Evaluación Integral del Adulto Mayor

La población mundial, y en particular la chilena, está experimentando una transición demográfica con un incremento significativo de la población adulta y adulta mayor. Este fenómeno hace crucial la comprensión y aplicación de métodos de evaluación específicos para este grupo etario, que difieren sustancialmente de la evaluación médica convencional para adultos jóvenes.

Particularidades del Paciente Geriátrico

El paciente geriátrico presenta características que hacen necesario un abordaje diferente. Esto incluye no solo los aspectos propios del envejecimiento fisiológico, con un progresivo declive de la funcionalidad de órganos y sistemas, sino también la disminución de la reserva funcional y la alteración de la homeostasis del organismo. Estas condiciones aumentan la vulnerabilidad del adulto mayor ante situaciones de estrés o enfermedad. En los últimos cien años, la ancianidad se ha convertido en un problema social importante, y la enfermería gerontóloga ha evolucionado para establecer una profesión con bases científicas sólidas para atender estas necesidades.

El Concepto de Fragilidad

Al evaluar al adulto mayor, es fundamental comprender el concepto de fragilidad. Esta es una representación de la vulnerabilidad variable a distintos resultados de salud adversos en personas con la misma edad cronológica. La presencia de 3 o más criterios define a un individuo frágil, mientras que contar con 1 o 2 establece un estado pre-frágil, con un alto riesgo de progresar a fragilidad. La fragilidad es una predictora independiente a 3 años de nuevas caídas, empeoramiento de morbilidad, discapacidad en actividades de la vida diaria, hospitalización y muerte. Definir la población frágil permite distinguir a adultos mayores en riesgo de complicaciones para su salud.

La Evaluación Geriátrica Integral (VGI)

La Evaluación Geriátrica Integral (VGI) es un método de evaluación e intervención multidimensional y multidisciplinario. Su objetivo principal es diseñar un plan individualizado preventivo, terapéutico y rehabilitador, con el fin de lograr el mayor nivel de independencia y calidad de vida del anciano. La VGI se define como un proceso diagnóstico diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales que pueda presentar el anciano, con el objetivo de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas, así como la óptima utilización de recursos para afrontarlos. Para que la valoración sea útil, se debe establecer un plan de seguimiento evolutivo que constate los beneficios de la aplicación de los planes o tratamientos instaurados. Se puede decir que la VGI es el mejor instrumento disponible para la correcta atención geriátrica, tanto en el ámbito hospitalario como en atención primaria, con resultados positivos en la calidad asistencial.

Ventajas y Beneficios de la VGI

La Evaluación Geriátrica Integral ha mostrado efectos en lograr una mejor calidad de vida para la población. Esta evaluación puede aportar los siguientes beneficios:

• Mayor identificación de condiciones de salud.
• Mejora en el estado funcional y mental.
• Reducción de la tasa de mortalidad.
• Disminución de la tasa de internación crónica y en hospitales de cuidados agudos.
• Mayor satisfacción con la atención.
• Reducción de consultas en servicios de urgencia.
• Mejoría en la funcionalidad, reducción de institucionalización y prevención de caídas.

A pesar de que la evidencia en atención primaria aún es escasa, existen revisiones sistemáticas que establecen la utilidad de esta evaluación en diversos ámbitos. Si bien su utilidad ha sido bien estudiada en la población hospitalaria, su aplicación en la práctica clínica habitual puede ser difícil debido a los múltiples ámbitos a considerar. No obstante, si el anciano está relativamente sano, una evaluación médica convencional puede ser apropiada.

El Equipo Multidisciplinario en la VGI

La evaluación geriátrica completa resulta más exitosa cuando está a cargo de un equipo geriátrico interdisciplinario, típicamente compuesto por un geriatra, un enfermero, un asistente social y un farmacéutico. En general, la evaluación se realiza de forma ambulatoria. No obstante, los pacientes con trastornos físicos o mentales y los que tienen enfermedades crónicas pueden requerir una evaluación con internación. Para la adecuada aplicación de este modelo, es necesario utilizar métodos “clásicos” como la historia clínica y la exploración física, junto con instrumentos más específicos denominados escalas de valoración, que facilitan la detección de problemas y su evaluación evolutiva. Las escalas de valoración incrementan la objetividad y reproductividad de la valoración, además de ayudar a la comunicación y el entendimiento entre los diversos profesionales que atienden al paciente.

