Evaluación Kinésica en Niños con Discapacidad, Enfoque en Parálisis Cerebral

La evaluación kinésica integral es fundamental para niños con discapacidad, permitiendo identificar necesidades y establecer planes de tratamiento personalizados. Particularmente en Chile, la Encuesta Nacional de Discapacidad y Dependencia (Endide) 2022 reveló que el 14,7% de los niños, niñas y adolescentes de 2 a 17 años presentan algún grado de discapacidad, lo que equivale a 587.709 individuos. Esto subraya la importancia de la neurorrehabilitación, posible gracias a la neuroplasticidad, la capacidad de las neuronas para adaptarse y reaprender funciones. En centros especializados como TRAINFES, la neurorrehabilitación es liderada por un equipo de médicos fisiatras y kinesiólogos, quienes realizan una evaluación individualizada para determinar el tratamiento más adecuado para cada paciente.

Introducción al Tratamiento y Evaluación de Deficiencias Motoras

Un proyecto centrado en el "Tratamiento y evaluación de las deficiencias motoras en el aula" fue implementado en un Colegio Público de Educación Especial. Su principal objetivo fue la formación continua del personal, incluyendo maestros de pedagogía terapéutica, maestros de audición y lenguaje, fisioterapeutas, educadores y auxiliares técnicos educativos, para atender las necesidades del alumnado. Un porcentaje significativo de estos estudiantes presentaba parálisis cerebral infantil, mientras que otros tenían afectaciones como síndromes de Down, Rett, West o Hunter, retraso psicomotor y deficiencia mental en diversos grados.

Dada la alta prevalencia de parálisis cerebral, se consideró esencial ampliar los conocimientos en este campo y aplicarlos de manera práctica. Otras finalidades del proyecto incluyeron:

• Capacitar al personal con contacto directo para evaluar las necesidades educativas de alumnos con deficiencia motora, permitiendo establecer niveles de competencia curricular.
• Asesorar a otros profesionales sobre la metodología específica en el tratamiento fisioterapéutico y logopédico para alumnos con deficiencia motora, creando conciencia sobre el trabajo kinesiológico en este ámbito.
• Desarrollar programas de evaluación y tratamiento basados en objetivos que promuevan el desarrollo motor, del lenguaje y la autonomía del alumno con deficiencia motriz. Se elaboraron trípticos como material de apoyo.
• Fomentar la participación en la implementación teórica y experimental del curso, siguiendo una metodología de investigación-acción dentro y fuera del aula, y divulgando el material a las familias para la continuidad del tratamiento en casa.

Además, se estableció un acuerdo entre el CPEE Ciudad de Toledo y APACE Centro San Juan de Dios para solicitar conjuntamente formación complementaria y asesoramiento especializado.

Parálisis Cerebral: Definición, Etiología y Clasificación

Antes de profundizar en la evaluación, es crucial repasar el concepto de parálisis cerebral (PC), una expresión común para describir a niños con problemas posturales y de movimiento que se manifiestan en la primera infancia. La PC no es un diagnóstico en sí, sino una secuela de una encefalopatía no progresiva en un cerebro inmaduro, con causas prenatales, perinatales o posnatales.

La parálisis cerebral se caracteriza por alteraciones en los sistemas neuromusculares, musculoesqueléticos y sensoriales. A menudo, se asocia con retraso mental, dificultades de aprendizaje, alteraciones del lenguaje, trastornos de audición, epilepsia o alteraciones visuales. Los problemas socio-psicológicos y familiares pueden surgir secundariamente. La mayoría de los niños con PC pueden ser identificados alrededor de los 6 meses de edad con valoraciones adecuadas, historias de desarrollo y seguimiento médico. Una vez identificado el trastorno, la familia debe iniciar un proceso de adaptación y buscar recursos para una intervención temprana.

Etiología

Las lesiones cerebrales durante el desarrollo (fetal o neonatal) pueden causar diferentes problemas según la estructura y función cerebral en el momento de la lesión. Existen tres períodos etiológicos principales:

• Período prenatal: Incluye enfermedades infecciosas maternas (rubéola, sarampión), trastornos de oxigenación fetal (anemia, hipertensión materna), enfermedades metabólicas (diabetes, galactosemia, fenilcetonuria), hemorragia cerebral fetal por toxemia gravídica, traumatismos, discrasias sanguíneas maternas o incompatibilidad de RH.
• Período natal o perinatal: Las causas perinatales, aunque en descenso, son las más conocidas, siendo la anoxia neonatal por traumatismo en el parto la principal, a menudo por maniobras de extracción inadecuadas o distocias. Las lesiones hipóxico-isquémicas son comunes y pueden resultar en retraso mental, espasticidad, coreoatetosis, ataxia y epilepsia.
• Período posnatal: Infecciones (meningitis, sepsis), intoxicaciones y traumatismos son las causas más importantes en este período.

