La Gestión del Cuidado en Enfermería para Personas Mayores

La Gestión del Cuidado en Enfermería para las personas mayores representa un desafío significativo para la profesión en la actualidad. Las proyecciones demográficas indican un aumento considerable de la población mayor de 65 años, lo que exige una planificación y coordinación rigurosa de los cuidados interdisciplinarios, seguros, especializados y de calidad para este grupo etario, considerando sus riesgos y necesidades particulares.

El Envejecimiento Poblacional y el Rol de la Enfermería

El acelerado envejecimiento poblacional a nivel mundial constituye un desafío apremiante para los profesionales de la salud. Chile, por ejemplo, es líder en América Latina en esperanza de vida, alcanzando los 80,5 años, y se posiciona como el segundo en todo el continente, ubicándose entre las 29 naciones con población mayor de 80 años, según World Health Statistics de la Organización Mundial de la Salud.

Evolución de la Enfermería como Disciplina

La enfermería, como actividad, ha existido desde los albores de la humanidad, dada la constante presencia de individuos que requieren cuidados específicos. A lo largo del tiempo, ha evolucionado hacia un trabajo sistemático basado en el método científico, lo que ha permitido generar su propio marco de acción: el "Proceso de Atención de Enfermería" (PAE), consolidándola como una disciplina esencial en el ámbito sanitario.

Según el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE), la enfermería es la ciencia que abarca los cuidados, tanto autónomos como en colaboración, que se brindan a personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades, enfermos o sanos, en todos los contextos. Incluye la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y los cuidados curativos y paliativos de enfermos, discapacitados y personas moribundas. Esta definición es compartida por organismos como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS). En esencia, el cuidado es el objetivo principal y el fin de la profesión enfermera, lo que la distingue y le otorga valor intrínseco.

La Gestión del Cuidado en Enfermería en Chile

Diversas organizaciones globales han trabajado para fortalecer las estrategias que aseguren la fuerza laboral de enfermería, delegando en sus manos la gestión del cuidado de las comunidades para mejorar la promoción de la salud, la recuperación de enfermedades y la rehabilitación. En Chile, la sociedad reconoció el rol social esencial y transversal de las enfermeras en todas las etapas de la vida humana en 1997.

La Ley N°19.536 incorporó al Código Sanitario, en el libro V, artículo 113, inciso cuarto, el rol social de las enfermeras, estableciendo que: “Los servicios profesionales de la enfermera comprenden la gestión del cuidado en lo relativo a promoción, mantención y restauración de la salud, la prevención de enfermedades o lesiones, y la ejecución de acciones derivadas del diagnóstico y tratamiento médico y el deber de velar por la mejor administración de los recursos de asistencia para el paciente”. Este hito permitió a la profesión enfermera realizar la función de "Gestión del Cuidado" de forma autónoma, exclusiva y excluyente.

Posteriormente, esta función se consolidó con la inserción de la Gestión del Cuidado en las organizaciones de los servicios de salud estatales, a través del artículo 1° N°22 de la Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión, que exige la constitución de “Subdirecciones de Gestión del Cuidado” en cada centro. Diez años después, la Norma N°19 General Administrativa del Ministerio de Salud, sobre “Gestión del cuidado en la atención cerrada, establecimientos de alta y mediana complejidad”, estableció las normas para implementar activamente el “Modelo de Gestión del Cuidado de Enfermería” en todo el país, brindando a la profesión la oportunidad de demostrar sus competencias para los desafíos legalmente conferidos.

La Gestión del Cuidado de Enfermería en las distintas etapas del ciclo vital es un gran desafío, considerando los cambios epidemiológicos en Chile. El país ha pasado de un predominio de enfermedades infecciosas y materno-infantiles en los años 60, a la aparición de enfermedades crónicas no transmisibles, accidentes y problemas de salud mental en los 90. Estas patologías se presentan ahora en una población más envejecida con características de atención específicas, muy diferentes a los modelos de promoción, tratamiento y rehabilitación impulsados anteriormente por el Ministerio de Salud.

