El examen físico del adulto mayor debe incluir todos los sistemas principales, pero con especial atención a las áreas de preocupación identificadas durante la anamnesis. Cuando el paciente presenta discapacidad visual, la evaluación adquiere particularidades que requieren un enfoque adaptado para garantizar un diagnóstico integral y un plan de cuidado efectivo.
Particularidades de la Evaluación del Adulto Mayor con Discapacidad Visual
La observación del paciente y sus movimientos puede proporcionar información útil sobre su funcionalidad. Esto incluye la deambulación en el consultorio, la capacidad de sentarse o levantarse de una silla, acostarse o levantarse de la mesa de examen, y ponerse o sacarse las medias y los zapatos. Su higiene personal, como la vestimenta, limpieza y olor, puede aportar información sobre el estado mental y la capacidad de cuidar de sí mismo, aspectos que pueden verse afectados por la discapacidad visual.
Si el paciente se cansa, el examen físico puede detenerse y continuar en otra consulta. Los pacientes ancianos pueden requerir más tiempo para desvestirse y trasladarse a la camilla; no deben ser apurados. La camilla debe ajustarse a una altura que el paciente pueda acceder fácilmente, y un banquito puede ayudarlo. Es crucial que los pacientes debilitados no se dejen solos en la camilla. Ciertas partes del examen pueden resultar más cómodas con el paciente sentado en una silla.
El médico debe describir el aspecto general del paciente, anotando si se encuentra cómodo, inquieto, desnutrido, desatento, pálido, disneico o cianótico. Si el examen se realiza en la cama, debe tomarse nota del uso de cojines o colchones protectores, barandas (parciales o completas), restricciones físicas, sonda urinaria o pañal para adultos.
El déficit visual puede aparecer por múltiples razones y en cualquier momento de la vida. La alteración del órgano de la vista o de sus correlatos neurológicos o corticales puede interferir significativamente en el funcionamiento cotidiano de la persona que la presenta. Queda limitada la realización de muchas actividades que antes se hacían, como cocinar o cortar la comida, pasear sin ir cogido de un acompañante, leer la prensa, coser, marcar un teléfono, afeitarse o maquillarse. También se restringe su participación en diversas actividades sociales como acompañar a los nietos al colegio, acudir al centro cívico, la asociación de jubilados o a los servicios religiosos.
Aproximadamente, uno de cada seis adultos mayores tiene una deficiencia de la vista que no se puede corregir con anteojos o lentes de contacto. La baja visión, que afecta a millones de personas, dificulta o imposibilita actividades esenciales. Las causas más comunes de baja visión en personas mayores incluyen la degeneración macular, el glaucoma y la retinopatía diabética.
Componentes Clave del Examen Físico General
Signos Vitales
En cada consulta debe registrarse el peso. Mientras se toma, los pacientes con problemas de equilibrio pueden tener que sostenerse de barras ubicadas cerca o sobre la balanza. La altura se registra anualmente para comprobar su reducción por osteoporosis.
También debe registrarse la temperatura. La hipotermia puede pasar inadvertida si el termómetro no es capaz de medir temperaturas unos pocos grados por debajo de las normales. La ausencia de fiebre no excluye infección.
Los pulsos y la presión arterial deben medirse en ambos brazos. El pulso se registra idealmente durante 30 segundos; toda irregularidad observada debe quedar anotada en la historia clínica. Dado que numerosos factores pueden alterar la presión arterial, es mejor medirla varias veces tras descansos de más de 5 minutos.
La presión arterial puede sobreestimarse en los pacientes ancianos porque sus arterias son más rígidas. Esta rara condición, denominada seudohipertensión arterial, debe sospecharse si el paciente experimenta mareos después de comenzar a recibir antihipertensivos o de aumentar sus dosis para tratar la hipertensión arterial sistólica persistente.
En todos los pacientes ancianos, debe buscarse la existencia de hipotensión ortostática dado que es frecuente. La presión arterial se mide con el paciente en decúbito supino y luego, tras haber permanecido de pie durante 3 a 5 minutos. Si la presión arterial sistólica disminuye ≥ 20 mmHg una vez que el paciente se pone de pie o se detectan síntomas de hipotensión, se diagnostica hipotensión ortostática. Se requiere precaución cuando se evalúan pacientes hipovolémicos o sintomáticos.