Clasificación de la Parálisis Cerebral

La clasificación de la PC se realiza según la sintomatología clínica y la extensión de la lesión:

Clasificación Clínica

• Parálisis cerebral espástica: Tipo más frecuente, resultado de una lesión en la corteza motora o proyecciones de sustancia blanca en áreas sensoriomotoras. Se caracteriza por un aumento del tono muscular dependiente de la velocidad, que lleva a una resistencia al movimiento articular pasivo. Es la causa más frecuente de espasticidad en la infancia, generando limitaciones en actividades de la vida diaria (AVD), deambulación y postura.
• Parálisis cerebral atetósica o discinética: Asociada a lesiones en los ganglios basales y sus conexiones con la corteza prefrontal y premotora.
• Parálisis cerebral atáxica: Resultado de una lesión cerebelosa. A menudo se presenta en combinación con espasticidad y atetosis.
• Parálisis cerebral hipotónica: Frecuentemente, la hipotonía es la fase inicial de evolución hacia otras formas de PC, caracterizada por disminución del tono muscular y de la capacidad para generar fuerza voluntaria, así como excesiva flexibilidad articular e inestabilidad postural.

Clasificación por Extensión de la Lesión

Esta clasificación ayuda a definir las posibilidades y el pronóstico del niño:

• Hemiplejía: Afectación limitada a un hemicuerpo, con alteraciones motrices más evidentes en el miembro superior.
• Diplejía: Afectación de las cuatro extremidades, predominando en las inferiores.
• Tetraplejía: Afectación global, incluyendo tronco y las cuatro extremidades, con predominio en las superiores.
• Triplejía: Afectación de tres miembros, poco frecuente y a menudo una tetraplejía o diplejía con menor afectación de un miembro.
• Monoplejía: Afectación de un solo miembro, rara vez pura, suele acompañarse de menor afectación en otra extremidad.

Clasificación por Grado de Afectación

• Afectación leve: Dificultades en coordinación y movimiento, limitaciones funcionales solo evidentes en actividades motrices avanzadas (correr, saltar, escribir). Necesitan más tiempo para aprender.
• Afectación moderada: Limitaciones funcionales en marcha, sedestación, cambios de postura, manipulación y lenguaje. Requieren modificaciones del entorno y asistencia física.
• Afectación grave: Restringe la independencia en AVD, con alteraciones en el control del equilibrio y poca habilidad manual. Dificultades en la comunicación y calidad de vida afectada. Dependen de material adaptado y asistencia personal.
• Afectación profunda: Capacidad motriz muy reducida, incluso para funciones básicas. Necesitan asistencia personal y equipos especiales. Problemas de salud serios y a menudo asociados a plurideficiencia (déficits cognitivos, de lenguaje, visuales).

Problemas Asociados a la Parálisis Cerebral

La parálisis cerebral a menudo coexiste con otros déficits que impactan el desarrollo y la calidad de vida del niño:

• Déficit auditivo: Desde hipoacusia hasta sordera total, a veces con agnosia.
• Disfunción vestibular: Problemas para controlar la alineación de la cabeza en movimiento.
• Deficiencia visual: Estrabismo, nistagmo, hemianopsia, que pueden generar problemas de percepción y dificultar el aprendizaje.
• Déficits perceptivos y sensoriales: Dificultan la percepción del movimiento, dependiendo de información de los sistemas visual, vestibular y somatosensorial.
• Déficits somatosensoriales: Ocasionados por la mala alineación musculoesquelética.
• Alteraciones del lenguaje: Afasia receptiva, dislexia, disartria o dificultad para organizar palabras, secundarias al escaso control motor del habla.
• Déficit cognitivo: Retraso mental en aproximadamente el 50% de los niños con PC, especialmente en tetraparesia espástica, rigidez e hipotonía.
• Trastornos de la conducta: Pueden estar relacionados con frustración, dificultades de comunicación o adaptación.
• Problemas emocionales: Causados por factores como la sobreprotección o hospitalizaciones frecuentes.
• Problemas respiratorios: Insuficiencia muscular para toser, lo que aumenta la incidencia de infecciones respiratorias.
• Problemas circulatorios: Falta de maduración del sistema vascular debido a la inmovilidad.
• Epilepsia.
• Osteoporosis: Secundaria a la falta de movilidad y disminución de la carga en bipedestación.
• Trastornos ortopédicos y deformidades: Contracturas articulares, subluxación y luxación de cadera, escoliosis, equinismo y torsión femoral o tibial son frecuentes, especialmente en niños espásticos.

