Evaluación y Calificación de la Enfermedad Profesional

Una Enfermedad Profesional es aquella patología causada, de manera directa, por el ejercicio de la profesión o el trabajo que realiza una persona y que le produzca incapacidad o muerte. En Chile, la Ley N° 16.744 define una Enfermedad Profesional como una enfermedad causada directamente por el ejercicio de la profesión o trabajo que realiza una persona, y que produce incapacidad o muerte. El proceso de calificación de una enfermedad profesional es el procedimiento legal y médico que determina si una enfermedad que padece un trabajador o trabajadora tiene su origen directamente relacionado con las labores que realiza.

Marco Normativo y Conceptual

El trabajo es fuente de desarrollo e integración social de las personas, pero también puede ser origen de alteraciones de la salud, de forma que el trabajador pierda su capacidad de esfuerzo y producción que le aseguraba su subsistencia, e incluso la de sus familiares dependientes. La cobertura de estas situaciones de necesidad de los trabajadores afectados por patologías contraídas en su trabajo que les impiden asegurar la subsistencia propia y de su familia han sido el origen de los sistemas de Seguridad Social, que surgen en Europa durante el siglo XIX. En España se plasman en la Ley de Accidentes de Trabajo de 1900, también conocida como Ley Dato, que es el origen de nuestra Seguridad Social, y cuya Ley rectora, la Ley General de la Seguridad Social, acaba de ser actualizada mediante el Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social (BOE, 31/10/2015).

El artículo 157 del referido Real Decreto Legislativo 8/2015, define la enfermedad profesional como la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se apruebe por las disposiciones de aplicación y desarrollo de esta ley, y que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional. Por otro lado, el artículo 156 de la misma Ley General de la Seguridad Social define el accidente de trabajo como toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena, incluyendo precisiones y ampliaciones del concepto a lo largo de cinco puntos extensos, y ampliando dicho concepto en relación con las enfermedades relacionadas con el trabajo en los puntos:

• 156.2.e) Las enfermedades, no incluidas en el artículo siguiente, que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecución del mismo.
• 156.2.f) Las enfermedades o defectos, padecidos con anterioridad por el trabajador, que se agraven como consecuencia de la lesión constitutiva del accidente.
• 156.2.g) Las consecuencias del accidente que resulten modificadas en su naturaleza, duración, gravedad o terminación, por enfermedades intercurrentes, que constituyan complicaciones derivadas del proceso patológico determinado por el accidente mismo o tengan su origen en afecciones adquiridas en el nuevo medio en que se haya situado el paciente para su curación.
• 156.3) Se presumirá, salvo prueba en contrario, que son constitutivas de accidente de trabajo las lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo y en el lugar del trabajo.

En contraste, el artículo 158 de la Ley General de la Seguridad Social define el accidente no laboral y la enfermedad común de forma muy concisa:

1. Se considerará accidente no laboral el que, conforme a lo establecido en el artículo 156, no tenga el carácter de accidente de trabajo.
2. Se considerará que constituyen enfermedad común las alteraciones de la salud que no tengan la condición de accidentes de trabajo ni de enfermedades profesionales, conforme a lo dispuesto, respectivamente, en los apartados 2.e), f) y g) del artículo 156 y en el artículo 157.

Este tratamiento amplio y detallado del accidente de trabajo y de la enfermedad profesional contrasta con la definición que podríamos considerar "por exclusión" del accidente no laboral y de la enfermedad común, poniendo de manifiesto la orientación hacia la protección de las contingencias profesionales como origen y elemento básico del sistema de Seguridad Social, que además condiciona la consideración y diferente cobertura de las contingencias comunes y profesionales.

