El cotrimoxazol es un antimicrobiano que pertenece a la familia de las sulfonamidas, siendo una combinación de trimetoprima (TMP) y sulfametoxazol (SMX). Este medicamento está disponible tanto como monoantibiótico (trimetoprima aislada) como en combinación con sulfametoxazol. Sus componentes tienen una semivida de unas 11 horas en plasma y penetran bien en los tejidos y líquidos corporales, incluyendo el líquido cefalorraquídeo. La trimetoprima se concentra especialmente en el tejido prostático.
Mecanismo de Acción del Cotrimoxazol
La combinación de trimetoprima y sulfametoxazol ejerce un efecto sinérgico al bloquear dos etapas consecutivas en la biosíntesis de purinas y, por ende, de ácidos nucleicos, esenciales para la supervivencia bacteriana:
- El sulfametoxazol inhibe de forma competitiva la utilización del ácido para-aminobenzoico (PABA) en la síntesis del dihidrofolato, un proceso que ocurre en la célula bacteriana y produce bacteriostasis.
- La trimetoprima inhibe de forma reversible la dihidrofolato reductasa bacteriana (DHFR), una enzima activa en la ruta metabólica del folato que convierte dihidrofolato en tetrahidrofolato. Dependiendo de las condiciones, este efecto puede ser bactericida.
Indicaciones Terapéuticas
El TMP y la combinación TMP/SMX son activos contra un amplio espectro de bacterias grampositivas (incluidas algunas cepas de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina) y gramnegativas. También son eficaces contra protozoos de las especies Cystoisospora y Cyclospora, así como contra el hongo Pneumocystis jirovecii.
La combinación de TMP/SMX es la primera elección en adultos, adolescentes, lactantes y niños (mayores de 6 semanas) para:
- Tratamiento y prevención de la neumonía por Pneumocystis carinii.
- Profilaxis primaria de la toxoplasmosis.
- Nocardiosis.
- Melioidosis.
Por vía intravenosa, es la primera elección en adultos y niños mayores de 2 meses para el tratamiento de la neumonía por Pneumocystis carinii y la nocardiosis. Además, es una segunda opción para el tratamiento de toxoplasmosis, listeriosis e infecciones por ciertas cepas de Staphylococcus.
La administración aislada de TMP se usa con menor frecuencia, pero puede ser útil para la prostatitis bacteriana crónica y la profilaxis y tratamiento de las infecciones urinarias en pacientes alérgicos a las sulfamidas. También se utiliza para tratar la diarrea del "viajero".
Microorganismos Resistentes e Ineficaces
La combinación TMP/SMX es inactiva contra:
- Anaerobios.
- Treponema pallidum.
- Mycobacterium tuberculosis.
- Mycoplasma spp.
- Pseudomonas aeruginosa.
Los enterococos, muchas Enterobacterales (antes denominadas Enterobacteriaceae), y algunas cepas de Streptococcus pneumoniae son resistentes. La combinación de TMP/SMX no es clínicamente eficaz para la faringitis estreptocócica del grupo A y no previene secuelas como la fiebre reumática.
La resistencia de microorganismos implicados en la otitis media aguda y la exacerbación aguda de la bronquitis crónica (S. pneumoniae) e infección no complicada del tracto urinario (E. coli) puede variar de un país a otro, por lo que el profesional sanitario debe tener en cuenta los datos de resistencia a nivel local.
Contraindicaciones y Advertencias
El cotrimoxazol está contraindicado en pacientes que han tenido reacciones alérgicas a cualquiera de sus dos fármacos, a otras sulfonamidas, o a cualquier componente de la formulación. También está contraindicado en pacientes con alergia a diuréticos tiazídicos (como la hidroclorotiazida), clorpropamida o tolbutamida.
Otras contraindicaciones incluyen:
- Niños prematuros y niños a término menores de 6 semanas (vía oral) o menores de 2 meses (vía intravenosa).
- Sospecha o diagnóstico confirmado de porfiria aguda.
- Anemia megaloblástica por deficiencia de folato documentada.
- Insuficiencia renal grave.
- Insuficiencia hepática grave.
- Tratamiento concomitante con dofelitida (por vía oral).
Precauciones Especiales en Pacientes Ancianos y con Diuréticos
Es crucial usar el cotrimoxazol con precaución en pacientes con daño renal o hepático, asma bronquial, deficiencia de folato y, especialmente, en ancianos que toman diuréticos. En pacientes con insuficiencia renal o hepática, se debe reducir la dosis o prolongar los intervalos de administración.
En pacientes mayores de 65 años con discrasias sanguíneas, es fundamental realizar un control hemático periódico. También se debe tener precaución en pacientes con deficiencia de G6PDH debido al riesgo de hemólisis, en fenilcetonúricos y en pacientes con riesgo de hiperpotasemia e hipernatremia, en quienes se deben monitorizar los niveles de sodio y potasio.
Se han notificado casos raros de muerte debidos a reacciones graves, incluyendo necrosis hepática fulminante, agranulocitosis, anemia aplásica, otras discrasias sanguíneas e hipersensibilidad del aparato respiratorio. No se debe administrar a pacientes con alteraciones hematológicas graves, excepto bajo supervisión médica estrecha. Se han producido casos de reacciones cutáneas graves como el síndrome de Steven Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica; se debe monitorizar y suspender el tratamiento si aparecen estos síntomas. También pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS).
Efectos Adversos
Los efectos adversos del cotrimoxazol incluyen todos los relacionados con las sulfamidas. Los más frecuentes son náuseas, vómitos y exantemas. Los pacientes con sida tienen una alta incidencia de efectos adversos, especialmente fiebre, exantema y neutropenia.