El Instituto Nacional de Estadísticas (INE) proyecta que la población mayor de 65 años, que era del 11,8% en 2019, aumentará a casi un 19% para el año 2035. Esto plantea un inmenso desafío para la enfermería, que debe planificar y coordinar la entrega de cuidados interdisciplinarios seguros, especializados y de calidad a este grupo, considerando sus riesgos y necesidades especiales y las de su entorno.

Gestión de Riesgos en la Persona Mayor Hospitalizada: Un Modelo Sistemático

Dentro del rol de "Gestión del Cuidado" en Enfermería, la "Gestión de Riesgos" es un modelo de trabajo sistematizado. Este modelo permite, tras la identificación y análisis de riesgos clínicos, adoptar medidas preventivas o correctivas basadas en la mejor evidencia disponible, destinadas a evitar la aparición de daño secundario derivado de los riesgos clínicos asociados a la atención sanitaria.

Durante un proceso de hospitalización, los riesgos potenciales de eventos adversos dependen de: factores intrínsecos del paciente, factores extrínsecos asociados a la terapia o procedimientos, y factores relacionados con los procesos propios de la organización.

Identificación de Riesgos

En adultos mayores, el conocimiento de las características propias del envejecimiento permite comprender los riesgos a los que esta población puede verse expuesta solo por condiciones intrínsecas durante una hospitalización. Estos riesgos pueden prolongar la estadía y los costos más allá del curso natural de la patología. Dentro de los riesgos extrínsecos generados por la atención de enfermería y los factores relacionados con los procesos de la organización, los daños potenciales en la atención del adulto mayor se dirigen hacia la pérdida del grado de funcionalidad, la presencia de delirium y la aparición de riesgos inherentes al ámbito hospitalario como lesiones de piel, caídas e infecciones asociadas a la atención de salud. Estos eventos pueden provocar daño a largo plazo, llevando a la dependencia física y cognitiva permanente de este grupo.

Funcionalidad

La pérdida de funcionalidad durante una hospitalización en personas mayores no se debe solo a la disminución fisiológica de fuerza, masa muscular y capacidad aeróbica. Estudios holandeses han descrito que entre un 47% y un 70% de los pacientes mayores de 60 años pueden ser considerados de alto riesgo de deterioro funcional durante la estadía hospitalaria. Esto se relaciona con el diagnóstico de ingreso, deterioro cognitivo previo, bajo nivel de actividad social, edad y factores intrahospitalarios como reposo prolongado, larga estancia y rehabilitación tardía. Estudios en Chile muestran resultados similares: un estudio de 2013 de la Unidad Geriátrica del Hospital Clínico de la Universidad de Chile encontró que los pacientes adultos mayores hospitalizados pueden perder un 78,5% de su capacidad funcional.

Las intervenciones de carácter interdisciplinar, que incluyan rehabilitación motora temprana y ejercicio físico, son las más recomendadas para evitar la pérdida de funcionalidad en el adulto mayor durante la hospitalización.

Delirium

El Delirium es una "alteración en la atención y conciencia, que se desarrolla de manera aguda y tiende a fluctuar", según el "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders" (DSM) en su quinta edición. Esta afección es extremadamente frecuente en pacientes adultos mayores hospitalizados. Estudios de Marcantonio han descrito que al menos un tercio de los pacientes mayores de 70 años presentan delirium; la mitad al momento de la admisión y la otra mitad lo desarrolla durante la hospitalización. Además, el delirium es común después de cirugías (15-25%), durante la estadía en unidades de paciente crítico (más del 75% combinado con estupor y coma), y en unidades de Emergencia (10-15%).

Los factores de riesgo para el delirium se clasifican en dos grupos:

• Predisponentes: edad avanzada, discapacidades funcionales, coexistencia de otras condiciones patológicas.
• Precipitantes: sexo femenino, visión y audición deterioradas, síntomas depresivos, anormalidades de laboratorio, deterioro cognitivo leve y abuso de alcohol. Durante la hospitalización, la administración de ciertos fármacos (hipnóticos, anticolinérgicos, sedantes, anestesia), cirugía, dolor, anemia, infecciones, enfermedades graves y exacerbaciones de enfermedades crónicas son factores precipitantes que pueden aumentar las complicaciones, la estadía hospitalaria y el requerimiento de cuidados permanentes post alta.