La frecuencia respiratoria de los adultos mayores difiere según la salud y la situación de vida. La frecuencia respiratoria normal de los adultos mayores que viven de forma independiente es de 12 a 18 respiraciones por minuto, mientras que la de aquellos que necesitan atención a largo plazo es mayor (p. ej., 16 a 25 respiraciones por minuto).
Piel y Uñas
En la inspección inicial puede evaluarse el color de la piel (rubor normal, palidez, cianosis). El examen incluye la búsqueda de lesiones premalignas y malignas, isquemia tisular y lesiones por presión. En los ancianos, deben considerarse los siguientes elementos:
- Las equimosis pueden aparecer fácilmente en la piel lesionada, a menudo en el antebrazo, porque la dermis se adelgaza con el envejecimiento.
- El bronceado dispar puede ser normal debido a la pérdida progresiva de melanocitos con el envejecimiento.
- Los surcos longitudinales sobre las uñas y la ausencia de lúnulas en forma de medialuna son hallazgos normales en los ancianos.
- Pueden identificarse fracturas de la placa ungueal debido a su adelgazamiento asociado con el paso de los años.
- Las hemorragias negras en astilla en el tercio medio o distal de la uña son más frecuentes debido a traumatismos que a bacteriemia.
- El hallazgo de una uña del dedo del pie amarillenta y engrosada indica onicomicosis, que es una infección micótica.
- Los bordes de las uñas de los pies que se curvan hacia adentro y hacia abajo sugieren una "uña encarnada" (onicocriptosis).
- Las uñas blanquecinas que se descaman con facilidad, a veces con superficie puntiforme, indican psoriasis.
- Los hematomas de causa desconocida pueden indicar abusos.
Cabeza y Cuello
Cara y Nariz
Los hallazgos normales relacionados con la edad en la cara pueden incluir cejas que caen por debajo del borde orbitario superior, descenso del mentón, pérdida del ángulo entre la línea submandibular y el cuello, arrugas, piel seca y vellos terminales gruesos en las orejas, la nariz, sobre el labio superior y el mentón.
Las arterias temporales deben palparse en busca de dolor y engrosamiento, que pueden indicar una arteritis de células gigantes, cuya sospecha requiere una evaluación y un tratamiento inmediatos.
En la nariz, el descenso progresivo de la punta es un hallazgo normal relacionado con la edad. Puede hacer que los cartílagos laterales superior e inferior se separen, agrandando y alargando la nariz.
Oídos
El conducto auditivo externo debe examinarse para detectar cerúmen, en especial si se encuentra un problema de audición durante la consulta, lo cual es aún más crítico en pacientes con discapacidad visual como sentido compensatorio. Si un paciente usa un audífono externo, este debe retirarse y evaluarse. El molde para la oreja y la tubuladura plástica pueden taparse con cerúmen o la batería puede agotarse, lo que se confirma por la ausencia de silbido (retroalimentación) cuando se eleva el volumen del audífono.
Para evaluar la audición, los examinadores deben susurrar 3 a 6 palabras o letras al azar en ambos oídos del paciente sin que éste mire sus labios. Si el paciente repite correctamente al menos la mitad de las palabras que escuchó en cada oído, se considera que la audición es funcional para la conversación entre dos personas. Los pacientes con presbiacusia (deficiencia auditiva gradual, bilateral, simétrica y a predominio de altas frecuencias relacionada con la edad) tienen más dificultades para escuchar un diálogo que para escuchar sonidos. Se recomienda también realizar una evaluación con un audioscopio portátil, si es posible, porque los sonidos de prueba están estandarizados.
Se le pregunta al paciente si la pérdida auditiva interfiere con el trabajo, o la vida social y familiar, o se le puede hacer el Hearing Handicap Inventory for the Elderly-Screening Version (HHIE), una herramienta de auto-evaluación diseñada para determinar los efectos de la pérdida de audición sobre la vida emocional y social del anciano. Si la pérdida auditiva interfiere con las funciones o si la puntuación HHIE es positiva, se deriva al paciente para realizar las pruebas audiológicas formales.
Boca
La boca se examina para identificar gingivorragia o inflamación de las encías, pérdida o rotura de piezas dentarias, infecciones micóticas y signos de cáncer (p. ej., leucoplasia, eritroplasia, úlceras, tumores). Los hallazgos pueden incluir oscurecimiento de los dientes (debido a colorantes extrínsecos y a disminución de la transparencia del esmalte), fisuras en la boca y la lengua (indicando xerostomía), encías eritematosas y edematosas que sangran fácilmente (indicando enfermedad gingival o periodontal), y mal aliento (que puede indicar trastornos bucales o infecciones).
