Evaluación del Estado Nutricional en el Adulto Mayor

Introducción: El Envejecimiento y la Nutrición

El envejecimiento de la población es un fenómeno global sin precedentes en la historia de la humanidad, caracterizado por una fuerte reducción de la natalidad y una disminución de la tasa de mortalidad. Estos factores han contribuido a que los ancianos constituyan una parte considerable de la población total. En la actualidad, se estima que 658 millones de personas tienen 60 años o más, y se prevé que para el año 2025 esta cifra alcance 1,2 billones.

Los avances en medicina, las mejores condiciones higiénicas, la adquisición de hábitos y conductas más saludables, la mejora de la nutrición y de las condiciones de vida han incrementado la esperanza de vida. Sin embargo, la nutrición del anciano es un problema de salud pública, dado que el estado nutricional en esta etapa juega un papel protagónico en la prevención y tratamiento de enfermedades crónicas.

A pesar de su importancia, una gran proporción de ancianos presenta problemas de malnutrición (desnutrición, sobrepeso u obesidad), lo que aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad, así como los costos de atención a su salud. Esta situación se enmarca en un contexto de transición demográfica y crisis de los sistemas de salud, que difícilmente pueden sostener el reto de una población anciana con múltiples problemas de salud y nutrición.

El estado nutricional del anciano está intrínsecamente relacionado con el propio proceso de envejecimiento, y este, a su vez, está influenciado por el estado nutricional mantenido a lo largo de la vida. Durante el envejecimiento, se producen cambios corporales como el aumento de masa grasa y la disminución de masa magra, aparecen alteraciones metabólicas y alimentarias, y coexisten enfermedades crónicas y agudas.

La Desnutrición en la Población Anciana

La malnutrición se describe como un desequilibrio entre la ingesta y los requerimientos que altera el metabolismo, compromete la función y conlleva la pérdida de masa corporal. Específicamente, la desnutrición (malnutrición por defecto) es uno de los problemas más prevalentes en la población anciana, constituyendo un factor de riesgo para el desarrollo de dependencia, fragilidad y un aumento de la mortalidad.

A pesar de su alta prevalencia, la desnutrición en geriatría está infradiagnosticada, y muchos estados de desnutrición pueden pasar inadvertidos. La prevalencia aumenta con la edad y varía según el ámbito: es más baja en ancianos de la comunidad (7,8%), y aumenta progresivamente en unidades de recuperación funcional (14%), residencias (28,4%), hospitales (40%) y estructuras de larga estancia (hasta el 56%).

La detección precoz de la desnutrición es crucial, ya que los signos clínicos del déficit calórico y/o proteico suelen ser tardíos y difíciles de interpretar al poder ser originados por causas no nutricionales. Ni la exploración clínica, ni la antropometría, ni los parámetros bioquímicos son útiles en periodos muy tempranos de la desnutrición, tardando demasiado tiempo en manifestarse.

Metodología de Evaluación Nutricional Geriátrica

Una adecuada valoración del estado nutricional es fundamental para la detección precoz de la desnutrición, identificar situaciones de riesgo, determinar las causas de posibles déficits, diseñar un plan de actuación y evaluar la efectividad de las intervenciones nutricionales. La valoración nutricional geriátrica es un proceso complejo debido a la etiología multifactorial de la desnutrición y la amplia variabilidad de los sujetos.

No existe actualmente una herramienta de valoración nutricional geriátrica de referencia, ni parámetros nutricionales aislados válidos para diagnosticar la desnutrición. Por ello, se propone un protocolo de valoración nutricional que pueda aplicarse en diferentes ámbitos (comunidad, residencia, hospital).

Cribado Nutricional

El cribado nutricional es el primer paso de la valoración nutricional geriátrica. Responde a la necesidad de detectar situaciones de riesgo de malnutrición (RMN) o malnutrición sin recurrir a técnicas complejas. Debe ser simple, rápido, coste-eficiente, válido (sensible y específico) y preciso (reproducible).

