La esterilización quirúrgica en personas con discapacidad mental, especialmente en menores de edad, plantea complejos dilemas éticos y jurídicos. La discusión se centra en el respeto a la autonomía y el principio de no discriminación, consagrados en la Convención Internacional sobre los Derechos de Personas con Discapacidad (CDPD).
Esta investigación busca responder si el consentimiento sustitutivo en la esterilización quirúrgica de menores de edad con discapacidad intelectual respeta dichos principios. Se argumenta que el consentimiento sustituto en estos casos implica una violación a la autonomía y no discriminación, armonizando el objetivo de la CDPD con los aspectos teóricos de estos principios y cuestionando visiones de trato a la discapacidad incongruentes con los derechos humanos.
El objetivo de la CDPD es crear un marco jurídico donde las personas con discapacidad puedan ejercer y disfrutar sus derechos en condiciones de igualdad material. El principio de autonomía debe aplicarse en todas sus actuaciones, especialmente en derechos fundamentales como el libre desarrollo de la personalidad y la integridad personal, los cuales se ven vulnerados al desconocer la autonomía y no discriminación. El primero se relaciona con el ejercicio de derechos reproductivos y el plan de vida, mientras que el segundo con la injerencia sobre la esfera corporal.
Es importante aclarar que nos referimos a la esterilización quirúrgica como un método anticonceptivo con efectos definitivos, que suprime la capacidad reproductiva. El estudio crítico del consentimiento sustituto en procedimientos de anticoncepción quirúrgica es crucial, ya que sin él, su práctica constituye una violación a la dignidad humana. De hecho, es considerada un crimen de lesa humanidad, enmarcado en los conceptos de tortura y trato cruel, según el Comité de la CDPD. Aunque el propósito no sea infligir sufrimiento, este se produce a nivel físico o mental.
Jornadas Geishad 2020: Esterilización forzada en personas con discapacidad
Este asunto es aún más complejo cuando involucra a sujetos de especial protección, como personas con discapacidad y menores de edad (entre 12 y 17 años, edad biológica de capacidad para engendrar).
I. Modelos de discapacidad: de la eugenesia a la diversidad
A lo largo de la historia, las personas con discapacidad han sido oprimidas y rechazadas, aunque la situación ha evolucionado con el auge de los derechos humanos. Hoy, las particularidades funcionales no se ven como una desventaja intrínseca, sino que es la sociedad la que construye barreras que impiden su desarrollo. Diversas perspectivas de trato a la discapacidad han evolucionado social y jurídicamente. A continuación, se presenta una clasificación de modelos de trato a la discapacidad, siguiendo a Agustina Palacios, Javier Romanach y Rafael de Asís.
A. Modelo de prescindencia
Este modelo se caracterizó por el rechazo de las personas con discapacidad, por razones religiosas y eugenésicas. Se les veía como un castigo divino, seres innecesarios e inútiles socialmente. Ejemplos recientes incluyen la esterilización forzada en Estados Unidos (Acta de Esterilización Forzada de Virginia) y la Alemania nazi, bajo la justificación de la salud pública y la purificación de la raza.
B. Modelo rehabilitador o médico
En este modelo, la discapacidad se percibe como una "anormalidad" o "enfermedad" que debe corregirse para "normalizar" o "sanar" al individuo. Tiene una visión negativa de la discapacidad, considerándola un impedimento para el desarrollo humano y buscando la "utilidad" social del sujeto. Cambia el desprecio del modelo de prescindencia por una visión paternalista, lo que evidencia una subestimación. Aunque no hay un ordenamiento jurídico que lo institucionalice plenamente, se manifiesta en medidas de "educación especial, rehabilitación médica, cuotas laborales y asistencia institucionalizada". Desde esta perspectiva, la discapacidad es una desventaja que debe compensarse médica o socialmente.
C. Modelo social
Surgió tras el auge de los derechos humanos y el movimiento de vida independiente. Concibe los problemas de las personas con discapacidad como resultado de barreras sociales, es decir, las desventajas son creadas por el entorno, no por la diferencia funcional. Desafía los conceptos de normalidad y discapacidad, viéndolos como juicios morales o políticos. Aunque es más garantista, no es el último estadio, ya que el concepto de discapacidad es evolutivo y dinámico.
D. Modelo de diversidad
Esta visión comparte postulados del modelo social, pero busca eliminar la carga negativa del concepto de discapacidad, un reto importante para la sociedad. No profundiza en los pormenores de cada modelo, sino en cómo se percibe a las personas con discapacidad. El modelo social es la base para construir un ámbito jurídico que permita el pleno ejercicio de derechos, eliminando barreras y prejuicios. Sin embargo, no es suficiente; también es necesario reconocer que la diversidad nos caracteriza como seres humanos. Los modelos social y de diversidad se ven materializados en la CDPD.