La gestión del cuidado de enfermería para pacientes con delirium debe incorporar estrategias de control de la medicación, creando protocolos de sueño sin inducción farmacológica y disminuyendo la administración de fármacos de riesgo (benzodiacepinas, opioides, anticolinérgicos, anticonvulsivantes). El manejo del ambiente debe considerar la orientación y la reducción de la privación sensorial mediante calendarios, relojes, iluminación adecuada y el uso de ayudas como anteojos y audífonos. La participación de los familiares es crucial desde el inicio de la hospitalización, y el personal de enfermería debe educar a los cuidadores para que proporcionen orientación constante y animen al paciente a mantenerse activo.

Riesgos Inherentes al Ámbito Hospitalario

Algunos riesgos asociados al adulto mayor durante la hospitalización son las caídas y las lesiones de piel relacionadas con el reposo en cama. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta aproximadamente 646.000 muertes anuales por caídas, siendo los mayores de 65 años el grupo más afectado. Se estima que entre un 2% y un 12% de estas personas sufrirán una caída durante la hospitalización, ocurriendo entre el 75,7% y el 85% de las veces en la habitación o cerca de la cama.

En cuanto a las lesiones de piel, los adultos mayores son especialmente vulnerables debido a factores como el encamamiento prolongado, la movilidad reducida, la malnutrición, las alteraciones fisiológicas y la incontinencia. El manejo del entorno hospitalario es otro factor de riesgo que el personal debe gestionar para no deteriorar la capacidad funcional del adulto mayor. Paradigmas como las camas en posición alta para conveniencia del personal, el uso casi constante de barandas elevadas y la restricción de movilización deben ser revisados.

Cuidados de Enfermería en el Adulto Mayor: Recomendaciones Esenciales

Los cuidados de enfermería en el adulto mayor son fundamentales para su bienestar físico y emocional. En muchos casos, estos cuidados son asumidos por miembros de la propia familia, quienes a menudo carecen de formación específica. Por ello, es crucial establecer directrices claras para una atención óptima.

Organización del Cuidado Familiar

Para quienes asumen el rol de cuidadores familiares, el primer paso es enumerar las necesidades de la persona mayor. Al tener claridad sobre lo que se requiere, se puede establecer cómo cada miembro de la familia puede contribuir. También es vital reunir los recursos y personas necesarias para llevar a cabo el cuidado. Delegar responsabilidades puede ser difícil, pero ante un familiar que se vuelve dependiente, es necesario llegar a acuerdos con otros parientes sobre las responsabilidades. Es importante saber quiénes ayudarán y cuál es su disponibilidad.

Rutinas Diarias y Administración de Medicamentos

Como parte de los cuidados de enfermería en el adulto mayor, es recomendable establecer un horario para cada actividad durante el día. Esto incluye comidas a horas fijas, aseo personal y actividades de recreación. Dado que los adultos mayores suelen necesitar varios medicamentos y pueden confundirse, es esencial llevar anotaciones claras de las dosis y horas adecuadas de cada fármaco.

Higiene Personal y Entorno

Si el adulto mayor tiene incontinencia urinaria, es fundamental aprender a realizar el cambio de pañal y saber qué tipo de ropa interior se ajusta mejor a sus necesidades. El cuidado integral del adulto mayor involucra en gran medida su limpieza e higiene personal. Frecuentemente, se baña a los adultos mayores en cama; en estos casos, es importante usar toallas húmedas de diferentes tamaños para enjabonar y enjuagar. Mantener una correcta posición del cuerpo permitirá un menor desgaste, disminuirá los riesgos de lesiones y evitará dolores. El personal auxiliar o de enfermería debe asegurar que los muebles y elementos del entorno se adapten a la condición del paciente, que la iluminación sea adecuada y que no existan obstáculos.

Nutrición e Hidratación

La nutrición es la base de la salud para todos, y adquiere especial importancia en edades avanzadas, cuando el ejercicio físico se reduce. Es crucial que cada paciente cuente con un estudio nutricional adaptado a sus necesidades y limitaciones. Los enfermeros están capacitados para evaluar la condición nutricional, asegurándose de que la dieta sea variada, agradable y equilibrada, y que no se consuman alimentos contraindicados. También promueven la ingesta adecuada de líquidos para prevenir la deshidratación.