Se incluye en la valoración geriátrica integral y se repite sistemática y periódicamente. Se recomienda realizar el cribado semanalmente en pacientes hospitalizados, mensualmente en ancianos institucionalizados y al menos anualmente en el paciente ambulatorio.

Entre los múltiples instrumentos desarrollados, el Mini Nutritional Assessment (MNA) es el método más aceptado y utilizado a nivel mundial para población mayor de 65 años. Es una herramienta práctica que no precisa datos de laboratorio y permite identificar sujetos con RMN antes de que aparezcan alteraciones bioquímicas y antropométricas. Los pacientes son definidos como malnutridos con valores de MNA ≤ 17 puntos, con RMN entre 17,5 y 23,5, y bien nutridos con MNA ≥ 24 puntos. En 2001, se desarrolló y validó una versión reducida, el MNA-Short Form (MNA-SF).

Además, dada la alta prevalencia y graves complicaciones de la disfagia en personas ancianas, se recomienda la realización del Eating Assessment Tool-10 para su cribado.

La herramienta ideal de cribado debe incluir tres elementos clave: el índice de masa corporal (IMC), la pérdida involuntaria de peso y los cambios en la ingesta.

Valoración Nutricional Exhaustiva

La valoración nutricional exhaustiva se realiza cuando se detecta riesgo de malnutrición o malnutrición en el cribado nutricional. Su finalidad es identificar las causas específicas del riesgo y establecer un diagnóstico nutricional correcto para implementar un abordaje adecuado. Incluye:

1. Historia clínico-nutricional
2. Historia dietética
3. Valoración antropométrica
4. Valoración bioquímica y datos de laboratorio
5. Análisis de la composición corporal
6. Valoración funcional

Historia Clínico-Nutricional

El análisis de los antecedentes personales permite detectar síndromes y enfermedades que impactan el estado nutricional, como el aumento del gasto energético (EPOC, úlceras por presión) o la reducción de la ingesta (ictus, Parkinson, demencia, depresión). Es crucial revisar la polifarmacia (cinco o más fármacos concomitantes), que se asocia a un aumento del riesgo de desnutrición. También se debe indagar sobre el estado dental y la existencia de problemas orales (masticación, xerostomía, mala dentadura e higiene bucal).

En la anamnesis, también se enfatiza en dependencias que condicionan la capacidad del anciano para acceder al alimento (ir a la compra, preparación de la comida) y problemas de deglución (disfagia), preguntando sobre atragantamientos frecuentes, tos con la ingesta o voz "húmeda" tras comer o beber.

Historia Dietética

Permite identificar posibles carencias en la dieta habitual. Para una evaluación completa, es necesario estudiar los hábitos alimentarios y valorar la adecuación de la ingesta. Para pacientes hospitalizados e institucionalizados, se propone realizar registros dietéticos individuales de 24 horas mediante observación, estimando el porcentaje ingerido de cada plato.

Para pacientes ambulatorios, si bien el registro dietético de 3 días es lo más adecuado, se recomienda al menos registrar: número de ingestas al día, cambios recientes en sensaciones de hambre y saciedad, preferencias y aversiones alimentarias, existencia de alergias o intolerancias, seguimiento de dietas especiales y consumo de suplementos dietéticos.

Valoración Antropométrica

Comienza con la medición del peso y la talla. Dada las alteraciones esqueléticas en esta población, la talla puede ser difícil de determinar, por lo que se pueden usar modelos de estimación, como la medida de la distancia talón-rodilla (D-TR) con fórmulas específicas para varones y mujeres.

El IMC (peso/talla²) es ampliamente utilizado para clasificar el estado nutricional. Sin embargo, en el anciano no existe un único punto de corte; un IMC entre 25 y 28 kg/m² se asocia a un mejor estado de salud, a diferencia de los adultos jóvenes. El "Nutrition Screening Initiative" recomienda una intervención nutricional para ancianos con IMC < 24 o > 27.