Diferencias entre Contingencias Comunes y Profesionales

Las contingencias comunes que son objeto de protección por el sistema de Seguridad Social precisan un periodo de cotización previo al acceso a la prestación (carencia) y estar de alta en el sistema. Solo se incluyen prestaciones por incapacidad y no son revisables tras la jubilación. Sin embargo, para el acceso a las prestaciones por contingencias profesionales no se requiere periodo de carencia. El alta en el sistema de Seguridad Social es presunta, aunque el empresario haya incumplido sus obligaciones. Incluye además prestaciones de indemnización por lesiones permanentes no invalidantes; la calificación de las limitaciones derivadas de enfermedad profesional son reclamables y revisables siempre, aunque se haya superado la edad de jubilación, e incluso por los familiares del trabajador para el acceso a las prestaciones por muerte y supervivencia tras el fallecimiento de este. Permiten e incentivan el cambio de puesto de trabajo. Si hay incumplimiento de medidas de seguridad e higiene en el trabajo está previsto el recargo de prestaciones que incrementará la cuantía que recibirá el trabajador con cargo a la empresa. Incluye como periodos de incapacidad temporal los periodos de observación necesarios para poder concretar el diagnóstico de las enfermedades profesionales. Facilitan una mayor prestación de farmacia (sin aportación por parte del trabajador), de tratamientos y económica mediante el cálculo de las prestaciones a partir de una mayor base reguladora.

El concepto legal de enfermedad profesional, desde un punto de vista de reparación del daño, de carácter médico-legal, exige una relación reglamentaria entre la patología y la actividad laboral, con un procedimiento de notificación y declaración basado en un listado concreto de patologías en función de la exposición del trabajador a riesgos específicos. Su aplicación está matizada por la relación laboral. Este se complementa con el concepto de daño derivado del trabajo recogido en la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, que es un concepto médico, basado en la relación científica de base epidemiológica y fisiopatológica entre la patología y el trabajo, con un carácter amplio y dinámico, constituyendo un conjunto abierto y de aplicación universal a todos los trabajadores independientemente del tipo de relación laboral.

Cuadro de Enfermedades Profesionales

El listado que constituye el cuadro de enfermedades profesionales, que permite su catalogación como tales dentro del sistema de Seguridad Social en España, es el recogido en el anexo 1 del Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificación y registro (BOE 19/12/2006). Está constituido por seis grupos de enfermedades:

1. Grupo 1: Enfermedades profesionales causadas por agentes químicos.
2. Grupo 2: Enfermedades profesionales causadas por agentes físicos.
3. Grupo 3: Enfermedades profesionales causadas por agentes biológicos.
4. Grupo 4: Enfermedades profesionales causadas por inhalación de sustancias y agentes no comprendidas en otros apartados.
5. Grupo 5: Enfermedades profesionales de la piel causadas por sustancias y agentes no comprendidos en alguno de los otros apartados.
6. Grupo 6: Enfermedades profesionales causadas por agentes carcinogénicos.

Este cuadro se basa en la lista Europea de Enfermedades Profesionales establecida mediante la Recomendación de la Comisión de 19 de septiembre de 2003, de la que se diferencia por la introducción del grupo 6. Basa la relación laboral de las patologías no en el ejercicio de una profesión concreta, sino en la exposición al riesgo, siendo las profesiones que se nombran indicativas, pero no exclusivas. Por tanto, las patologías que se incluyen en este cuadro, siempre que exista exposición al riesgo considerado para cada una de ellas, se considerarán iuris et de iure como enfermedades profesionales, como establece la Sentencia del Tribunal Supremo para unificación de doctrina de 5 de noviembre de 2014.

Proceso de Calificación de una Enfermedad Profesional

Frente a una denuncia por sospecha de una enfermedad profesional, se determina si su origen es laboral o no. El legislador ha atribuido la capacidad de valoración y calificación de las enfermedades profesionales al Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) en España, cuyas competencias se pueden clasificar en cuatro grandes apartados:

• Determinación de contingencia.
• Calificación de Enfermedades Profesionales.
• Comunicación de Enfermedades Profesionales.
• Cambio de puesto de trabajo en Enfermedades Profesionales.