Dominios de Evaluación Clave en el Adulto Mayor

Se distinguen como pilares fundamentales en el proceso de valoración que consideran las características descritas con anterioridad en los adultos mayores, las siguientes áreas:

Valoración Clínica

Toda valoración clínica debe iniciar con una adecuada anamnesis, cuyo contenido no difiere del empleado en población adulta en general. Sin embargo, es importante tener en cuenta que en muchos casos puede ser difícil recolectar la información debido a condiciones como déficits sensoriales (auditivos y visuales), alteraciones de la comprensión, dificultad en la expresión, afasia, disartria y alteraciones cognitivas. Por lo general, estas limitaciones hacen imprescindible la colaboración de un familiar o cuidador para completar la información. Es fundamental exponer adecuadamente la queja del paciente y sus características, de manera que permita aproximarse al diagnóstico. Los ancianos pueden presentar una sintomatología pobre y larvada, obviar síntomas, tener una presentación atípica de cuadros clásicos e incluso manifestar frecuentes alteraciones mentales como síntoma de afecciones orgánicas.

Es cardinal hacer una adecuada revisión por sistemas para identificar los problemas que aquejan al adulto mayor, interrogando sobre los sistemas más frecuentemente afectados:

• Órganos de los sentidos.
• Cardiovascular: disnea, síncopes, mareos, edemas, dolor precordial, palpitaciones.
• Gastrointestinal: disfagia, atragantamientos, dolor epigástrico, hábito intestinal.
• Genitourinario: frecuencia miccional, polaquiuria, disuria, hematuria.
• Músculo esquelético: debilidad, mialgias, rigidez matinal, fracturas recientes, caídas, dolores articulares, alteraciones de la marcha.
• Neurológico: pérdida de conciencia, confusión, rigidez, temblor, alteraciones de la memoria y función cognitiva, déficit motor reciente.

La exploración física es un componente esencial, aunque puede ser difícil realizarla debido a las condiciones del paciente o a su falta de cooperación. Primero se procederá a una inspección general donde se aprecie el aspecto del paciente, cuidado y aseo. Posteriormente, se registrarán las constantes vitales y se llevará a cabo el resto del examen físico. La evaluación de los ancianos suele ser diferente de la evaluación médica convencional, ya que la anamnesis y el examen físico pueden requerirse en diferentes momentos, y el propio examen puede requerir 2 consultas debido a que los pacientes se cansan rápido.

Polimedicación

Los ancianos presentan problemas de salud diferentes, a menudo más complejos, como múltiples enfermedades que pueden requerir varios fármacos (polimedicación) y mayor probabilidad de prescripción de un fármaco de alto riesgo. Deben revisarse con frecuencia la prescripción de los pacientes, las drogas de venta libre y las drogas ilícitas, en particular para buscar interacciones entre fármacos y uso de fármacos considerados inapropiados para pacientes mayores. Esta revisión es especialmente importante durante las transiciones de la atención, donde se requiere comparar medicamentos para eliminar duplicaciones, fármacos omitidos y errores en la dosificación, e identificar los que ya no son necesarios.

Diagnóstico Equivocado o Demorado

Las enfermedades más frecuentes en los ancianos a menudo pasan inadvertidas o el diagnóstico se posterga. Los médicos deben utilizar la anamnesis, el examen físico y pruebas de laboratorio simples para evaluar activamente en busca de trastornos que solo ocurren o que se producen con mayor frecuencia en adultos mayores. El diagnóstico temprano a menudo depende de la familiaridad del médico con la conducta y los antecedentes del paciente, incluso su estado mental. Con frecuencia, los primeros signos de un trastorno físico son conductuales, mentales o emocionales. Si el médico desconoce esta posibilidad y atribuye estos signos a demencia, el diagnóstico y el tratamiento pueden demorarse.