La medición de la circunferencia del brazo (CB) y la circunferencia de la pantorrilla (CP) son métodos rápidos y útiles para valorar el estado nutricional, especialmente en personas con dificultades para una valoración más exhaustiva (dementes, encamados). Los pliegues cutáneos (tricipital, suprailíaco, subescapular) estiman la distribución de la grasa corporal.

La impedancia bioeléctrica es un método extendido para estimar la masa libre de grasa y el agua corporal total, basándose en la conductividad eléctrica de los tejidos.

Valoración Bioquímica y Datos de Laboratorio

Algunos parámetros bioquímicos son útiles, aunque deben interpretarse con cautela debido a su vida media y la influencia de enfermedades agudas o crónicas:

• Albúmina: buen marcador epidemiológico, pero mal monitor de cambios rápidos debido a su larga vida media (20 días).
• Transferrina: transportadora de hierro con una vida media de 8-10 días, refleja mejor cambios agudos en proteínas viscerales.
• Prealbúmina: vida media de 2 días, disminuye rápidamente con demanda repentina de proteínas (enfermedad aguda).
• Creatinina: producto final de la degradación de creatina, se correlaciona con la masa muscular total. Su excreción en orina de 24 horas (índice creatinina/talla) es un indicador útil, aunque no fiable en enfermedades renales o hepáticas.
• Pruebas de función inmunitaria: el recuento total de linfocitos y la respuesta inmunitaria pueden servir como marcadores nutricionales.
• Colesterol total y LDL: disminuidos en ancianos desnutridos. Niveles séricos de colesterol total se han asociado con el riesgo de mortalidad.
• Hipovitaminosis: déficits de vitamina D, grupo B, hierro, selenio, etc.

Valoración Funcional

Representa un índice indirecto del estado nutricional. Se propone la medición de la fuerza máxima de prensión de la mano con un dinamómetro y la realización del test de velocidad de la marcha.

Cambios Fisiológicos Relacionados con el Envejecimiento que Afectan la Nutrición

Con el envejecimiento, el cuerpo experimenta múltiples cambios que impactan el estado nutricional:

• Variaciones de peso y talla: El peso aumenta hasta los 40-60 años, se estabiliza y luego desciende a partir de los 70. La talla disminuye progresivamente desde la edad adulta, especialmente a partir de los 60 años (más de 1 cm por década), debido a modificaciones óseas de la columna vertebral.
• Disminución de la cantidad de agua corporal: El porcentaje de agua corporal pasa del 60% en el adulto al 50% en el anciano, haciendo que sean más vulnerables a la deshidratación debido a una menor eficiencia renal y reducción de la sensación de sed.
• Disminución de la masa muscular (sarcopenia): La masa magra disminuye aproximadamente un 6,3% por década a partir de los 30 años. La sarcopenia, que afecta a todos los ancianos, incluso con envejecimiento satisfactorio, condiciona negativamente la fuerza, capacidad funcional, capacidad pulmonar e inmune, e incrementa el riesgo de caídas y discapacidad.
• Aumento del porcentaje graso y de la masa grasa total: En contraposición a la pérdida muscular, aumenta el tejido adiposo, principalmente en la zona central o abdominal y alrededor de los órganos viscerales, disminuyendo la grasa subcutánea y de las extremidades. Este aumento se asocia a menor actividad física y mayores dificultades en actividades cotidianas.
• Cambios en sistema y órganos: Alteraciones en el sistema gastrointestinal y metabólico también influyen en la absorción y utilización de nutrientes.

Estudio de Caso: Evaluación en Hogares de Ancianos

Se realizó una investigación descriptiva y transversal con el objetivo de evaluar el estado nutricional de los ancianos institucionalizados en el hogar de ancianos Carlos Castellanos Blanco de Pinar del Río, durante el 2016. El universo estuvo constituido por 282 ancianos, y la muestra incluyó 201 que cumplieron los criterios de inclusión (estar de acuerdo en participar y estar aptos física y mentalmente).