Principales Enfoques Terapéuticos en Fisioterapia Pediátrica

A lo largo de la historia, se han desarrollado numerosos métodos para tratar a niños con parálisis cerebral, dada la gran diversidad de cuadros clínicos. Algunos de los métodos destacados en la segunda mitad del siglo pasado incluyen los de Temple-Fay, Doman-Delacato, Bobath, Kabat, Rood, Pëto, Le Mètayer y Vojta.

Es importante que el fisioterapeuta adopte una postura definida, evitando la aplicación de técnicas contradictorias. Sin embargo, como ningún método es completamente eficaz, tampoco debe limitarse a uno solo.

Método de Doman-Delacato

Basado en la teoría de Temple-Fay, este método propone que los niños con lesión cerebral deben reaprender patrones de movimiento similares a los de anfibios y reptiles, siguiendo la evolución filogenética del movimiento. Se busca reorganizar el movimiento mediante la repetición sistemática de estos esquemas.

Estudio de Caso: Evaluación y Tratamiento de una Niña con Parálisis Cerebral Sometida a Rizotomía Dorsal Selectiva (RDS)

Un estudio de caso en nuestro país describió la evaluación y el tratamiento motor de una niña de siete años con parálisis cerebral (PC) del subtipo diparesia espástica, sometida a una Rizotomía Dorsal Selectiva (RDS). Los antecedentes incluían prematurez, enfermedad de membrana hialina y estenosis ileocecal, con una internación de tres meses en neonatología y seguimiento en el Hospital de Pediatría Juan Pedro Garrahan. A los tres años, una resonancia magnética cerebral diagnosticó leucomalacia periventricular, causando la PC.

Intervenciones Previas

La paciente había recibido aplicación de toxina botulínica en los gemelos a los tres años, y posteriormente en psoas, aductores, isquiotibiales, recto interno y gemelos a los cinco años. Comenzó a marchar con andador a los cuatro años y logró dar pasos independientes en el hogar a los seis. La RDS se realizó a los siete años, seccionando un 30% de las raíces nerviosas L1 a L4 y un 15% de las vértebras L5 y S1 de forma bilateral.

Evaluación Prequirúrgica

La niña presentaba retraso global del desarrollo, miopía y estrabismo, requiriendo anteojos. Tenía dificultades para seguir órdenes y se dispersaba fácilmente, asistiendo a una escuela común con integración. Fue derivada a kinesiología para la valoración de la RDS, implementándose un protocolo de evaluación. Se utilizó el Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa (GMFCS). La espasticidad se evaluó en los miembros inferiores (MI) con la escala de Ashworth modificada y de Tardieu, observándose un aumento de tono en psoas, aductores, isquiosurales y gemelos bilateralmente. Se evaluaron reflejos osteoarticulares, respuesta de Babinski, clonus y control motor selectivo distal y global. La goniometría reveló limitación en la abducción de caderas y flexión dorsal de tobillos, con rango articular normal en rodillas. Para medir la longitud muscular, se usó el ángulo poplíteo y las maniobras de Thomas y Duncan Ely. La alineación ósea se evaluó verificando la presencia de antetorsión femoral, torsión tibial (medida con el eje transmaleolar) y el ángulo de progresión externo del pie (medido con el eje muslo-pie).

Se utilizó la escala del Consejo de Investigación Médica (MRC), que mostró una disminución de la fuerza muscular, principalmente en extensores y abductores de caderas, extensores y flexores de rodillas, y flexores dorsales de tobillos. La niña presentaba buen control estático y regular control dinámico de tronco. Para las Actividades de la Vida Diaria (AVD) como higiene, vestido y alimentación, requería asistencia mínima. Realizaba rolados, cuadrupedia y sedestación de forma independiente, pero para pasar a arrodillada y bipedestación necesitaba asistencia de los miembros superiores. Marchaba de forma independiente en el hogar apoyándose intermitentemente en el mobiliario. Para la escuela y la comunidad, utilizaba un andador posterior y valvas ortopédicas de tobillo y pie (AFO) hasta un máximo de dos cuadras.

