La evaluación preoperatoria del paciente anciano es un proceso fundamental que busca identificar y abordar las particularidades fisiológicas, psicológicas, funcionales y sociales que impactan en el perioperatorio. Este grupo poblacional, que representa un porcentaje creciente de la pirámide poblacional, se encuentra en alto riesgo de morbilidad y mortalidad cuando se somete a procedimientos quirúrgicos, ya sean electivos o de emergencia.
Envejecimiento Poblacional y Riesgos Quirúrgicos
Los adultos mayores de 60 años constituyen un segmento demográfico en rápida expansión. Se proyecta que para el año 2050, representarán el 25% de la población. Esta transición demográfica conlleva un aumento en la prevalencia de cirugías en este grupo, quienes, debido a las alteraciones fisiológicas y a la heterogeneidad de sus condiciones, ameritan una atención individualizada antes de la intervención quirúrgica.
La discriminación basada únicamente en la edad es inapropiada, por lo que se han desarrollado guías de práctica clínica, como las del Colegio Americano de Cirujanos y la Sociedad Americana de Geriatría. Estas guías enfatizan la importancia de evaluar la habilidad y capacidad del paciente para comprender el procedimiento, así como de establecer objetivos de tratamiento realistas en el contexto individual del sujeto.
Componentes Clave de la Valoración Preoperatoria
La valoración preoperatoria del adulto mayor debe basarse en una exhaustiva historia clínica y un examen físico, prestando especial atención a la presentación atípica de enfermedades y a las alteraciones sensoriales comunes en esta población. Los estudios de laboratorio y gabinete son herramientas esenciales para identificar anormalidades no sospechadas que puedan influir en la morbilidad y mortalidad, cuantificar la severidad de condiciones preexistentes y establecer un nivel basal de referencia.
Evaluación de Comorbilidades
Enfermedad Cardiovascular
La enfermedad cardiovascular es la comorbilidad más prevalente en adultos mayores sometidos a cirugía general. En pacientes mayores de 70 años, la presencia de enfermedad cardiovascular conocida se asocia con una mayor mortalidad en los primeros seis meses tras una cirugía no cardíaca. La evaluación del riesgo cardíaco en el adulto mayor no difiere sustancialmente de la del adulto joven, pero requiere una cuantificación rigurosa.
Función Renal
El envejecimiento se asocia con una disminución de la tasa de filtración glomerular a partir de los 40 años, la cual puede ser exacerbada por comorbilidades como diabetes mellitus e hipertensión arterial, o por el consumo de fármacos nefrotóxicos. En mayores de 70 años, la alteración de la función renal es un factor de riesgo de mortalidad postoperatoria. La incidencia de insuficiencia renal aguda en este grupo puede alcanzar hasta el 25%, con una mortalidad considerable.
La evaluación de la función renal debe considerar que la creatinina sérica se ve influenciada por factores no renales. Por ello, se recomienda la estimación de la tasa de filtración glomerular mediante fórmulas como Cockcroft y Gault o MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), las cuales consideran parámetros no renales. Es crucial ajustar la dosis de fármacos (antibióticos, sedantes, narcóticos) según la función renal estimada para evitar toxicidad y sobrecarga de volumen.
Complicaciones Pulmonares
Las complicaciones pulmonares en mayores de 65 años se presentan en cerca del 40% y son predictoras de mortalidad. Estas incluyen atelectasias, neumonía, falla respiratoria y exacerbación de neumopatías crónicas. La identificación de factores de riesgo como neumopatía crónica, riesgo anestésico, tipo de cirugía, funcionalidad y estado nutricional permite instaurar estrategias preventivas preoperatorias, como la suspensión del consumo de tabaco, espirometría incentiva y ejercicios respiratorios.
Alteraciones Gastrointestinales
Las modificaciones en el tracto gastrointestinal asociadas al envejecimiento pueden disminuir la absorción de medicamentos. La disminución de la motilidad del colon favorece la constipación, cuya prevalencia en el adulto mayor es alta (alrededor del 50%) y puede precipitar el desarrollo de delirium en el posoperatorio. Se recomienda la evaluación y tratamiento inmediato, prefiriendo productos derivados de plantas del género Senna o polietilenglicol.
Diabetes Mellitus
La prevalencia de diabetes mellitus en personas mayores de 65 años es significativa. El descontrol glucémico preoperatorio puede generar alteraciones hidroelectrolíticas, deshidratación e infección de heridas. Las metas de control glucémico deben individualizarse, vigilando la hemoglobina glucosilada, glucosa en ayuno y glucosa nocturna. Se deben evitar fármacos hipoglucemiantes y favorecer esquemas de insulina flexibles, manteniendo la glucemia en rangos de 140-180 mg/dL en unidades de terapia intensiva y 100-180 mg/dL en unidades de hospitalización.
Función Tiroidea y Anemia
El hipotiroidismo subclínico es común en adultos mayores y su manejo puede ser beneficioso, aunque su indicación aún es objeto de debate. En cuanto a la anemia, la evidencia sobre los umbrales de transfusión en pacientes con fractura de cadera es de baja calidad. El manejo perioperatorio de pacientes con policitemia siempre debe considerar el apoyo de un hematólogo.