Deben examinarse las superficies dorsal y ventral de la lengua. Los cambios más frecuentes relacionados con la edad son las várices venosas en la superficie ventral, la glositis migratoria benigna (lengua geográfica) y la atrofia de las papilas en las caras laterales de la lengua. En pacientes desdentados, la lengua puede agrandarse para facilitar la masticación; sin embargo, el aumento de tamaño también puede indicar amiloidosis o hipotiroidismo. El dolor en una lengua de textura lisa puede indicar una deficiencia de vitamina B12.
Las prótesis dentales deben extraerse antes de examinar la boca. Estas prótesis aumentan el riesgo de candidiasis bucal y de reabsorción de las crestas alveolares. La inflamación de la mucosa palatina y las úlceras en las crestas alveolares pueden deberse al uso de prótesis inadecuadas.
Debe palparse el interior de la boca. Una glándula parótida inflamada, firme y dolorosa puede indicar parotiditis, en particular en pacientes deshidratados; el pus puede expresarse a través del conducto de Stensen cuando hay parotiditis bacteriana.
En los pacientes edéntulos que no usan prótesis, pueden identificarse fisuras dolorosas e inflamadas en las comisuras labiales (queilitis angular), en general asociadas con una infección micótica.
Articulación Temporomandibular
La articulación temporomandibular debe examinarse para identificar degeneración (artrosis), que es un cambio frecuente relacionado con la edad. La articulación puede degenerarse a medida que se van perdiendo dientes y las fuerzas compresivas que actúan sobre ella aumentan. La degeneración puede detectarse por la percepción de un sonido crepitante articular en la cabeza del cóndilo cuando el paciente sube y baja la mandíbula o si los movimientos mandibulares desencadenan dolor.
Cuello
Se examina la glándula tiroides, que se encuentra en la parte frontal del cuello alrededor de la tráquea para detectar agrandamiento y nódulos.
Los soplos carotídeos debidos a la transmisión de soplos cardíacos pueden diferenciarse de los generados por la estenosis de la arteria carótida moviendo el estetoscopio hacia arriba en el cuello: un soplo cardíaco transmitido se vuelve más suave, mientras que el soplo de la estenosis de la arteria carótida se hace más intenso. Los soplos debidos a estenosis de la arteria carótida sugieren una ateroesclerosis sistémica y predicen un mayor riesgo de cardiopatía isquémica.
A continuación, debe comprobarse la flexibilidad del cuello. La resistencia a la flexión, la extensión y la rotación lateral pasivas puede indicar un trastorno de la columna vertebral cervical. También puede aparecer resistencia a la flexión y la extensión en pacientes con meningitis, pero salvo que esta se asocie con un trastorno de la columna cervical, la rotación pasiva del cuello de un lado a otro puede llevarse a cabo sin resistencia.
Evaluación Ocular Detallada en Presencia de Discapacidad Visual
Los hallazgos normales relacionados con la edad en los ojos incluyen la pérdida de la grasa orbitaria, que puede causar un hundimiento gradual de los ojos (enoftalmos), no necesariamente un signo de deshidratación en los ancianos. Esto se asocia con profundización del párpado superior y ligera obstrucción de la visión periférica. También puede observarse seudoptosis (reducción del tamaño de la apertura palpebral), entropión (inversión de los bordes palpebrales inferiores), ectropión (eversión de los bordes palpebrales inferiores) y arco senil (anillo blanco en el limbo).
Con el envejecimiento aparece la presbicia; el cristalino pierde elasticidad y disminuye su capacidad de cambiar de forma durante la visión de objetos cercanos. La lente se vuelve más densa, lo que dificulta la visión con luz tenue. Además, la lente adquiere un tono amarillo, lo que resulta en pérdida del contraste y cambios en la forma en que se perciben los colores. También se produce un adelgazamiento de la retina debido a una disminución del número de neuronas.
El examen ocular debe enfocarse en la evaluación de la agudeza visual (p. ej., con una cartilla de Snellen), la capacidad del ojo para reconocer la forma de los objetos. La agudeza visual tiene una expresión numérica y su medición constituye una evaluación de la fóvea central. Los campos visuales deben evaluarse en la cabecera del paciente mediante confrontación, aunque esta prueba tiene muy poca sensibilidad para identificar la mayoría de los trastornos visuales.