Valoración Nutricional

La integridad nutricional es relevante en el mantenimiento de un correcto funcionamiento de los distintos órganos y sistemas corporales y de un estado de salud satisfactorio, además de su importante papel en la preservación de la autonomía y su trascendental contribución en la curación de enfermedades. Debería evaluarse si hay causas y factores de riesgo de malnutrición en todos los adultos mayores. La evaluación de la condición nutricional puede hacerse mediante encuestas dietarias específicas o al determinar variables antropométricas o marcadores bioquímicos. La antropometría es muy útil porque es fácil de obtener y económica, sobre todo cuando se aplica a poblaciones de ancianos sanos, e incluye peso, talla, índice de masa corporal, diámetro braquial y de pantorrilla, los cuales deben ser considerados en el contexto del paciente y de acuerdo con su edad y sexo. Los marcadores bioquímicos juegan un papel esencial en la valoración del estado nutricional, sirviendo para detectar deficiencias nutricionales de forma precoz.

Valoración Cognitiva

La función cognitiva de un individuo es el resultado del funcionamiento global de sus diferentes áreas intelectuales: pensamiento, memoria, percepción, comunicación, orientación, cálculo, comprensión y resolución de problemas. El objetivo de esta valoración consiste en identificar algún deterioro cognitivo que pueda afectar la autosuficiencia del adulto mayor y así establecer estrategias de intervención de forma anticipada. Existen diversos instrumentos de valoración de las funciones cognitivas que facilitan una exploración más exhaustiva y sistemática de las características del paciente. Aproximadamente entre 72 y 80% de los casos de déficit cognitivo leve puede pasar desapercibido si no se emplea algún sistema de detección. Las pruebas de tamizaje (como el Test del reloj y el Minimental Test de Folstein) facilitan la detección de deterioro leve y moderado, permitiendo un diagnóstico más temprano y una intervención más eficaz.

Valoración Afectiva

Una de las condiciones subvaloradas a menudo en los adultos mayores es la afectiva o emocional, siendo esta una característica determinante de la salud y calidad de vida del anciano. Se ha demostrado que la depresión se asocia con una mayor morbimortalidad, actuando negativamente sobre la situación funcional, nutricional y social del anciano, y dificultando los procesos de rehabilitación. El objetivo principal de la valoración afectiva debe ser identificar y cuantificar posibles trastornos que afecten o puedan comprometer la autosuficiencia del anciano. La detección de la depresión y la ansiedad puede resultar difícil por diversos motivos, como la tendencia de los ancianos a negar sus sentimientos, la presentación atípica de la enfermedad en la vejez o la superposición de síntomas a causa de ciertos medicamentos. Se pueden emplear varios recursos, como la entrevista clínica o elementos de cribado, para abordar adecuadamente la condición afectiva del paciente.

Valoración Funcional

La importancia de la valoración funcional radica en que los ancianos con alteraciones en la funcionalidad tienen mayor posibilidad de ser institucionalizados, hay aumento de la mortalidad y mayor consumo de recursos, e incluso puede predecir futuras discapacidades. Se estima que 25% de los mayores de 65 años y 50% de aquellos mayores de 85 requieren ayuda en sus actividades básicas. La capacidad funcional de una persona aumenta desde la niñez y alcanza un punto máximo en la edad adulta temprana, seguido por una declinación. Las medidas del estado funcional incluyen siempre la determinación de las actividades de la vida diaria para comprobar los cambios que se presentan con el paso del tiempo. Para estimar la capacidad funcional, se debe preguntar por las actividades realizadas el mismo día de la visita; si hay deterioro cognoscitivo, se corrobora la información con el acompañante.