Determinación de Contingencia por el INSS

La Determinación de Contingencia es el procedimiento por el que el INSS, mediante dictamen del Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI), califica el origen de la patología que da origen a un proceso de Incapacidad Temporal como común o profesional (accidente de trabajo o enfermedad profesional). Esta competencia se recoge en el Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, y se desarrolla su aplicación mediante el Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, que modifica el artículo 3 e incorpora el artículo 6 al Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre.

En el R. D. 1300/1995 se establece en su artículo 1.1.d) que es competencia del INSS para la determinación de la Mutua o empresa colaboradora responsable de las prestaciones. Al tiempo, en su artículo 3.1 f) se recoge que será función de los EVI la determinación del carácter común o profesional de la enfermedad que origina la situación de incapacidad temporal o muerte del trabajador. El procedimiento de determinación de contingencia establecido puede ser iniciado a instancias de:

1. Trabajador.
2. De oficio por INSS o Instituto Social de la Marina (ISM).
3. Propuesta de la Mutua Colaboradora con la Seguridad Social (MCSS).
4. Propuesta de empresa colaboradora.
5. Petición razonada de Inspección Médica Servicio Público de Salud (SPS).
6. Petición razonada de Inspección de Trabajo.

Existirá una fase de trámite en la que se comunicará el procedimiento y se solicitarán alegaciones al resto de actores implicados distintos al iniciador del proceso (trabajador, INSS, ISM, MCSS, empresa, SPS), que disponen de cuatro días hábiles para responder, excepto el trabajador que dispone de 10 días hábiles, incluso para ampliación. La tramitación se continuará con valoración médica y ponencia, que servirá de base para un dictamen del EVI y Resolución Dirección Provincial INSS competente indicando: contingencia, efectos, si es o no recaída de un proceso anterior y cuál en su caso, entidad responsable, y se concluirá con la comunicación a las partes (Trabajador, Empresa, MCSS, SPS).

Calificación de Enfermedades Profesionales

La competencia del INSS para calificar una enfermedad como profesional está recogida en el artículo 3 del R. D. 1299/2006, que establece que la calificación de las enfermedades como profesionales corresponde a la entidad gestora respectiva, sin perjuicio de su tramitación como tales por parte de las entidades colaboradoras que asuman la protección de las contingencias profesionales. Solo procederá modificar la fecha de calificación cuando se recalifique el origen de la patología, es decir, cuando se emita una nueva RECA con el objeto de modificar la causal de calificación. La inclusión de la Zona G "Diagnóstico" es obligatoria, debiéndose codificar el diagnóstico mediante el uso de CIE-10 y la clasificación de parte del cuerpo, en todas las resoluciones de calificación. Si se presentan múltiples diagnósticos relacionados con el accidente o la enfermedad, todos deben ser consignados y remitidos en el documento electrónico, precisándose respecto de cada uno de ellos, su código diagnóstico, ubicación, código de ubicación, fecha y origen laboral o común. En primer lugar, deben consignarse los diagnósticos calificados como de origen laboral, si los hubiere, priorizando según la lex artis médica, los de mayor gravedad o que conllevan la afectación funcional más significativa. La zona de identificación del accidente, así como la zona de identificación de la enfermedad en la RECA, son opcionales.

Obligaciones y Pasos Iniciales para la Denuncia

Si un trabajador tiene síntomas o manifestación de una posible Enfermedad Profesional, él, su empleador u otra persona que tenga conocimiento del caso debe realizar una denuncia de posible Enfermedad Profesional. La entidad empleadora deberá denunciar al organismo administrador mediante la DIEP (Denuncia Individual de Enfermedad Profesional) cuando un trabajador manifiesta que padece de una enfermedad o presenta síntomas que presumiblemente tienen un origen profesional, a más tardar dentro del plazo de 24 horas y enviar al trabajador inmediatamente de conocido el hecho, para su atención al establecimiento asistencial del respectivo organismo administrador, en donde se le deberán realizar los exámenes y procedimientos que sean necesarios para establecer el origen común o profesional de la enfermedad. Si el empleador no lo hace, deben hacerlo el trabajador accidentado, sus derecho-habientes, el Comité Paritario de Higiene y Seguridad de la empresa o el médico que lo atendió.