Se considera visión casi normal desde 0.7 a 0.4 de agudeza visual, visión moderadamente baja desde 0.3 a 0.150, y visión gravemente disminuida (ceguera legal) desde 0.1 a 0.05. La ceguera parcial se da con agudeza visual a menos de 1 metro, y la ceguera total sin percepción luminosa.
Es fundamental que un oftalmólogo realice las siguientes pruebas oculares con regularidad:
- Prueba de presión ocular (tonometría): Es una de las maneras en que se controla el ojo en busca de glaucoma, una de las principales causas de ceguera que generalmente no presenta síntomas hasta etapas avanzadas. La detección temprana es crucial para preservar la visión.
- Prueba de campo visual: Ayuda a detectar glaucoma y otros problemas graves como tumores cerebrales, aneurismas, accidentes cerebrovasculares y otras enfermedades cerebrales, que son más comunes en personas mayores.
- Examen de retinas dilatadas (oftalmoscopia): De vital importancia para la salud del ojo. Al observar una pupila agrandada (o tomando imágenes de la retina), se pueden detectar muchos problemas de salud y enfermedades. Permite buscar signos de degeneración macular en la mácula, cataratas en el lente, y cambios en el nervio óptico por glaucoma. Además, el daño a las arterias y venas de los ojos puede dar pistas sobre la presencia de diabetes, endurecimiento de las arterias, presión arterial alta, daño del colesterol y otras enfermedades de la sangre.
- Lámpara de hendidura (biomicroscopio): Inspecciona las estructuras de la parte anterior del ojo para detectar enfermedades como ojos secos, distrofias corneales, pinguéculas y pterigios, enfermedad de los párpados y cambios cancerosos. Con un lente adicional, también brinda una vista ampliada en 3D de la retina y otras estructuras en la parte posterior del ojo.
- Refracción: Determina la receta para gafas. Los cambios en la prescripción pueden indicar afecciones como diabetes (cambios bruscos en la miopía) o problemas de tiroides (visión doble).
La oftalmoscopia se realiza para identificar cataratas, degeneración del nervio óptico o degeneración de la mácula y evidencias de glaucoma, hipertensión o diabetes. La identificación de áreas con pigmento negro o hemorragias en y alrededor de la mácula indica degeneración macular. En todos los ancianos, se recomienda un examen ocular a cargo de un oftalmólogo o un optometrista cada 1 o 2 años, ya que este examen puede ser mucho más sensible para detectar enfermedades oculares frecuentes.
¿Cómo funciona la Rejilla de Amsler?
Consideraciones Adicionales: Tórax y Espalda
Todos los campos pulmonares deben examinarse mediante percusión y auscultación. Pueden auscultarse estertores basilares en pulmones de pacientes sanos, pero deben desaparecer después de varias respiraciones profundas. También debe registrarse la extensión de las excursiones respiratorias (movimiento del diafragma y capacidad de expandir el tórax). La espalda debe examinarse para detectar anomalías en la columna vertebral.
Estrategias de Adaptación y Apoyo para la Baja Visión
Tener poca visión no significa renunciar a las actividades, pero sí implica buscar nuevas formas de realizarlas. Es crucial que tanto el paciente como los profesionales de la salud consideren estrategias de adaptación para mejorar la calidad de vida.
- Agrandar las cosas: Sentarse más cerca del televisor o del escenario, buscar libros con letra grande, discados telefónicos grandes y barajas grandes.
- Hacer las cosas más brillantes y contrastadas: Comprobar que las áreas estén bien iluminadas y cubrir las superficies brillantes para reducir el resplandor. Incrementar los contrastes de color.
- Usar la tecnología: Muchas tecnologías recientes tienen aplicaciones que pueden ayudar, como lectores de libros electrónicos que ajustan el tamaño y contraste del tipo de letra.
- Organizar y etiquetar: Designar lugares fijos para objetos de uso frecuente, como llaves, billetera y artículos del refrigerador.
- Participar: Es fundamental no aislarse. Mantenerse activo en grupos sociales, trabajo voluntario o pasatiempos, adaptando la iluminación, usando lupas o buscando apoyo para el transporte.
La baja visión no es una enfermedad, sino un estado que resulta de la alteración del sistema visual. La rehabilitación visual es el conjunto de procedimientos encaminados a obtener el máximo de aprovechamiento posible del resto visual que posee una persona con baja visión. Este proceso consta de una valoración clínica y funcional desarrollada a través de un abordaje multidisciplinario.
