Exploración Física de la Cabeza y el Cuello en el Adulto Mayor

Principios Fundamentales de la Exploración Física en el Anciano

La exploración física es un instrumento esencial para ofrecer un cuidado de calidad, y requiere la adquisición de pericia por parte del profesional. Esta debe ser aprendida y aplicada de forma metódica y sistemática. Es fundamental practicarla en condiciones de normalidad para que el personal sanitario adquiera destreza en la identificación de los signos y síntomas de alarma, de riesgo o de sospecha de un problema de salud, comparando con la normalidad que se espera encontrar.

Es importante diferenciar entre síntomas y signos. Los síntomas son las referencias subjetivas que da un enfermo sobre una percepción anómala o causada por un estado patológico. En cambio, los signos son manifestaciones objetivas, clínicamente fiables y observadas en la exploración.

La exploración física debe ser aprendida en sentido craneocaudal para que, llegado el momento, pueda ser aplicada en función del paciente, sus circunstancias, la urgencia del problema y el contexto asistencial. Si existe una zona dolorosa, la exploración debe comenzar por la zona contralateral, dejando el área afectada para el final. Además, es una exploración sistemática cefalocaudal que incluye cabeza, cuello, extremidades superiores, tórax y espalda, abdomen, genitales, ano-recto y extremidades inferiores. Las técnicas se exponen siguiendo un criterio anatómico-topográfico de cabeza a pies, aunque su aplicación se adapta a la necesidad de información clínica relevante.

El examen físico del adulto mayor debe incluir todos los sistemas principales, prestando especial atención a las áreas de preocupación identificadas durante la anamnesis. La observación de los movimientos del paciente (p. ej., deambulación, sentarse o levantarse de una silla, acostarse o levantarse de la mesa de examen, ponerse o sacarse las medias y los zapatos) puede proporcionar información útil sobre su funcionalidad. Su higiene personal (p. ej., vestimenta, limpieza, olor) puede aportar información sobre el estado mental y la capacidad de autocuidado.

Es crucial considerar las particularidades del paciente anciano: si se cansa, el examen físico puede detenerse y continuar en otra consulta. Requieren más tiempo para desvestirse y trasladarse a la camilla, por lo que no deben ser apurados. La camilla debe ajustarse a una altura accesible y puede ser útil un banquito. Los pacientes debilitados no deben dejarse solos en la camilla, y ciertas partes del examen pueden resultar más cómodas con el paciente sentado en una silla.

La exploración física comienza desde el primer contacto visual con el paciente. Para garantizar un procedimiento adecuado, se debe asegurar una buena iluminación, privacidad e higiene, informar sobre los pasos del examen y obtener el consentimiento explícito de la persona. Para mantener la intimidad, se debe descubrir al paciente por zonas corporales, sin dejar expuestas áreas que no se estén explorando. El profesional debe acercarse desde su parte dominante y retirar accesorios (relojes, anillos) que puedan interferir o causar daño, así como recoger el cabello. La higiene de manos es indispensable antes y después de la exploración, y en caso de contacto con fluidos corporales, deben utilizarse guantes.

Técnicas Clásicas de Exploración Física: IAPePa

La observación y exploración física se basan en las herramientas clásicas para la recogida de información: Inspección, Auscultación, Percusión y Palpación (IAPePa). El orden habitual de aplicación es: primero la inspección, seguida de la auscultación y la percusión, y finalmente la palpación. Esta secuencia se debe a que la manipulación externa durante la palpación puede alterar los resultados de la auscultación y la percusión.

Inspección

La inspección es el primer método y se realiza a través del sentido de la vista para examinar el cuerpo de la persona y recoger información visual. La exploración visual abarca la piel, el pelo, las uñas, los ojos, los oídos, la nariz, la boca y la orofaringe, y el cuello.

Auscultación

La auscultación es la apreciación con el sentido del oído de los fenómenos acústicos o ruidos que se originan en el organismo, de forma directa (con el oído) o indirecta (habitualmente con un estetoscopio). El estetoscopio o fonendoscopio es un aparato acústico compuesto por dos tubos de goma con olivas que se adaptan al oído, enlazados en "Y" con una manguera que se une a una cápsula de resonancia. Esta cápsula posee dos amplificadores de sonido: el diafragma y la campana.