E. La Convención sobre los Derechos de Personas con Discapacidad (CDPD)
La CDPD consagra en su preámbulo el carácter evolutivo y dinámico del concepto de discapacidad, propio del modelo diverso. Su principal pretensión es eliminar las barreras sociales que impiden el ejercicio y disfrute de los derechos fundamentales. La Convención no crea nuevos derechos, sino que busca construir un ambiente jurídico y social para su concreción. El artículo 5 introduce la "igualdad en virtud de la ley" (derecho a usar la ley para beneficio propio) distinta de la "igualdad ante la ley" (prohibición de trato discriminatorio). Promueve el goce pleno e igual de todos los derechos humanos y reconoce la vulnerabilidad de niños y niñas con discapacidad, especialmente mujeres, exigiendo a los Estados asegurar el disfrute de sus derechos en igualdad de condiciones.
Para materializar lo anterior, la Convención reconoce la capacidad jurídica de las personas con discapacidad en todos los aspectos de la vida, lo cual es fundamental para la igualdad y la participación social. El Comité de la Convención, en su Observación General N.º 1, destaca que la Convención no discrimina entre discapacidades físicas o mentales, centrándose en la esencia humana del individuo. Sin embargo, el escenario de la esterilización quirúrgica de menores de edad por consentimiento sustitutivo complejiza la aplicación de los principios de autonomía y no discriminación, así como el sistema de apoyo en la toma de decisiones.
II. Jurisprudencia constitucional colombiana sobre esterilización de personas en situación de discapacidad
Las sentencias C-131 de 2014, C-182 de 2016 y T-573 de 2016 son relevantes para el tema de la esterilización quirúrgica por consentimiento sustitutivo de menores de edad con discapacidad intelectual. El Tribunal Constitucional colombiano abordó por primera vez la esterilización de personas con discapacidad intelectual en 2002, estipulando la necesidad de respetar su autonomía para acceder al procedimiento, privilegiando la dignidad humana. No obstante, esta regla se supeditó a la verificación de la capacidad de ejercer dicha autonomía, ya sea otorgando consentimiento o mediante evaluación médica. Esto autorizó la sustitución del consentimiento, al considerar que la autonomía y el consentimiento informado no son criterios absolutos.
La corporación señaló que el procedimiento debe ser autorizado por un juez de la República, competente en la especialidad de familia, y que la solicitud debe provenir del representante legal de la persona adulta con discapacidad. También subrayó el derecho a la información en asuntos sexuales y reproductivos. La Ley 1412 de 2010, que promueve la anticoncepción quirúrgica para la paternidad y maternidad responsables, autoriza el procedimiento en personas con discapacidad intelectual a solicitud del representante legal (consentimiento sustituto), pero prohíbe su práctica en menores de edad. La controversia surge cuando el individuo es menor de edad y tiene discapacidad intelectual. La Corte Constitucional concluyó que la prohibición de esterilización de menores cubría también a quienes tuvieran discapacidad, pero estableció dos excepciones:
- Ante la imposibilidad del individuo de otorgar un consentimiento presente y futuro.
- Cuando un posible embarazo implicara un riesgo para la vida o integridad física de la menor.
Estas excepciones forman parte de una línea jurisprudencial consolidada, aunque el tema no ha sido pacífico. Esta investigación contrastará la jurisprudencia de la Corte Constitucional colombiana con los principios de autonomía y no discriminación de la CDPD en la esterilización quirúrgica de menores de edad con discapacidad intelectual por consentimiento sustitutivo, para determinar su congruencia.
A. Sentencia C-131 de 2014: dos excepciones problemáticas
La sentencia C-131 de 2014 aborda la esterilización quirúrgica de menores de edad en situación de discapacidad intelectual. Aunque se prohíbe generalmente, establece las dos excepciones mencionadas, generando un debate sobre la compatibilidad con los principios de autonomía y no discriminación de la CDPD. Estas excepciones, al permitir el consentimiento sustituto, plantean interrogantes sobre el respeto de la dignidad y los derechos reproductivos de las personas más vulnerables.
B. Sentencia C-182 de 2016: reiteración de las excepciones
La Sentencia C-182 de 2016 reitera las excepciones establecidas en la C-131 de 2014, consolidando la línea jurisprudencial. Aunque esta sentencia se refiere a la esterilización quirúrgica de personas adultas en situación de discapacidad, su análisis de las excepciones es relevante al considerar la protección de la autonomía y los derechos reproductivos en el contexto de la discapacidad. Esto subraya la necesidad de un escrutinio riguroso para asegurar que las decisiones tomadas en nombre de estas personas realmente procuren su mayor beneficio y no vulneren sus derechos fundamentales.