Monitoreo Continuo y Detección de Síntomas de Alarma

Parte de los cuidados de enfermería en el adulto mayor implican el cumplimiento de las pautas de tratamiento médico, incluyendo la administración de medicamentos. Ello abarca verificar que el paciente entienda las indicaciones y asistirlo si tiene dificultades para ingerir fármacos. En función de las condiciones del adulto mayor, el enfermero o enfermera a cargo debe establecer un protocolo de atención y monitoreo. Los aspectos comunes a evaluar incluyen trastornos del sueño, incontinencia, trastornos de equilibrio, aislamiento, presión alta y afecciones neurológicas. El cuidador debe ser capaz de detectar posibles signos de fragilidad en la capacidad aeróbica o funciones cognitivas del paciente, prestando atención a las enfermedades crónicas y sus efectos físicos, psíquicos y sociales.

Higiene del Sueño

La higiene del sueño tiene un impacto significativo en la calidad de vida y la salud de los pacientes geriátricos. Es un pilar fundamental para el bienestar general.

Enfermería Gerontológica y Enfoque Integral del Adulto Mayor

La enfermería gerontológica asume la responsabilidad de prepararse e investigar permanentemente, proporcionando cuidados de calidad que permitan comprender la vejez y el envejecimiento en la sociedad actual. Se asume que esta disciplina debe potenciar los roles sociales activos de las personas mayores.

Perspectivas Teóricas en Gerontología

Los estudios de los roles sociales se han profundizado desde la sociología del envejecimiento y la vejez. Desde el enfoque estructuralista-funcionalista, la teoría de roles en gerontología, elaborada por Rosow, señala que los roles sociales se desarrollan a lo largo de la vida e influyen en el autoconcepto y la autoestima personal. La dimensión sociocultural ha enfatizado actitudes discriminatorias hacia las personas mayores, donde el significado de “viejo” tiene un estatus social negativo y estigmatizado.

Desde la perspectiva del interaccionismo simbólico, la teoría de la actividad explica que las visiones de las personas se vinculan con sus funciones sociales, las cuales se pierden en la vejez con el retiro laboral. Sin embargo, cuanto más activa permanezca una persona mayor, mejor enfrentará la vejez, proponiéndose sustituir roles sociales para potenciar un yo positivo. La gerontología crítica, basada en la teoría social contemporánea (Habermas, Foucault, Boudieu, Giddens, Morin, Lacan, Guattari, Lipovetsky, Vattimo y Bauman), ofrece una visión ontológica, epistemológica y metodológica del conocimiento. Esta visión sugiere que la gerontología tradicional tiende a mantener el orden social y la legitimidad científica, facilitando que el conocimiento científico sostenga valores y roles sociales dominantes.

La teoría de la actividad establece que “el organismo humano es activo y que la actividad es la base de la vida y la fuente de la salud y bienestar; el no mantener la actividad es comenzar a morir”. Es fundamental que los equipos gerontológicos, especialmente la enfermería, fomenten en el adulto mayor un rol social que favorezca un envejecimiento activo, clave para una mejor calidad de vida. Una segunda teoría para la enfermería gerontológica es la gerontología crítica, que analiza el contexto sociocultural y enfatiza que las categorías de estudio e intervención son construcciones socioculturales que requieren participación social activa con las personas mayores.

Autonomía y Rol del Adulto Mayor en la Familia

La enfermería debe salvaguardar la autonomía en el autocuidado de los adultos mayores competentes, permitiéndoles ejercer su autodeterminación en todas las decisiones sobre su salud y tratamientos, lo que mejora su calidad de vida. El respeto a su autonomía en la toma de decisiones aumenta su autoeficacia, bienestar y funcionalidad.

Es importante destacar el rol del adulto mayor en la familia, donde contribuyen positivamente con apoyo emocional y consejos. Las mujeres mayores, en particular, a menudo asumen el rol de cuidadoras principales, apoyando en el cuidado de nietos y en las tareas domésticas. Las teorías de la actividad y la gerontología crítica amplían la visión de la disciplina de enfermería, alejándola de una perspectiva biologicista y rescatando la mirada social y cultural que afecta a la vejez.

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