• La campana transmite sonidos de baja frecuencia (como el ruido respiratorio) y se apoya sin presionar firmemente sobre la piel del paciente, siendo ideal para escuchar los pulmones.
• La membrana o diafragma detecta las altas frecuencias y se presiona firmemente, permitiendo escuchar los sonidos cardíacos, realizar la toma de tensión arterial, y también sonidos pulmonares.

La auscultación se realiza en diferentes zonas del cuerpo:

• Actividad del corazón (auscultación cardiovascular): Se ausculta en la zona apical o vértice del corazón, en el quinto espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular, durante un minuto.
• Entrada y salida del aire (auscultación pulmonar): Se ausculta en ambos campos pulmonares, anterior y posterior, de forma paralela para comparar.
• Tránsito en el tubo digestivo (auscultación abdominal): En el abdomen se buscan ruidos normales (de 3 a 35 por minuto). Si después de 5 minutos de escucha hay ausencia de ruidos, se considera que están ausentes (como en el caso del íleo paralítico).

Los sonidos auscultados pueden variar según su frecuencia, tono, duración y calidad, como el murmullo vesicular (suspiro, susurro), el sonido bronquial (fuerte, tosco, profundo), el sonido broncovesicular (mezcla de ambos) y el estridor (sonido agudo y desagradable por obstrucción laríngea).

Percusión

La percusión utiliza los sentidos del oído y del tacto para evaluar estructuras corporales. Las técnicas principales incluyen:

• Percusión directa: Consiste en golpear una zona del cuerpo con el dedo medio de la mano dominante en posición de flexión (p. ej., el corazón en la exploración del tórax).
• Percusión indirecta (dígitodigital o mediada): El dedo percutor (medio de la mano dominante) golpea sobre el dedo plesímetro (falange distal del dedo medio de la mano no dominante), situado sobre la superficie a percutir.
• Puñopercusión: Se coloca la mano no dominante plana sobre la zona y se golpea el dorso de esta mano con el puño de la mano dominante. Esta técnica se realiza con frecuencia sobre la fosa renal para identificar dolor por patología renal.

Durante la percusión, se interroga al paciente sobre la presencia de dolor, su localización e irradiación.

Palpación

La palpación utiliza el sentido del tacto para obtener información de los tegumentos y sentir las estructuras corporales. El procedimiento se realiza con las manos desnudas, excepto en caso de posible contaminación por fluidos corporales, sospecha de infección o exploración de una cavidad, donde se usarán guantes.

Existen diferentes tipos de palpación:

• Suave o superficial: Se produce una depresión suave de 1-2 cm sobre la piel, utilizando una sola mano con los dedos extendidos.
• Profunda bimanual: Se ejecuta produciendo una depresión profunda de 4-5 cm. Para realizarla, se coloca la mano dominante y encima la no dominante.
• Profunda con una mano: También produce una depresión profunda de 4-5 cm. A veces, la mano no dominante se utiliza para soportar una masa o un órgano inferior a la mano dominante que está palpando.

Durante la palpación, el profesional debe concentrarse en el sentido del tacto de los dedos que presionan y de la palma de la mano, percibiendo el reflejo o la movilidad de la estructura que se está palpando, así como la movilidad de la piel sobre los planos profundos.

Evaluación de Signos Vitales en el Adulto Mayor

En cada consulta, debe registrarse el peso del paciente, asegurándose de que aquellos con problemas de equilibrio puedan sostenerse. La altura se registra anualmente para detectar la reducción por osteoporosis.

La temperatura también debe ser registrada. La hipotermia puede pasar inadvertida si el termómetro no mide temperaturas por debajo de lo normal. La ausencia de fiebre no excluye la presencia de infección.