C. Sentencia T-573 de 2016: un acercamiento a la Convención
La Sentencia T-573 de 2016 representa un acercamiento de la Corte Constitucional colombiana a los postulados de la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. Aunque mantiene la línea de las sentencias anteriores en cuanto a las excepciones para la esterilización, esta sentencia busca una mayor armonización con los principios de autonomía y no discriminación establecidos en la CDPD. Este fallo es importante para comprender cómo la jurisprudencia colombiana ha evolucionado en la interpretación de los derechos de las personas con discapacidad en el contexto de procedimientos médicos invasivos.
III. Autonomía, consentimiento sustitutivo y discapacidad
La autonomía es un pilar fundamental en la toma de decisiones médicas, especialmente en procedimientos irreversibles como la esterilización. Sin embargo, en el caso de personas con discapacidad, particularmente aquellas con discapacidad intelectual, la aplicación de la autonomía se vuelve compleja. El consentimiento sustitutivo, donde un tercero decide en nombre del individuo, es un punto crítico de debate. Mientras algunos lo justifican bajo la premisa de proteger a la persona de posibles riesgos o abusos, otros argumentan que vulnera el derecho a la autodeterminación y fomenta la discriminación.
La consideración de la "capacidad mental" para dar consentimiento es un aspecto crucial. La idea de que una persona con discapacidad intelectual, incluso una mujer de 31 años con una edad mental equivalente a 3 años, no puede dar consentimiento informado para relaciones sexuales no solo es una preocupación, sino que, si se produjeran, serían violaciones. Esto resalta la necesidad de abordar el problema desde la protección de la integridad de la paciente y la creación de un entorno seguro, más allá de la prevención del embarazo.
Según los planteamientos de Jean Piaget, un niño en la etapa preoperacional (2 a 7 años) utiliza el razonamiento basado en la percepción a través de los sentidos, no relaciona estados iniciales y finales de un proceso, ignora las transformaciones intermedias, tiene imaginaciones activas y una rica vida de fantasía. Si bien pueden identificar a una persona como niño o niña, no entienden completamente las diferencias entre los sexos. En este contexto, la disautonomía de una mujer con una edad mental de 3 años es considerable, y su percepción del mundo y las personas es aún muy inocente, lo que implica que cualquier relación sexual que mantuviera, aunque eventualmente diera una respuesta positiva, no sería consensuada.
El debate sobre la esterilización de personas con discapacidad mental también se centra en la valoración de la competencia e incapacidad del paciente. El Convenio de Bioética del Consejo de Europa, ratificado por España, aborda esta cuestión. Quienes se oponen a la esterilización argumentan que, al eliminar la capacidad procreativa y el riesgo de embarazo, se corre el riesgo de dejación de vigilancia por parte de sus cuidadores y una falta grave de responsabilidad. En lugar de recibir ayuda para integrarse socialmente, la persona incapacitada podría ser abandonada a su propia soledad, o incluso estimulada a vivir de modo inhumano su corporalidad, o ser objeto de abuso "sin consecuencias molestas". Así, el supuesto "derecho a la sexualidad" puede convertirse en una excusa para el abandono de la "suerte sexual" del incapacitado y una renuncia de la sociedad a atender su necesidad de integración, justificándose en el bienestar social o, descaradamente, con motivos eugenésicos.
Por otro lado, quienes apoyan la esterilización de personas con discapacidad mental lo hacen defendiendo la sexualidad como un derecho y una forma de culminar la personalidad, argumentando que negar la sexualidad a estas personas sería negar su condición humana. Se sostiene que el enfermo mental tiene derecho a ser ayudado a asumir su discapacidad en todos los aspectos de su vida, incluyendo la sexualidad, facilitando su integración social, reconociendo sus limitaciones, asesorando a sus familiares y proporcionando formación a sus tutores. Sin embargo, el argumento sexualista a menudo busca evitar las consecuencias de una actividad sexual que dista mucho de las características de la sexualidad humana, en cuanto actuación libre y responsable.
Desde la perspectiva de la bioética, se pueden analizar diversas corrientes. El personalismo afirma la dignidad inalienable de la persona, incluso con discapacidad mental, por lo que ninguna acción debe ir en contra de su bienestar físico y emocional. En este caso, la decisión recaería en el tutor, y la mejor opción sería negativa, pues el personalismo defiende la vida física y la integridad corporal. El utilitarismo busca la mayor felicidad para el mayor número de personas. En este contexto, la decisión la tomarían otros, y los profesionales a cargo a menudo prefieren la ligadura de trompas para evitar el riesgo de embarazo. El liberalismo, centrado en la libertad como máximo bien, no podría ser ejercido por esta mujer, ya que su edad mental le impediría ejercer sus facultades conscientemente. El sociobiologismo sugiere que los valores morales deben modificarse evolutivamente, primando la supervivencia del más fuerte. La deontología, con su imperativo categórico, es útil para identificar normas generales y sus implicaciones morales.