La valoración del estado nutricional se llevó a cabo utilizando el Mini Nutritional Assessment (MNA), que comprende mediciones antropométricas, evaluación global, evaluación nutricional y una evaluación subjetiva. Las clasificaciones se basaron en los patrones clásicos de referencias nutricionales propuestos por la FAO/OMS.

Resultados del Estudio de Caso

• Índice de Masa Corporal (IMC): La mayoría de los ancianos (61%) se encontraba entre 21-23 Kg/m² de superficie corporal, considerados normopesos, con predominio de mujeres (37,8%). Estudios indican que en este grupo poblacional, aunque se utilizan criterios validados para edades menores, la tendencia es que los valores se ubiquen en torno a los mínimos de normalidad.
• Circunferencia del Brazo (CB): El 54,7% de los ancianos se encontraba entre límites normales (21-22 cm), de los cuales el 34,8% eran mujeres.
• Circunferencia de la Pantorrilla (CP): El 77,1% de los ancianos tenía una CP < 31 cm, con un mayor número de ancianos del sexo masculino (43,2%). Se ha observado que en estudios previos el 49% de las mujeres y el 48% de los hombres tenían valores de CP >31.
• Pérdida de Peso: El 65,1% de los ancianos no pudieron precisar si habían tenido pérdida de peso en los últimos tres meses, predominando las mujeres en esta categoría.
• Valoración Global del Estado Nutricional: Existió un discreto predominio de los ancianos bien nutridos (38,2%) sobre aquellos con riesgo de desnutrición (36,3%), seguidos por los desnutridos (25,4%), sin diferencias significativas según el sexo en ninguna de las variables analizadas.

Este estudio concluyó que los ancianos institucionalizados en el hogar de ancianos Carlos Castellanos Blanco en 2016 fueron evaluados como bien nutridos. Los resultados demuestran que la utilización del MNA proporciona una valoración más exacta del estado nutricional en comparación con el uso exclusivo del IMC, permitiendo identificar factores de riesgo de malnutrición.

Interacciones Fármacos-Nutrientes en el Anciano

La polifarmacia es muy común en los ancianos debido a la pluripatología crónica, lo que aumenta el riesgo de interacciones fármaco-nutriente y, consecuentemente, de desnutrición. Estas interacciones pueden afectar la absorción de fármacos (ej. lovastatina, azitromicina, ciprofloxacino), el vaciamiento gástrico, la percepción gustativa/olfativa, y causar efectos secundarios gastrointestinales como diarrea, estreñimiento, náuseas o vómitos, o mucositis que interfiere con la absorción de nutrientes.

A su vez, el estado nutricional puede influir en la respuesta terapéutica y la toxicidad de un tratamiento farmacológico. Los estados de desnutrición proteico-energética y el estrés metabólico alteran la absorción, distribución, unión a proteínas plasmáticas, metabolismo y aclaramiento sistémico de los fármacos. Es esencial considerar estas interacciones para evitar fracasos terapéuticos o deficiencias nutricionales.

Necesidades Energéticas y Proteicas Específicas del Anciano

Las necesidades energéticas en el anciano son menores que en el joven, principalmente debido a la disminución de la masa muscular y de la actividad física. Se ha observado que al menos el 40% de los ancianos mayores de 70 años ingieren menos de 1500 Cal/día. El cálculo calórico se puede realizar con fórmulas que incluyen la edad, como las ecuaciones de Harris-Benedict revisadas por Mifflin et al.

Por otro lado, las necesidades proteicas están aumentadas en el anciano sano, recomendándose entre 1 a 1,2 g/kg de peso al día para mantener una función muscular óptima y prevenir la sarcopenia.

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