Los pulsos y la presión arterial deben medirse en ambos brazos. El pulso se registra idealmente durante 30 segundos, y cualquier irregularidad observada debe anotarse. Dada la variedad de factores que pueden alterar la presión arterial, es recomendable medirla varias veces tras descansos de más de 5 minutos.

En pacientes ancianos, la presión arterial puede sobreestimarse debido a la rigidez arterial, una condición rara denominada seudohipertensión arterial, que debe sospecharse si el paciente presenta mareos tras iniciar o aumentar dosis de antihipertensivos para tratar la hipertensión sistólica persistente.

Asimismo, en todos los pacientes ancianos, es fundamental buscar la existencia de hipotensión ortostática, que es frecuente (1). La presión arterial se mide con el paciente en decúbito supino y, posteriormente, tras permanecer de pie durante 3 a 5 minutos. Si la presión arterial sistólica disminuye ≥ 20 mmHg al ponerse de pie o se detectan síntomas de hipotensión, se diagnostica hipotensión ortostática. Se requiere precaución al evaluar pacientes hipovolémicos o sintomáticos.

La frecuencia respiratoria en adultos mayores varía según su estado de salud y situación de vida. La frecuencia normal en aquellos que viven de forma independiente es de 12 a 18 respiraciones por minuto, mientras que en quienes requieren atención a largo plazo, puede ser mayor (p. ej., 16 a 25 respiraciones por minuto) (2).

Examen de Piel y Uñas en el Anciano

En la inspección inicial de la piel, se evalúa el color (rubor normal, palidez, cianosis). El examen incluye la búsqueda de lesiones premalignas y malignas, isquemia tisular y lesiones por presión. En los ancianos, es importante considerar los siguientes elementos:

• Las equimosis pueden aparecer fácilmente en la piel lesionada, a menudo en el antebrazo, debido al adelgazamiento de la dermis con el envejecimiento.
• El bronceado dispar puede ser normal por la pérdida progresiva de melanocitos.
• Los surcos longitudinales sobre las uñas y la ausencia de lúnulas en forma de medialuna son hallazgos normales.
• Pueden identificarse fracturas de la placa ungueal debido a su adelgazamiento.
• Las hemorragias negras en astilla en el tercio medio o distal de la uña son más frecuentes por traumatismos que por bacteriemia.
• Una uña del dedo del pie amarillenta y engrosada indica onicomicosis.
• Los bordes de las uñas de los pies que se curvan hacia adentro y hacia abajo sugieren una uña encarnada (onicocriptosis).
• Las uñas blanquecinas que se descaman con facilidad, a veces con superficie puntiforme, indican psoriasis.
• Los hematomas de causa desconocida pueden indicar abusos.

Exploración Detallada de la Cabeza y el Cuello en el Anciano

Cara

Los hallazgos normales relacionados con la edad en la cara pueden incluir cejas que caen por debajo del borde orbitario superior, descenso del mentón, pérdida del ángulo entre la línea submandibular y el cuello, arrugas, piel seca y vellos terminales gruesos en las orejas, la nariz, sobre el labio superior y el mentón. Las arterias temporales deben palparse en busca de dolor y engrosamiento, ya que esto puede indicar una arteritis de células gigantes, cuya sospecha requiere una evaluación y un tratamiento inmediatos.

Nariz

El descenso progresivo de la punta de la nariz es un hallazgo normal relacionado con la edad. Esto puede hacer que los cartílagos laterales superior e inferior se separen, agrandando y alargando la nariz.

Ojos

Los hallazgos normales relacionados con la edad en los ojos incluyen:

• Pérdida de la grasa orbitaria: Puede causar un hundimiento gradual de los ojos (enoftalmos), lo cual no se considera necesariamente un signo de deshidratación en los ancianos. Se asocia con profundización del párpado superior y ligera obstrucción de la visión periférica.
• Seudoptosis: Reducción del tamaño de la apertura palpebral.
• Entropión: Inversión de los bordes palpebrales inferiores.
• Ectropión: Eversión de los bordes palpebrales inferiores.
• Arco senil: Un anillo blanco en el limbo corneal.
• Adelgazamiento de la retina: Debido a una disminución del número de neuronas.
• Presbicia: Con el envejecimiento, el cristalino pierde elasticidad y disminuye su capacidad de cambiar de forma para la visión cercana.
• Cambios en el cristalino: Se vuelve más denso, dificultando la visión con luz tenue, y adquiere un tono amarillo, lo que resulta en pérdida del contraste y cambios en la percepción de los colores.