Deficiencia de Ácido Fólico e Hiperpotasemia
La deficiencia de folato puede producirse y generar anemia macrocítica. La administración de ácido fólico puede prevenir o tratar la anemia macrocítica, la leucopenia y la trombocitopenia, que a veces se produce con la administración prolongada de TMP/SMX.
La trimetoprima puede disminuir la excreción renal tubular de potasio, lo que puede ocasionar una hiperpotasemia potencialmente letal. Este riesgo se ve incrementado en pacientes ancianos, especialmente aquellos que toman diuréticos que pueden afectar el balance de potasio.
Insuficiencia Renal
La falla renal en pacientes con insuficiencia previa probablemente sea secundaria a una nefritis intersticial o a una necrosis tubular. Además, la trimetoprima inhibe competitivamente la secreción de creatinina en los túbulos renales y puede causar un aumento artificial en la creatinina sérica, aunque la tasa de filtración glomerular no cambie. Los aumentos en las concentraciones de creatinina sérica son más probables en pacientes con insuficiencia renal preexistente, y especialmente en aquellos con diabetes mellitus.
Otros Efectos Adversos
- Reacciones de fotosensibilidad: El cotrimoxazol puede hacer que la piel sea más susceptible a las quemaduras solares. Se recomienda evitar la exposición innecesaria o prolongada a la luz solar y usar ropa que cubra la piel, gafas de sol y protector solar.
- En raras ocasiones, puede producirse una necrosis hepática grave.
- La TMP puede causar también un síndrome que se parece a una meningitis aséptica.
- Prurito, dermatitis, rash cutáneo, fiebre, insomnio, diarrea intensa (heces líquidas o con sangre) que puede ocurrir con o sin fiebre y cólicos estomacales (puede ocurrir hasta 2 meses o más después del tratamiento), falta de aliento, tos, dificultad para respirar o respiración entrecortada, hematomas o hemorragias inusuales, decoloraciones rojas o moradas de la piel, coloración amarillenta de la piel y los ojos, sensibilidad abdominal, inflamación de los ganglios linfáticos.
Tratamiento de la hiperpotasemia en el paciente anciano con IC
Interacciones Medicamentosas
El cotrimoxazol puede interactuar con varios medicamentos, modificando su efecto:
- La combinación TMP/SMX puede incrementar la actividad de la warfarina y las concentraciones de fenitoína, metotrexato y rifampicina.
- El SMX puede aumentar los efectos hipoglucemiantes de las sulfonilureas.
- El efecto de un medicamento puede modificarse por su administración junto con otros fármacos (Interacciones). Se debe informar al médico si se está tomando otros medicamentos, ya sea con o sin receta médica, especialmente si se trata de: Fenitoína, ácido valproico, metotrexato, metildopa, rifampicina, antidiabéticos orales, fenotiazinas, diuréticos, digoxina, anticonceptivos, antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina).
- Inhibición competitiva de la secreción renal activa con sustancias que forman cationes a pH fisiológico (p. ej., digoxina, procainamida, amantadina, memantina, fenitoína, amiodarona).
Interacción con IECA y ARA II en Ancianos
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) son fármacos utilizados habitualmente para el tratamiento de la hipertensión arterial. En 2014, un estudio reveló que los pacientes con tratamiento con un IECA o ARA II que fueron tratados con un antibiótico, entre los cuales el cotrimoxazol, mostraron un mayor riesgo de muerte súbita en los 7 días posteriores al inicio del tratamiento. Los autores atribuyen este riesgo a una muerte por arritmia no diagnosticada causada por una hiperpotasemia.
Se sugiere considerar un antibiótico alternativo o limitar la dosis y la duración del tratamiento con cotrimoxazol en pacientes tratados con un IECAs o un ARA II, especialmente en ancianos, debido al riesgo elevado de hiperpotasemia.
Dosificación y Administración
La dosis de TMP/SMX debe ajustarse en pacientes con insuficiencia renal. El médico debe indicar la posología y el tiempo de tratamiento apropiados a cada caso particular. No obstante, las dosis usuales recomendadas son:
En Adultos:
- Infecciones del tracto urinario: 160 mg de trimetoprima/800 mg de sulfametoxazol por 10-14 días.
- Tratamiento de crisis aguda de bronquitis crónica: 160 mg de trimetoprima/800 mg de sulfametoxazol cada 12 horas por 14 días.
- Shigellosis: 160 mg de trimetoprima/800 mg de sulfametoxazol por 5 días.
- Neumonía por Pneumocystis carinii: 20 mg/kg de trimetoprima/100 mg/kg de sulfametoxazol en 4 dosis iguales cada 6 horas por 14-21 días.
Forma de Administración
El cotrimoxazol puede presentarse en tabletas y suspensión (líquido) para tomar por vía oral. Se toma de dos a cuatro veces al día, según la indicación médica. Es importante administrar el medicamento con un vaso lleno de agua u otro líquido, y puede tomarse con las comidas para minimizar cualquier posible alteración gastrointestinal. Si es la presentación líquida, se debe agitar bien el frasco antes de usarlo.
Es crucial administrar el cotrimoxazol durante el tiempo completo de tratamiento prescrito, incluso si los síntomas mejoran, para asegurar la completa erradicación de la infección y prevenir la resistencia bacteriana. Se debe tomar el medicamento todos los días a la misma hora, exactamente como lo haya indicado el médico o farmacéutico. Si se omite una dosis, se debe tomar tan pronto como se recuerde, a menos que ya casi sea hora de la siguiente dosis, en cuyo caso se omite la olvidada y se continúa con el horario habitual. No se debe duplicar la dosis para compensar la que se omitió.