En el caso planteado, la corriente del personalismo es la más adecuada, ya que el problema fundamental es que esta mujer carece de intimidad, esa capacidad de discernir pensamientos y gustos más profundos. Por lo tanto, le sería imposible expresar sus deseos a través de relaciones íntimas. Si se le realiza la intervención, se afectaría su dignidad, ya que no se tomaría en cuenta en la comunicación médico-paciente, al no tener la paciente ningún defecto físico que ponga en riesgo su vida. Desde la perspectiva de la intimidad, la capacidad de actuar para hacer lo que nos gusta y nos hace felices es fundamental; al no tenerla, esta mujer podría ser fuertemente influenciada. Si la premisa es que "podría llegar a mantener relaciones sexuales no propiamente consentidas", esto es una violación, lo que nos lleva a cuestionar el enfoque de la intervención quirúrgica. El foco debería estar en cuidar la integridad de la paciente y resguardar un entorno seguro, en lugar de solo evitar el embarazo. Desde una perspectiva psicológica, más allá de la ligadura de trompas, es necesaria una intervención psicoeducativa para ella (sobre su cuerpo y comprensión de lo bueno y lo malo) y para su entorno. Un estudio psicológico sistémico sería de gran ayuda para comprender el contexto en que está inmersa, dado el riesgo al que está sometida.
IV. Discriminación, consentimiento sustitutivo y discapacidad
La discriminación es un riesgo inherente al consentimiento sustitutivo en la esterilización de personas con discapacidad. La historia ha documentado la castración penal o punitiva, así como la esterilización eugenésica para "purificar la raza". Estas prácticas reflejan un sesgo hacia la eliminación de lo "indeseable" en lugar de la protección y el respeto a la dignidad humana. La tesis que se presenta en la investigación subraya que se solicitan más esterilizaciones en mujeres con discapacidad mental que en hombres, lo que revela una desigualdad de sexo.
El argumento de que la esterilización evita riesgos de embarazo en personas con discapacidad, aunque busca proteger, puede ser una forma de eludir la responsabilidad social de garantizar un entorno seguro y una educación sexual adecuada. La falta de conocimiento y la nula dedicación de las instituciones públicas a la educación sexual de las personas con discapacidad mental repercute en la toma de decisiones precipitadas por parte de las familias. Es crucial reconocer que existen múltiples alternativas médicas a la esterilización como medida anticonceptiva, que no afectan la integridad corporal de la persona con discapacidad.
El análisis desde el Derecho, la Medicina, la Ética y la Psicología revela las complejidades. Desde el Derecho, el artículo 156.2 del CP español busca el "mayor beneficio para el incapaz", pero se cuestiona la hipocresía en la evaluación de ese beneficio, especialmente cuando la técnica quirúrgica es irreversible y penalmente protegida. La jurisprudencia en materia de constitucionalidad y proporcionalidad de la medida, así como las regulaciones en otros países como Francia y Australia, muestran diferentes enfoques. Desde la Medicina, se exploran las alternativas anticonceptivas a la esterilización y los riesgos de la técnica quirúrgica. Desde una ética personalista, se explican los principios en riesgo (inviolabilidad de la persona, integridad física y unitotalidad del ser humano), comparándolos con modelos éticos liberal-radical y utilitarista. Finalmente, desde la Psicología del desarrollo y afectivo-sexual, se evidencia el escaso conocimiento y la falta de educación sexual institucional.
V. La prueba de la discapacidad
La "prueba de la discapacidad" es un elemento fundamental para determinar si una persona puede o no otorgar su consentimiento. En los casos de esterilización quirúrgica, esta evaluación debe ser rigurosa y multidimensional, evitando caer en prejuicios o estigmatizaciones. La Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) promueve el reconocimiento de la capacidad jurídica de todas las personas con discapacidad, instando a los Estados a implementar sistemas de apoyo en la toma de decisiones en lugar de sustitución.
Sin embargo, en la práctica, la determinación de la capacidad de consentimiento para procedimientos complejos como la esterilización sigue siendo un desafío. Las sentencias de la Corte Constitucional colombiana, al establecer excepciones para la esterilización de menores con discapacidad, se basan en la "imposibilidad del individuo de otorgar un consentimiento presente y futuro". Esto subraya la necesidad de herramientas de evaluación que no solo determinen la ausencia de capacidad, sino que también exploren las vías para maximizar la autonomía y la participación de la persona en su propia toma de decisiones, garantizando que el "mayor beneficio" se interprete desde una perspectiva de derechos humanos y no de conveniencia.
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