El examen ocular debe enfocarse en la evaluación de la agudeza visual, utilizando una cartilla de Snellen. Los campos visuales se evalúan mediante confrontación, aunque esta prueba tiene baja sensibilidad para identificar la mayoría de los trastornos. La tonometría puede realizarse en atención primaria, pero suele ser competencia del oftalmólogo o optometrista. La oftalmoscopia se lleva a cabo para identificar cataratas, degeneración del nervio óptico o de la mácula, y evidencias de glaucoma, hipertensión o diabetes. Los hallazgos retinianos pueden ser irrelevantes si no hay enfermedad, ya que el aspecto de la retina no cambia drásticamente con la edad. En los ancianos, un aumento leve a moderado de la presión intracraneal puede no generar edema de papila debido a la atrofia cortical, siendo este más frecuente con presiones excesivamente elevadas. La identificación de pigmento negro o hemorragias en la mácula indica degeneración macular. Se recomienda un examen ocular anual o bienal por un especialista para detectar enfermedades oculares frecuentes como glaucoma o cataratas.

Oídos

El conducto auditivo externo debe examinarse para detectar cerumen, especialmente si hay problemas de audición. Si el paciente usa un audífono externo, debe retirarse y evaluarse su estado, incluyendo la posible obstrucción del molde o la tubuladura con cerumen, o el agotamiento de la batería.

Para evaluar la audición, se susurran 3 a 6 palabras o letras al azar en ambos oídos del paciente sin que mire los labios. Si el paciente repite correctamente al menos la mitad, se considera que la audición es funcional para la conversación. Los pacientes con presbiacusia (deficiencia auditiva gradual, bilateral, simétrica y a predominio de altas frecuencias relacionada con la edad) tienen más dificultades para escuchar el diálogo que para sonidos. Se recomienda una evaluación con un audioscopio portátil si es posible, ya que estandariza los sonidos de prueba. También se puede utilizar el Inventario de Disminución Auditiva para Ancianos (HHIE), una herramienta de auto-evaluación para determinar los efectos de la pérdida de audición. Si la pérdida auditiva interfiere con las funciones o la puntuación HHIE es positiva, se deriva al paciente para pruebas audiológicas formales.

Durante el examen físico, se debe palpar la sensibilidad del trago, los ganglios linfáticos preauriculares y postauriculares, la apófisis mastoides y mover suavemente el pabellón auricular. Se realiza un examen otoscópico para visualizar la membrana timpánica.

Boca

La boca se examina para identificar gingivorragia, inflamación de las encías, pérdida o rotura de piezas dentarias, infecciones micóticas y signos de cáncer (p. ej., leucoplasia, eritroplasia, úlceras, tumores). Los hallazgos comunes relacionados con la edad incluyen:

• Oscurecimiento de los dientes: Debido a colorantes extrínsecos y disminución de la transparencia del esmalte.
• Xerostomía: Con fisuras en la boca y la lengua, y adherencia de la lengua a la mucosa yugal.
• Enfermedad gingival o periodontal: Encías eritematosas y edematosas que sangran fácilmente.
• Mal aliento: Puede indicar trastornos bucales (caries, periodontitis), otras infecciones (del seno) o trastornos pulmonares.

Deben examinarse las superficies dorsal y ventral de la lengua. Los cambios más frecuentes son las várices venosas en la superficie ventral, la glositis migratoria benigna (lengua geográfica) y la atrofia de las papilas en las caras laterales. En pacientes desdentados, la lengua puede agrandarse para facilitar la masticación, o indicar amiloidosis o hipotiroidismo. El dolor en una lengua de textura lisa puede indicar una deficiencia de vitamina B12.

