La Catatonía en Personas Mayores: Un Síndrome Neuropsiquiátrico Complejo

La catatonía es un síndrome clínico que provoca una alteración psicomotora y que a menudo no se diagnostica. Este tipo de síndrome neuropsiquiátrico no se conoce bien en términos de su prevalencia e impacto en personas adultas mayores. Se trata de un trastorno neuropsiquiátrico complejo que se caracteriza por una variedad de síntomas motores y conductuales, manifestándose como un estado de falta de respuesta, movimiento excesivo o una combinación de ambos. Comprender la catatonía es crucial, ya que puede afectar significativamente la calidad de vida de una persona y puede indicar trastornos médicos o psiquiátricos subyacentes.

Desde el punto de vista de la psicomotricidad, la catatonía involucra la transposición de diversos elementos, incluyendo la planificación, la ejecución y la modulación de los actos motores por la voluntad y la afectividad. Su conceptualización nosológica, fisiopatológica y terapéutica ha presentado grandes cambios, apuntando actualmente hacia la integración de los preceptos fenomenológicos iniciales con los nuevos hallazgos neurobiológicos.

Historia y Evolución del Concepto de Catatonía

Las primeras descripciones de la catatonía se remontan a 1849, cuando se informó sobre unos 40 pacientes que presentaban manía, delirio, psicosis, insomnio e hiperactividad concurrentes. Para 1874, Karl Ludwig Kahlbaum describió esta enfermedad como un síndrome psiquiátrico independiente, caracterizado por un curso cíclico de fases maníacas, depresivas y psicóticas alternas, que provocan deterioro en la vida del paciente. Su descripción incluyó fenómenos como melancolía, manía, estupor, confusión y convulsiones, con presentación alternante. Kahlbaum también señaló que su conceptualización había sido predicha por la noción de melancholia attonita, caracterizada por mutismo inmóvil, rigidez facial, falta de movimientos o reacción al medio y flexibilitas cerea, lo que demuestra la importancia que Kahlbaum otorgó a la esfera afectiva en su propuesta inicial.

Posteriormente, aunque en un inicio refrendó la noción de Kahlbaum, Kraepelin presentó su definición de demencia precoz como entidad única, incorporando a la catatonía como una de sus formas. No obstante, a partir de la década de 1970, la investigación demostró que se presentaba más frecuentemente en los trastornos afectivos, en otros desórdenes psiquiátricos y en patologías somáticas. En 1994, la cuarta versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV) transformó a la catatonía en un especificador clínico ("síntomas catatónicos") que podía acompañar a otros trastornos psiquiátricos y somáticos, idea que se ha mantenido hasta la clasificación actual propuesta por el DSM-5-TR.

Prevalencia y Factores de Riesgo en Ancianos

La catatonía es un síndrome de anomalías motoras, relacionado con trastornos del ánimo, el afecto, el pensamiento y la cognición. En los ancianos, ha sido escasamente estudiada. El abigarrado y cambiante cuadro clínico puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento, aumentando el riesgo de complicaciones y de muerte. Una revisión sistemática encontró una prevalencia general de catatonía del 9%, obtenida a partir del metanálisis de 74 estudios que evaluaron su prevalencia en distintos contextos. La investigación sugiere que la catatonía ocurre en del 9 al 17 por ciento de los pacientes con enfermedades psiquiátricas agudas, como esquizofrenia, trastorno bipolar y depresión.

La catatonía se asocia frecuentemente a enfermedades orgánicas, especialmente lesiones cerebrales, y es crucial descartar siempre una etiología orgánica, incluso en casos con antecedentes psiquiátricos. Los trastornos que incluyen trastornos del desarrollo, trastornos bipolares, esquizofrenia y depresión son factores de riesgo de catatonía, al igual que las afecciones médicas que incluyen trastornos autoinmunes, encefalitis y convulsiones.