Los organismos administradores deben efectuar de oficio o a petición de los trabajadores o de las entidades empleadoras, los exámenes que corresponda para estudiar la eventual existencia de una enfermedad profesional, solo en cuanto existan o hayan existido en el lugar de trabajo, agentes o factores de riesgo que pudieran asociarse a una enfermedad profesional. El trabajador o trabajadora tiene la obligación legal de asistir a sus controles médicos para su recuperación, de lo contrario estará incumpliendo la normativa vigente, lo que podría significar la suspensión de sus atenciones médicas o económicas.

Evaluación Médica y Estudios Específicos

Una o un profesional médico, con conocimiento en Enfermedades Profesionales, evaluará los síntomas y la relación de ellos con el trabajo realizado. Hechas las denuncias, el organismo administrador (como ACHS en Chile) tiene un plazo máximo de siete días corridos para asignar y programar una atención médica al paciente. Para ello, podría solicitar diversos exámenes y estudios, dependiendo del diagnóstico que se investiga:

• Enfermedades de salud mental: Atención psicológica y Estudio del Puesto de Trabajo (EPT SM).
• Enfermedades Musculoesqueléticas: Exámenes imagenológicos y Estudio del Puesto de Trabajo (EPT ME). Para este tipo de enfermedades de extremidades superiores se definieron, además, los exámenes a ser considerados en el diagnóstico y calificación, así como las características de los estudios de puestos de trabajo que deben ser incluidos en el proceso.
• Otras enfermedades: Exámenes específicos al riesgo y Estudio del Puesto de Trabajo (EPT ME).

Los exámenes médicos establecidos en el protocolo fueron definidos con una amplia participación de médicos especialistas, representantes de las mutualidades y el ISL, además de la Sociedad de Medicina del Trabajo, Universidad de Chile y Central Unitaria de Trabajadores.

El Estudio del Puesto de Trabajo (EPT)

Estas evaluaciones tienen por objetivo determinar si existe exposición a agentes de riesgo en el lugar de trabajo, entre las cuales se encuentra el Estudio de Puesto de Trabajo. El EPT consiste en el análisis detallado de las características y condiciones ambientales donde una persona se desempeña, junto con las actividades, tareas u operaciones que realiza. Dependiendo del tipo de enfermedad a calificar, se coordinará una visita al centro de trabajo. Entre las evaluaciones más usuales se encuentran:

• Estudio por sospecha de patología musculoesquelética (EPT ME): Realizado por kinesiólogo, terapeuta ocupacional u otro, consiste en la visita a la empresa y grabación de las actividades que ejecuta la persona en su puesto de trabajo. El profesional observará y registrará las condiciones del puesto de trabajo y las tareas que se realizan, tomando fotografías y videos. Si la o el afectado no puede participar en esta evaluación por un motivo justificado, el estudio se puede realizar con otra persona que haga las mismas funciones.
• Estudio de puesto de trabajo por evaluación de Salud Mental (EPT SM): Realizado por psicólogo, terapeuta ocupacional u otro, se realizan entrevistas individuales y confidenciales a otros trabajadores, quienes actuarán como testigos, tanto para el trabajador como para la entidad empleadora, resguardando la confidencialidad de los testimonios. De igual forma, se estableció el proceso de evaluación clínica y las características de los estudios de puestos de trabajo para las enfermedades psiquiátricas.
• Otros (patología respiratoria, dermatológica, auditiva u otros): Revisión a cargo de una o un experto en prevención de riesgos laborales para detectar la presencia de agentes de riesgo en el puesto de trabajo. El experto observará si hay presencia de factores de riesgo en el puesto de trabajo y las tareas que se realizan que se está evaluando, y tiempo suficientes para causar la enfermedad, considerando antecedentes médicos, documentación relevante y la Evaluación de Puesto de Trabajo (EPT).