Componentes de la Funcionalidad

Normalmente, la funcionalidad incluye tres componentes:

1. Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD): Aquellas indispensables para la supervivencia, como bañarse, vestirse, arreglo personal, continencia urinaria, movilización y alimentación. En la evaluación de funcionalidad se incluyen tanto las actividades de la vida diaria como comer, control de esfínteres, vestirse, aseo, transferencias.
2. Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD): Aquellas necesarias para vivir de manera independiente y están influenciadas por el contexto social y cultural de la persona, incluyendo labores domésticas, uso de transporte, compras, uso de teléfono, manejo de dinero y administración de medicamentos.
3. Capacidad de Movilidad: El movimiento es un componente esencial en la vida del adulto mayor, pues todos sus sistemas corporales funcionan con mayor eficacia cuando está activo.

El propósito de la valoración funcional es la detección, cuantificación e identificación de las fuentes de la disminución de la capacidad funcional. Para la valoración de las actividades básicas se han propuesto diferentes escalas, dentro de las cuales el índice de Barthel es el más reconocido y empleado en la actualidad para medir la evolución de sujetos con procesos neuromusculares y musculoesqueléticos crónicos. Este índice consta de diez parámetros que miden las ABVD; su puntuación total de máxima independencia es de 100 y la de máxima dependencia de 0. La valoración funcional también busca la evaluación de la marcha y el equilibrio, tratando de analizar la integridad articular y de aferencias propioceptivas, visuales y vestibulares, así como la coordinación neuromuscular. Esta valoración es trascendental, pues alrededor de una tercera parte de los mayores de 65 años sufre caídas. La escala de Tinetti y cols. desarrollada en 1986 evalúa la movilidad y el riesgo de caída, constando de dos partes (marcha y equilibrio) y dando un resultado máximo de 16 puntos.

Valoración Psicosocial

Un aspecto no menos importante es la evaluación del entorno familiar, las redes de apoyo y los recursos externos del paciente, que pueden jugar un papel relevante en el proceso de atención y cuidado del paciente geriátrico. Hay que indagar siempre por medio de los cuidadores del adulto mayor condiciones de vivienda, recursos económicos o de sostenimiento, acceso a servicios de salud, entre otros. En diversas oportunidades, todos estos cuestionamientos influirán de manera determinante en el diagnóstico, el tratamiento e incluso la toma de decisiones. Los problemas de los pacientes ancianos pueden estar relacionados con la negligencia o el abuso por parte de su cuidador. Los médicos deben considerar la posibilidad de abuso del paciente si las circunstancias y los hallazgos lo sugieren, como hematomas frecuentes en áreas difíciles de alcanzar.

La Enfermería Gerontológica en la Evaluación del Adulto Mayor

Los profesionales de enfermería atienden integralmente a la persona, la familia y los colectivos, tomando en consideración sus dimensiones física, mental, social, psicológica y espiritual. El proceso de atención de enfermería es el método científico por el que se aplica la base teórica del ejercicio de la especialidad, permitiendo organizar pensamientos, observaciones e interpretaciones; proporciona la base para la investigación; y contribuye a la promoción, prevención, mantenimiento y restauración de la salud del paciente, la familia y la comunidad.

Modelo Cubano de Atención de Enfermería

El modelo cubano de atención de enfermería consta de 3 etapas, las cuales permiten describir el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) de la siguiente manera:

1. Valoración: Se realiza para conocer la situación actual de salud, con el objetivo de arribar a un diagnóstico de enfermería que permita definir el grado de dependencia del individuo, la familia o comunidad, el nivel de atención de enfermería y las posibilidades de dicha atención.
2. Intervención: Donde se efectúa la toma de decisiones al formular los objetivos y las expectativas, y se determinan las acciones seleccionando las alternativas donde se utilizan los principios científicos, formulando el plan de acción.
3. Seguimiento: Aún cuando no se detalla en el fragmento original como una tercera etapa explícita con nombre, el texto sugiere un seguimiento de la implementación del plan de acción para evaluar los resultados y la efectividad de los cuidados.

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