Catatonía en el Contexto de la Edad Avanzada

La edad avanzada conlleva un riesgo mucho mayor de eventos adversos cuando se usan benzodiazepinas, incluido un mayor riesgo de sedación, caídas y fracturas. A mayor edad, la probabilidad de presentar catatonía en el curso de la depresión unipolar aumenta. La literatura presentó un caso que busca alertar a la comunidad médica sobre la posibilidad de considerar esta complicación entre los diagnósticos diferenciales que podrían afectar a esta población de pacientes, aún más cuando no responden a ciertos tratamientos o reciben dosificaciones recurrentes de los mismos por tiempos prolongados.

Las etiologías de la catatonía varían hacia los extremos de la vida. En población pediátrica, su prevalencia es menor y se asocia usualmente con encefalitis por anticuerpos anti-receptor N-metil-D-aspartato (más de un tercio de los casos) y con trastornos del espectro autista (un quinto de las veces). Las enfermedades médicas alcanzan el 20% de los casos de catatonía, y un 70% de ellas se relaciona con una alteración intrínseca del sistema nervioso central. Las más comunes son accidentes vasculares cerebrales, enfermedades infecciosas, neoplasias, enfermedades autoinmunes, trastornos neurodegenerativos y alteraciones metabólicas.

Sintomatología y Diagnóstico

El DSM-5-TR propone una definición de catatonía basada en el cumplimiento de criterios diagnósticos descriptivos, no distinguiendo criterios entre grupos etarios. Si bien se han enumerado más de 40 síntomas y signos de catatonía, que contemplan componentes psicomotores excesivos, disminuidos y anormales, distintos estudios han demostrado que la inmovilidad y el mutismo serían los fenómenos más frecuentes. Para el diagnóstico se requiere al menos un síntoma cardinal, si se asocia a una enfermedad médica, o dos si se asocia a esquizofrenia o a algún trastorno afectivo, durante por lo menos 24 horas.

La catatonía puede presentarse con síntomas como estupor, mutismo, posturas incómodas, rigidez, agitación, ecolalia y ecopraxia. El inicio suele ser agudo (horas, días), aunque si se relaciona con esquizofrenia puede ser subagudo. La presentación clínica puede variar de entrevista en entrevista. Su diagnóstico es clínico e implica una evaluación psiquiátrica acuciosa y un examen físico orientado a la función neurológica. Se diagnostica a partir de los síntomas más graves y suele diagnosticarse erróneamente como demencia o enfermedad de Parkinson.

Tipos de Catatonía

Algunos autores clasifican la catatonía según subtipos, sin perder de vista que cada forma de presentación no es exclusiva ni excluyente, pudiendo alternarse y combinarse:

• Catatonía hipocinética, acinética, retardada, estuporosa o inhibida: Es el subtipo más frecuente, donde predomina el mutismo, la inmovilidad y el aislamiento, con lucidez de consciencia y atención al medio.
• Catatonía hipercinética o excitada: Caracterizada por movimientos impulsivos sin propósito y agitación, con riesgo de auto y heteroagresión.
• Catatonía maligna (o letal): Se diferencia por la inestabilidad autonómica y hemodinámica, involucrando sintomatología como fiebre, taquicardia, palpitaciones, alteración de consciencia, cambios en la presión arterial, diaforesis y taquipnea. Se trata de una situación de riesgo vital que exige diagnóstico y tratamiento precoz. Los afectados están en riesgo de sufrir múltiples complicaciones: deshidratación, desnutrición, incontinencia urinaria, infecciones del tracto urinario, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.

Otras entidades que podrían relacionarse con el espectro de "enfermedades catatónicas" incluyen el síndrome neuroléptico maligno, el síndrome serotoninérgico maligno y las formas de encefalitis autoinmunes con catatonía. En todas ellas se observa un síndrome catatónico asociado a inestabilidad autonómica y encefalopatía.