Las prótesis dentales deben extraerse antes de examinar la boca, ya que aumentan el riesgo de candidiasis bucal y reabsorción de las crestas alveolares. La inflamación de la mucosa palatina y las úlceras en las crestas alveolares pueden deberse al uso de prótesis inadecuadas.

Se debe palpar el interior de la boca. Una glándula parótida inflamada, firme y dolorosa puede indicar parotiditis, especialmente en pacientes deshidratados; en casos de parotiditis bacteriana, puede expresarse pus a través del conducto de Stensen. En pacientes edéntulos que no usan prótesis, pueden identificarse fisuras dolorosas e inflamadas en las comisuras labiales (queilitis angular), asociadas generalmente con infección micótica.

Articulación Temporomandibular

La articulación temporomandibular (ATM) debe examinarse para identificar degeneración (artrosis), un cambio frecuente relacionado con la edad. La articulación puede degenerarse a medida que se pierden dientes y aumentan las fuerzas compresivas. La degeneración puede detectarse por un sonido crepitante articular en la cabeza del cóndilo al subir y bajar la mandíbula, o si los movimientos mandibulares desencadenan dolor.

Cuello

Se examina la glándula tiroides, ubicada en la parte frontal del cuello alrededor de la tráquea, para detectar agrandamiento y nódulos. Una tiroides normal no suele ser palpable, y su palpación se realiza con un enfoque posterior. Un bocio es un aumento masivo de la tiroides.

Los soplos carotídeos debidos a la transmisión de soplos cardíacos pueden diferenciarse de los generados por la estenosis de la arteria carótida moviendo el estetoscopio hacia arriba en el cuello: un soplo cardíaco transmitido se vuelve más suave, mientras que el soplo de la estenosis carotídea se hace más intenso. Los soplos por estenosis de la arteria carótida sugieren aterosclerosis sistémica y predicen un mayor riesgo de cardiopatía isquémica que de accidente cerebrovascular (1).

También debe comprobarse la flexibilidad del cuello. La resistencia a la flexión, la extensión y la rotación lateral pasivas puede indicar un trastorno de la columna vertebral cervical. La resistencia a la flexión y extensión puede aparecer en pacientes con meningitis, pero, salvo que se asocie con un trastorno de la columna cervical, la rotación pasiva del cuello de un lado a otro puede realizarse sin resistencia.

Caso Clínico: Dolor Cervical en una Paciente Anciana

Se presenta el caso de una paciente que acude a consulta de atención primaria refiriendo dolor cervical intermitente en la cara anterior del cuello desde hace 2 meses. Este dolor aumenta con la palpación de la zona y se irradia al oído derecho, acompañado de dificultad para la deglución, pero sin disfagia ni fiebre. La paciente había acudido previamente a Urgencias en el centro de salud, al Servicio de Urgencias del hospital y a un otorrinolaringólogo privado.

Durante la exploración física, la paciente presenta un estado general conservado, con mirada y ojos normales. Sus signos vitales fueron: presión arterial 115/68 mmHg; peso 55 kg; talla 162 cm (IMC 21 kg/m²). La exploración otorrinolaringológica reveló una faringe no hiperémica con amígdalas no hipertróficas y sin exudados, y una otoscopia bilateral normal. La auscultación cardiaca fue rítmica, con 87 latidos por minuto. Tras estos hallazgos en la exploración física general, se realizó una ecografía tiroidea en la consulta.

Referencias

1. Saedon NI, Tan MP, Frith J: The prevalence of orthostatic hypotension: A systematic review and meta-analysis. Gerontol A Biol Sci Med Sci 75 (1):117-122, 2020.
2. McFadden HP, Price RC, Eastwood HD, Briggs RS: Raised respiratory rate in elderly patients: A valuable physical sign. Br Med J (Clin Res Ed) 284 (6316): 626-627, 1982. doi: 10.1136/bmj.284.6316.626
3. Chambers BR, Norris JW: Outcome in patients with asymptomatic neck bruits. N Engl J Med 315 (14):860-865, 1986. doi: 10.1056/NEJM198610023151404

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