodiacepinas (midazolam) y con anestesia local, recomendándose especialmente en pacientes con riesgo médico. Es imprescindible la constatación de ausencia de enfermedades sistémicas severas en los procedimientos de sedación de corta duración. Cualquier técnica de sedación, en cualquier paciente, debe ir acompañada de una monitorización pre, intra y postoperatoria. Se debe disponer de los fármacos de reanimación, de antídotos y de una fuente constante de suministro de oxígeno.
Kim encontró una mortalidad en la anestesia general ambulatoria para la odontología y cirugía oral de 1,4 casos por 1.000.000, incidencia similar, según el autor, a la encontrada en odontología ambulatoria. D´Eramo no encontró ninguna muerte en 1.500.000 pacientes tratados con anestesia ambulatoria en tratamiento estomatológico.
Hallazgos de un Estudio Retrospectivo sobre Cirugía Bucal en Mayores de 65 Años
En la mayoría de países industrializados el número de ancianos, así como su esperanza de vida, está creciendo de forma significativa. Esto obliga a tener en cuenta ciertos problemas relacionados con la edad de los pacientes, como la presencia de enfermedades sistémicas crónicas, la pluripatología y las alteraciones incurables, y entre ellas la hipertensión arterial, los accidentes cerebrovasculares (ACV), las enfermedades cardíacas, la diabetes mellitus y distintas enfermedades psiquiátricas, que pueden afectar notablemente el tratamiento odontológico. Estas enfermedades sistémicas y su tratamiento (antihistamínicos, antihipertensivos, diuréticos, ansiolíticos, antidepresivos, antineoplásicos, etc.) pueden influir en la salud bucal de los pacientes geriátricos. En alguna ocasión, el anciano puede requerir también tratamiento quirúrgico para solucionar determinados procesos de patología bucal, además de los tratamientos conservadores.
Un estudio retrospectivo realizado por Amado Cuesta, Valmaseda Castellón, Berini Aytés y Gay Escoda tuvo como objetivos constatar qué tipo de tratamientos se han efectuado más frecuentemente en pacientes mayores de 65 años en un servicio ambulatorio de Cirugía Bucal empleando técnicas de anestesia locorregional, qué grupos de patologías sistémicas presentaban y qué tratamientos farmacológicos consumían. A continuación, se relacionó la presencia de patología sistémica o el politratamiento farmacológico con la aparición de complicaciones intra o postoperatorias.
Metodología
El estudio incluyó a 196 pacientes mayores de 65 años que fueron tratados de forma consecutiva, en ámbito ambulatorio bajo anestesia locorregional, en el Master de Cirugía e Implantología Bucal de la Clínica Odontológica de la Universidad de Barcelona en un periodo de 4 años (desde 1997 al 2000). De las historias clínicas se valoró: la edad, el sexo, la presencia y tipo de patología sistémica, la existencia de tratamiento farmacológico, el estado bucodental (que incluía: el recuento de número de dientes, así como de los restos radiculares presentes en boca, número de lesiones periapicales, porcentaje de caries, presencia de patología periodontal y tipo, y grado de reabsorción ósea del cuerpo mandibular), el motivo de consulta por el que acudieron, el tratamiento que se realizó, el tipo de anestesia utilizado, y si se observaron complicaciones intra o postoperatorias, y si estas fueron locales o sistémicas.
La evaluación de la reabsorción ósea fue realizada a partir de la medición, en la ortopantomografía de los pacientes, de la altura del cuerpo mandibular en la zona del agujero mentoniano. Para evitar la distinta magnificación de las radiografías, se recurrió al cálculo de la proporción a/a+b, donde "a" corresponde a la distancia desde la cresta alveolar al agujero mentoniano y "b" a la que hay desde dicho agujero hasta la basilar mandibular; de este modo la proporción a/a+b representa el porcentaje de la altura ósea por encima del agujero mentoniano respecto a la altura total del cuerpo mandibular. Todas las variables fueron tratadas mediante un análisis descriptivo y se utilizaron pruebas estadísticas como χ2 de Pearson, t de Student y U de Mann-Whitney. Se consideró un nivel de significación estadística p<0,05.
Resultados Clave
Fue examinada una muestra representativa de 196 pacientes mayores de 65 años con una edad media de 70,6 años (rango entre 65 y 85 años). El 45,9% eran varones y el 54,1%, mujeres.
- Patología sistémica: El 88,4% de los pacientes presentaban algún tipo de patología sistémica. La hipertensión arterial fue la más frecuente (44,9%), seguida de las osteoartropatías (33,7%), cardiopatías (20,4%) y diabetes mellitus (9,7%).
- Medicación: El 38,2% de los pacientes tomaban tres o más fármacos distintos. Los antihipertensivos, diuréticos y antiagregantes plaquetarios fueron los más comunes.
- Salud bucodental: La cifra media de dientes en boca era de 14,1. El 100% de los pacientes presentaban periodontitis. El grado de reabsorción ósea en el cuerpo mandibular promedio fue del 54,7% para hombres y 51,0% para mujeres en el lado derecho.
- Motivo de consulta: El 78,6% de los casos acudían por patología de tejidos duros (exodoncias, remodelaciones óseas).
- Tipo de tratamiento realizado: Las extracciones dentarias representaron el 64,8% de todas las intervenciones quirúrgicas del estudio, incluyendo restos radiculares y terceros molares sintomáticos (15,3%).
- Tipo de anestesia: En el 73,5% de las intervenciones se utilizó articaína al 4% con adrenalina.
- Complicaciones observadas: Únicamente en 26 de 196 intervenciones (13,3%) apareció algún tipo de complicación de tipo leve o moderado.
- Complicaciones locales más frecuentes: sangrado excesivo (38,5%), inflamación (11,5%), y fractura de las corticales vestibular o lingual durante la extracción de terceros molares inferiores (15,4%).
- Complicación sistémica: Un único caso de crisis hipertensiva postoperatoria.
- Correlaciones: No se encontró correlación significativa entre las complicaciones y la polimedicación o el tipo de técnica quirúrgica. Sin embargo, se observó una asociación significativa con la diabetes mellitus (p=0,003), ya que 19 de los 26 pacientes con complicaciones padecían diabetes mellitus.
Discusión de los Resultados
Este estudio retrospectivo confirmó que la mayoría de los pacientes de edad avanzada (88,4%) presentan algún tipo de patología sistémica que conlleva la toma de varios fármacos. Aunque la capacidad de curación está disminuida en pacientes geriátricos, el resultado final de la curación no difiere significativamente de la de los adultos jóvenes. Sin embargo, el riesgo quirúrgico dependerá de factores propios del paciente (patología sistémica), de la anestesia empleada y del tratamiento quirúrgico aplicado.
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