Se utilizaron el Sistema de Clasificación de Habilidades Manuales (MACS), la Escala de Movilidad Funcional (FMS), el Cuestionario de Evaluación Funcional (FAQ) y la Escala de Videoanálisis de la Marcha por Observación (EVAM) sin ayuda ni ortesis. En la EVAM, se observaron caderas con tendencia a la flexión, aducción y rotación interna, así como rodillas en semiflexión en todo el ciclo de la marcha. El contacto inicial se realizaba con los dedos del pie, persistiendo durante toda la fase de apoyo.

Rehabilitación Postoperatoria

En el postoperatorio, la paciente recibió rehabilitación durante una semana mientras estuvo internada. El primer día, permaneció en supino, realizándose movilizaciones pasivas en los MI y activas en los miembros superiores, además de cambios a decúbito lateral. Se dieron pautas al familiar para continuar con el trabajo. El tercer día, se le colocó un corsé y se sentó con el respaldo de la cama, realizando contracciones isométricas y movilizaciones activo-asistidas y activas de miembros. El cuarto día, se sentó al borde de la cama; y al quinto día, bipedestó en paralelas con estabilizadores de rodilla y valvas AFO, además de usar bicicleta fija.

En la etapa ambulatoria, la paciente tuvo cita una vez por semana durante los primeros dos meses, y luego cada 15-20 días. También asistió dos veces por semana a un centro de rehabilitación cercano, debido a la alta demanda de pacientes en seguimiento en el servicio principal. Al principio, asistió en silla de ruedas postural con corsé. Se trabajó la movilidad activo-asistida de los MI en diferentes decúbitos y el fortalecimiento analítico de los cuatro miembros. Se realizaron ejercicios en cuadrupedia y arrodillada, acceso a la bipedestación, transferencias y disociaciones de cinturas. Además, se llevaron a cabo estiramientos pasivos de los MI, ejercicios propioceptivos y de equilibrio. Durante el día, usaba valvas AFO y estabilizadores de rodilla para bipedestación y marcha en paralelas.

A los 40 días, la paciente comenzó a marchar con andador sin estabilizadores. A los dos meses, inició entrenamiento con bastones canadienses y ejercicios en bipedestación. A los tres meses, neurocirugía indicó discontinuar el uso del corsé. Los ejercicios progresaron en resistencia y complejidad.

Evaluación Postquirúrgica y Resultados

A los seis meses de la intervención, se realizó la evaluación posquirúrgica. Se registró una disminución del tono en los aductores y gemelos. Se observaron mejoras en el rango de movilidad para la abducción, y no se observaron limitaciones en los tobillos. En cuanto a la alineación ósea, solo hubo diferencias en el ángulo de progresión del pie derecho. La fuerza muscular continuó igual en las caderas, pero se observaron mejores valores en los tobillos y las rodillas. No se presentó respuesta refleja patológica, y se observó un mejor control motor selectivo distal y global. En relación con las AVD, el control de tronco, las transferencias, el MACS, el FAQ y el GMFCS, la paciente presentó igual desempeño.

La niña aumentó la distancia recorrida (de dos cuadras previo a la RDS a ocho cuadras después de la cirugía) y progresó al uso de bastones canadienses. Logró mejores resultados en la FMS y la EVAM. En la fase de apoyo de la marcha, el contacto inicial pasó a ser con la parte anterior de los pies, y el apoyo medio completo, con elevación temprana de talones. La base de apoyo era normal.

Conclusiones del Estudio de Caso

El estudio, aprobado por el Comité de Ética en Investigación del hospital, describió la evaluación y el tratamiento motor de una niña con PC sometida a RDS. En la marcha, logró aumentar las distancias, contactar la planta del pie en la fase de apoyo y adoptar una mayor base de sustentación, lo que resultó en un mayor puntaje en la EVAM. Esto podría estar asociado a menor espasticidad en los aductores y gemelos, con el consecuente aumento del rango articular en los MI. La niña tuvo mejoras en la fuerza muscular isométrica a nivel de rodilla y tobillo. Los niños con GMFCS III necesitan más tiempo para recuperar su funcionalidad previa y suelen requerir apoyo postural al alta, como en este caso.

La bipedestación comenzó al quinto día post-cirugía, a diferencia de otros casos donde puede demorar más. Como limitaciones, el estudio no utilizó marcadores articulares u otras herramientas para un análisis más preciso de la marcha en los videos, aunque se adjuntaron imágenes para aportar información visual de los cambios. Los resultados deben tomarse con cautela, al tratarse de un solo caso. Este estudio, uno de los primeros en el país, refleja lo descrito en la literatura, mostrando disminución de la espasticidad, ausencia de actividad refleja patológica, mejor control motor selectivo, aumento del rango articular, mayor fuerza distal y mejora en el puntaje en la EVAM y la FMS.

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