Fisiopatología y Explicaciones de la Catatonía

A nivel fisiopatológico, los estudios con SPECT han mostrado una disminución de la perfusión en las cortezas parietal posterior derecha y prefrontal inferior lateral derecha. Los síntomas afectivos pueden explicarse por déficits en la transmisión gabaérgica. Se ha postulado que la catatonía se trataría de una respuesta ante la ansiedad extrema que presupone una amenaza vital gatillada por un depredador. Esta idea rememora la inmovilidad tónica observada como estrategia de defensa animal en respuesta al miedo, que estaría representada por síntomas como el estupor, la catalepsia y el mutismo. Paralelamente, las reacciones del tipo "lucha/huida" ante la amenaza externa, se hallarían sobre la base de la catatonía excitada.

Algunos estudios reportan niveles mayores de ansiedad e hiperactividad en pacientes mayores durante el episodio catatónico. Sin embargo, muchos pacientes no reportan niveles significativos de ansiedad, por ende, la teoría no logra explicar la complejidad del cuadro. La heredabilidad de la catatonía es considerable: si una persona tiene un familiar de primer grado afectado con catatonía, el riesgo de sufrirla aumentaría un 27%. El empleo de bloqueadores dopaminérgicos en psicosis se ha vinculado a un riesgo aumentado de sintomatología catatónica y de síndrome neuroléptico maligno. La densidad de receptores GABA-A sería menor en la corteza sensoriomotora izquierda en personas con catatonía inhibida, lo que trasunta en una hipoactividad dopaminérgica subcortical en el núcleo estriado, explicando el cuadro hipocinético.

Tratamiento de la Catatonía

El tratamiento de la catatonía suele implicar abordar la causa subyacente. Las opciones de tratamiento incluyen medicamentos como benzodiazepinas y antipsicóticos, así como terapia electroconvulsiva (TEC) para casos graves. Las benzodiacepinas están en primera línea de tratamiento para la catatonía simple y el TEC es el tratamiento en la catatonía maligna.

Uso de Benzodiazepinas

Se han documentado suficientemente los beneficios de las benzodiacepinas, especialmente el lorazepam. Entre un 60 y 80% de los pacientes con catatonía aguda responden al lorazepam en las primeras 48-72 horas. Sin embargo, el uso de benzodiazepinas es más problemático en la vejez debido al mayor riesgo de sedación, caídas y fracturas. Cuando el lorazepam no mejora la sintomatología se pueden utilizar antagonistas del receptor NMDA, como memantina o amantadina. Existe un riesgo elevado de catatonía tras el retiro de fármacos como las benzodiacepinas y la clozapina ("catatonía de retirada").

Terapia Electroconvulsiva (TEC)

En los casos refractarios al tratamiento médico hay que considerar el uso de la terapia electroconvulsiva en caso de no existir contraindicaciones. Es uno de los tratamientos biológicos más eficaces y menos comprendidos. En los ancianos, la TEC tiene una elevada eficacia (70-80%), alta rapidez de acción, buena tolerabilidad y elevada seguridad, incluso en situaciones somáticas críticas. La mayor parte de los tratamientos psicofarmacológicos pueden resultar más lesivos que la propia TEC. Los riesgos de la TEC se relacionan con las enfermedades somáticas (hipertensión arterial, patología cardiovascular, cerebral, ocular o pulmonar), el tratamiento farmacológico y la respuesta previa a la TEC. Los ancianos presentan un mayor riesgo de síndrome confusional y deterioro cognitivo, además de episodios de hipomanía, arritmia o cuadros convulsivos.

Otros Enfoques Terapéuticos

Se han descrito casos de catatonía que mejoran tratando únicamente la causa: epilepsia, trastorno depresivo o esquizofrenia. En los casos secundarios a fármacos la suspensión de estos es fundamental. El tratamiento médico también variará según las condiciones coexistentes. El pronóstico de la catatonía varía considerablemente según la causa subyacente y la rapidez del tratamiento.

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