Coagulación y Trombocitos
El uso elevado de antiagregantes plaquetarios en adultos mayores, debido a la prevalencia de enfermedad cardiovascular, requiere la medición del tiempo de sangrado para identificar alteraciones plaquetarias. El soporte transfusional puede ser necesario para evitar retrasos quirúrgicos. Las complicaciones hemorrágicas perioperatorias son más frecuentes que las cardiovasculares, pero con menor letalidad. Los patrones de interrupción del tratamiento con ácido acetilsalicílico no son predictivos de complicaciones.
La determinación del cociente internacional normalizado (INR) es crucial para la corrección de factores de coagulación con plasma fresco congelado en pacientes que consumen antagonistas de la vitamina K.
Evaluación Neuropsicológica y Riesgo de Delirium
La evaluación neuropsicológica es esencial para identificar factores de riesgo de delirium, la presencia de depresión, deterioro cognitivo y alteraciones del patrón de sueño. El deterioro cognitivo preexistente es un factor de riesgo para disfunción cognitiva posoperatoria, complicaciones, mortalidad y discapacidad. El tratamiento del insomnio puede disminuir significativamente la incidencia de delirium posoperatorio.
El delirium es una alteración neuropsiquiátrica aguda caracterizada por fluctuaciones en la atención y el estado de conciencia. Su identificación temprana y manejo adecuado, incluyendo estrategias no farmacológicas y, si es necesario, antipsicóticos o agonistas alfa 2 como la dexmedetomidina, son cruciales para reducir complicaciones.
El deterioro cognitivo requiere el uso de herramientas de escrutinio como el Mini Mental State Evaluation (MMSE), Montreal Cognitive Assessment (MoCA) o el MiniCog. La presencia de deterioro cognitivo incrementa el riesgo de complicaciones posoperatorias y puede llevar a discapacidad y dependencia.
El insomnio, al igual que el deterioro cognitivo, es un factor de riesgo para el delirium posoperatorio. Su tratamiento puede mejorar significativamente los resultados.
Evaluación de la Funcionalidad y Fragilidad
Actividades de la Vida Diaria (AVD)
La dependencia en actividades de la vida diaria es un predictor de mal pronóstico posquirúrgico. Se utilizan escalas como Katz y Barthel para actividades básicas y Lawton para actividades instrumentales. La evaluación de la funcionalidad basal permite planificar la rehabilitación temprana.
El Cuestionario de Actividades Funcionales de Pfeffer (PFAQ) es una herramienta validada para evaluar la independencia en actividades instrumentales de la vida diaria. Una versión reducida, el PFAQ-7Ch, ha demostrado ser útil en Chile, con buena validez y fiabilidad, permitiendo la detección de déficit funcional.
El Short Portable Mental State Questionnaire (SPMSQ) de Pfeiffer es una prueba de 10 ítems diseñada para valorar orientación, memoria, concentración y cálculo en personas mayores de 65 años, siendo un instrumento breve y de fácil administración.
Fragilidad
La fragilidad es un síndrome clínico caracterizado por un incremento en la vulnerabilidad y discapacidad, asociado a un aumento de la mortalidad posoperatoria. Su prevalencia en la población geriátrica es significativa y requiere una evaluación específica.
Evaluación Nutricional
Una adecuada evaluación nutricional es imperativa para la instauración temprana de una alimentación apropiada. La desnutrición en la población geriátrica, que varía según el entorno, incrementa el riesgo de neumonía, intubación prolongada, mala cicatrización de heridas, sepsis y mortalidad. El Índice de Masa Corporal (IMC) no es suficiente para identificar desnutrición en adultos mayores; herramientas como el Mini Nutritional Assessment (MNA) son más adecuadas, ya que permiten identificar el riesgo nutricional antes de que aparezcan modificaciones bioquímicas.
Consideraciones Anestésicas en el Adulto Mayor
En adultos mayores, los efectos sedantes y analgésicos se alcanzan con dosis más bajas, y los efectos secundarios hemodinámicos de los anestésicos suelen ser más pronunciados. Es fundamental titular cuidadosamente los anestésicos y esperar la respuesta con paciencia para reducir el riesgo de colapso circulatorio.
La duración de la acción de los bloqueadores neuromusculares suele ser prolongada y difícil de predecir. La elección del tipo de anestesia (regional, general) debe considerar los cambios degenerativos de la columna vertebral y las modificaciones cardiovasculares relacionadas con la edad.
La anestesia general puede hacer a los pacientes mayores extremadamente sensibles a los fármacos anestésicos, con mecanismos compensatorios menos eficaces ante efectos secundarios cardiovasculares. La anestesia profunda aumenta el riesgo de delirium posoperatorio y debe evitarse.
Manejo de la Polifarmacia
La polifarmacia es un problema complejo que afecta a una gran proporción de la población geriátrica. Obtener un historial preciso de la medicación, incluyendo medicamentos de libre prescripción y herbolarios, es crucial. Los cambios fisiológicos del envejecimiento predisponen a los adultos mayores a eventos adversos relacionados con fármacos.
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