Criterios para la Calificación de la Enfermedad Profesional

Los criterios para la calificación y valoración de la Enfermedad Profesional se basan no solo en la inclusión de la patología en anexo 1 del R. D. 1299/2006 (en el caso español), sino también en el establecimiento del diagnóstico clínico y pruebas complementarias, la exposición laboral suficiente previa a la aparición de la patología, la correlación coherente entre la patología y el intervalo de tiempo entre la exposición y el efecto, y la ausencia de factores extra-laborales que hayan actuado con la suficiente intensidad para constituir la base de un diagnóstico diferencial. Del concepto legal mencionado se infiere que debe existir una relación causal entre el quehacer laboral y la patología que provoca invalidez o causa la muerte, aún cuando no sea de las enumeradas en el reglamento para la calificación y evaluación de los accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, contenido en el D.S. N° 109, de 1968, del MINTRAB (en el caso chileno). Lo anterior quiere decir que los afiliados podrán acreditar ante el respectivo organismo administrador el carácter profesional de alguna enfermedad que no estuviere enumerada en la lista a que se refiere el párrafo anterior y que hubiesen contraído como consecuencia directa de la profesión o del trabajo realizado.

Consecuencias de la Calificación y Reincorporación Laboral

Si se demuestra el origen laboral de la enfermedad, el organismo administrador (por ejemplo, ACHS en Chile) entregará las prestaciones médicas y económicas contempladas en la ley. Los organismos administradores solo podrán autorizar la reincorporación del trabajador enfermo profesional una vez que se le otorgue el “Alta Laboral”. Por lo tanto, los trabajadores afectados de alguna enfermedad profesional deberán ser trasladados, por la empresa donde presten sus servicios, a otras faenas donde no estén expuestos al agente causante de la enfermedad, cuando así sea instruido por la COMPIN o la Mutualidad, según corresponda. El cambio de faena de un trabajador debe efectuarse respetando las remuneraciones que el interesado tenía antes del traslado, conclusión que debe entenderse referida a la remuneración base que hubiera estado percibiendo a esa época.

Apelación y Fiscalización

Si un trabajador o empleador no está de acuerdo con la calificación, se puede apelar a la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) en Chile, entidad cuya Oficina de Informaciones, Reclamos y Sugerencias (OIRS) se encuentra ubicada en Huérfanos 1360, 1er piso, Santiago. Para ello, se debe ingresar al sitio web de la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) con la ClaveÚnica. Siga los pasos indicados, revise el resumen de su apelación, acepte las condiciones de ingreso y si desea recibir la notificación por correo electrónico, y presione en “Siguiente”. El sistema le indicará el folio o número de ingreso, el que debe guardar para hacer seguimiento a su caso. En un plazo aproximado de 30 días puede consultar el estado del trámite. Si el dictamen es favorable, la SUSESO notificará al organismo administrador del beneficio, con el cual debe ponerse en contacto.

En 2014, del total de enfermedades profesionales denunciadas ante las Mutualidades, alrededor del 20% fueron calificadas con origen en el trabajo, mientras que, para el caso de los accidentes, el 80% fueron aceptados como laborales. Según señala la Intendenta de Seguridad y Salud en el Trabajo, Pamela Gana, "esto es un enorme aporte al sistema desde el punto de vista regulatorio, porque otorga mayor certeza respecto de las calificaciones de enfermedades profesionales, tanto a trabajadores y trabajadoras como a las propias mutualidades. Ello porque se establece un procedimiento estándar, con uso de instrumentos específicos, realizado por personal capacitado, que pondera de forma equitativa los sesgos de un proceso para determinar el origen de las enfermedades denunciadas." La Superintendencia implementará un proceso exhaustivo de fiscalización en la aplicación del protocolo en las Mutualidades, para velar por su correcta aplicación.

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