Introducción al Sistema de Salud Previsional en Chile
En Chile, existe la Cotización Legal Obligatoria, lo que significa que obligatoriamente a todo trabajador se le debe descontar un 7% de su sueldo imponible para financiar las coberturas de salud. Esta corresponde a la cotización que se destina para salud. En el caso de los cotizantes dependientes o pensionados, podrán aportar para salud sólo el 7% de su renta o pensión, o una superior, a alguna institución o entidad que le otorgue las prestaciones y beneficios de salud.
En caso de que se escoja un plan cuyo precio mensual sea mayor al 7% de la cotización legal obligatoria, se puede aportar esa diferencia voluntariamente, lo que se conoce como Cotización Adicional Voluntaria.
La Cotización de Salud para Pensionados y sus Exenciones
Una vez que una persona decide pensionarse, se entiende que dejará de trabajar y, por lo tanto, de cotizar obligatoriamente en su AFP. Sin embargo, surge la pregunta: ¿qué ocurre con quienes ya están pensionados? ¿Deben seguir cotizando para salud?
El acceso a atenciones de salud, licencias médicas por enfermedad o permisos parentales se garantiza por medio del pago de las cotizaciones de salud, para el que se destina el 7% del ingreso imponible de los trabajadores o del monto de pensión de quienes ya están recibiendo su pensión de vejez.
Es importante destacar que la legislación ha evolucionado. Desde el año 2011, los pensionados no están obligados a pagar la cotización de salud. Actualmente, la normativa legal exime del pago de cotizaciones de salud a los pensionados que pertenezcan al 80% más vulnerable de la población, independientemente de si están afiliados a FONASA o ISAPRE. Es así que los beneficiarios podrán ver reflejado el beneficio en la liquidación o comprobante de pago de pensión.
La cotización post-retiro presenta una ventaja relacionada con las licencias médicas. La legislación establece que, para acceder a una licencia médica, el trabajador debe registrar, al menos, tres cotizaciones en los seis meses anteriores al inicio de la licencia.
¿Quiénes tienen derecho a la exención del 7%?
Tienen derecho a este beneficio los pensionados y pensionadas de la AFP y del Sistema de Pensiones Solidarias que estén dentro de los cuatro quintiles más vulnerables de la población (con 1.871 o menos puntos de focalización previsional). Esto incluye:
- Pensionados por el Sistema de Pensiones Solidarias (Pensión Básica Solidaria de Invalidez - PBSI, Aporte Previsional Solidario de Invalidez - APSI).
- Pensionados de AFP.
No tienen derecho al beneficio los pensionados de Capredena o Dipreca.
CAP 20 EXENCIÓN de COTIZACIÓN de SALUD
Adecuación de Contratos de Salud y la Tabla Única de Factores (TFU)
Una de las materias cruciales que afecta a los cotizantes de ISAPREs, incluidos los pensionados, es la adecuación de los contratos de salud. La Tabla Única de Factores (TFU) ha sido un elemento central en la regulación reciente. La Ley 21.674 ha establecido instrucciones sobre el modo de hacer efectiva la adecuación de todos los Contratos de Salud Previsional a la Tabla Única de Factores, las restituciones correspondientes, el ajuste excepcional de la cotización legal obligatoria, los planes de pago y otros ajustes.
La Superintendencia de Salud ha impartido instrucciones específicas, como la Circular IF/N°472, de 2024, para establecer el envío de un Archivo Maestro que informe el movimiento mensual de la deuda y las restituciones derivadas de la aplicación de la TFU. Este archivo debe ser individualizado por cotizante, incluyendo a los pensionados, con el propósito de contar con información periódica y detallada que permita evaluar y fiscalizar el cumplimiento de las obligaciones emanadas de la Ley N°21.674.
Adicionalmente, se han actualizado los plazos de vigencia de límites transitorios y se han emitido circulares sobre el reconocimiento contable de la obligación de restituir las cantidades percibidas en exceso, producto de la adecuación a la Tabla de Factores Única.
Beneficios y Cargas en el Plan de Salud
Una vez elegido el plan de salud, es importante considerar que se puede contratar sólo para el afiliado o también para otras personas del grupo familiar, quienes se denominan Cargas. Estas son las personas que se incluyen en el contrato de salud para que puedan acceder a los beneficios y coberturas de la ISAPRE. En conjunto, al Afiliado Titular (la persona que suscribe un contrato de salud con una ISAPRE) y sus cargas también se les llama Beneficiarios (todas aquellas personas incluidas en el contrato de salud y que tienen derecho a los beneficios de este, ya sea como titular, cotizante, o como carga legal o médica).
Tipos de Cargas
- Cargas Legales: Son aquellas personas por las cuales se percibe el pago o se tiene derecho a la asignación familiar. Aquellos cotizantes que están afiliados al FONASA, al incorporar una carga legal la cotización obligatoria para salud del 7% se mantiene constante.
- Cargas Médicas: Son todas aquellas personas que el Afiliado Titular desea agregar a su plan y no son Cargas Legales. Es decir, el afiliado puede postular como carga a quien quiera, sin requisito alguno. Aquellos cotizantes que están afiliados a una ISAPRE, al incorporar una carga legal o médica la cotización podrá aumentar.
En caso de que alguna Carga Legal deje de cumplir con los requisitos para serlo, puede ser incorporada como Carga Médica del Afiliado Titular. Esta incorporación está sujeta a revisión por parte de la ISAPRE, ya que al no ser Carga Legal, podría ser rechazada.
Documentación y Contrato de Salud
Al afiliarse a una ISAPRE, se pedirá completar un documento llamado Declaración Personal de Salud, en el cual se deben declarar todas las enfermedades o patologías, cirugías, secuelas de accidentes, malformaciones o embarazos diagnosticadas médicamente con anterioridad a la firma del contrato. Una vez que la ISAPRE revise y apruebe la Declaración Personal de Salud, se deberá firmar el Contrato de Salud, que es el acuerdo entre la ISAPRE y una persona que desea afiliarse a ella, expresado mediante un instrumento formal donde se establecen los derechos, las obligaciones, los beneficios y el precio.
Durante el período que rija el beneficio, la Isapre tendrá derecho a percibir las cotizaciones para salud provenientes de las pensiones o remuneraciones devengadas por los beneficiarios del cotizante fallecido, cuando corresponda. A su término, el beneficiario podrá optar por contratar con la Isapre el mismo Plan de Salud Complementario u otro plan de aquellos que la Isapre mantenga en actual comercialización, cuyo precio se ajuste al monto que por el beneficiario se enteraba en la Institución de Salud.
Rol de la Superintendencia de Salud en la Fiscalización de ISAPREs
La Superintendencia de Salud desempeña un papel activo en la regulación y fiscalización de las ISAPREs, asegurando el cumplimiento de las normativas. Ha impartido instrucciones sobre los Presupuestos Otorgados por las Isapres, y sobre el porcentaje de cumplimiento de las metas del examen de medicina preventiva, establecidas en el artículo 198 bis, del D.F.L.
Recientemente, la Circular IF/N°474 de fecha 22 de julio de 2024, acerca de "Instrucciones sobre el Plan Preventivo de Isapres (PPI)", modifica las instrucciones sobre el PPI, fijando el marco que deberán seguir las instituciones de salud previsional para elaborar sus planes en cuanto a su estructura, condiciones generales de acceso y medidas de promoción. Esto da cumplimiento al mandato legal contenido en el artículo 198 bis del DFL N°1, de 2005, del Ministerio de Salud, incorporado por la Ley 21.350 del año 2021, que ordena a esta Superintendencia dictar instrucciones para el establecimiento de dicho plan.