El Plan de Garantías Explícitas de Salud (GES), también conocido como AUGE, es un pilar fundamental en el sistema de salud chileno, diseñado para asegurar el acceso, la calidad, la oportunidad y la protección financiera para un conjunto de problemas de salud específicos. Comprender su funcionamiento es esencial, especialmente para condiciones crónicas como el asma bronquial, que pueden afectar significativamente la calidad de vida de los adultos mayores y donde la cobertura AUGE/GES puede jugar un rol crucial.
¿Qué es el Plan de Garantías Explícitas de Salud (GES/AUGE)?
El Plan de Garantías Explícitas de Salud (GES o AUGE) tiene por objeto garantizar la cobertura de un número de problemas de salud por parte de Fonasa y las Isapres. Este plan se enfoca en asegurar acceso, calidad, oportunidad y protección financiera para los beneficiarios en relación con las patologías cubiertas.
Cuando el plan comenzó en julio de 2006, cubría 56 problemas de salud. Con el tiempo, esta cobertura se amplió, y más tarde aumentó a 69 problemas de salud específicos, que incluyen diversas condiciones médicas, siendo relevante revisar si el asma bronquial está contemplada en su listado actual para adultos mayores.
Beneficiarios del Plan AUGE/GES
La cobertura del plan AUGE/GES está destinada a todos los beneficiarios de Fonasa que cumplan con el diagnóstico médico de una patología AUGE/GES. Es importante destacar que este derecho se mantiene independiente del tramo de ingresos en que se encuentren los beneficiarios.
Aunque el borrador se centra en Fonasa, cabe mencionar que las garantías GES también aplican a los afiliados a Isapres, asegurando así un marco de protección de salud para un amplio espectro de la población.
Alcance y Tipos de Cobertura AUGE/GES
Las prestaciones AUGE/GES cubren las diferentes etapas del proceso de salud. Dependiendo del problema de salud específico, estas serán cubiertas en el diagnóstico, el tratamiento y/o el seguimiento de la enfermedad.
Entre las garantías que otorga este plan de salud se encuentran el acceso a la atención médica necesaria, la oportunidad de recibirla en plazos definidos, la protección financiera para limitar los gastos de bolsillo de los pacientes y la calidad de las prestaciones entregadas por la red de prestadores.
Procedimiento para Acceder a las Garantías GES
Para hacer efectivas las garantías del plan GES, si usted padece una de las enfermedades cubiertas (como podría ser el asma bronquial en adultos mayores si está en la lista), debe seguir un procedimiento claro:
- Acérquese a su Isapre o Fonasa con un certificado médico que acredite el diagnóstico de la patología GES.
- Deberá llenar un formulario específico creado para estos efectos, el cual oficializa su solicitud.
- Una vez presentado el certificado y el formulario, su Isapre o Fonasa le indicarán a qué prestador debe acudir para confirmar el diagnóstico e iniciar la atención bajo las garantías GES.
Tutorial GES Temporada 1
Elección de Prestadores
En relación con la elección del centro de atención, es importante saber que las Isapres o Fonasa tienen una red cerrada de prestadores para las enfermedades GES. Esto significa que, en general, no se puede elegir libremente el centro de salud donde se recibirá la atención, sino que se derivará al beneficiario a un establecimiento de la red.
Sin embargo, si el beneficiario no desea atenderse en la red asignada, puede optar por atenderse utilizando la cobertura de su plan de salud complementario, si lo posee, asumiendo las condiciones y co-pagos de dicho plan.
Existe una excepción en caso de querer continuar la atención AUGE/GES con su médico tratante en la Red Privada: deberá formalizarlo a través de un documento con su firma. Dicho documento deberá formar parte de su ficha clínica, asegurando la continuidad y el registro adecuado de la atención.
Respecto a la pregunta "¿Debo solicitar incorporar en GES en mi plan de salud?", la respuesta es No, ya que la cobertura es inherente al cumplimiento de los requisitos y al diagnóstico de una patología GES que se encuentre en el listado oficial.
Consideraciones Especiales y Excepciones
Diagnóstico Previo a la Vigencia del GES
En el caso de que una enfermedad haya sido diagnosticada antes de la entrada en vigencia del plan GES, las personas, en general, tienen derecho a los beneficios GES por las patologías cubiertas. No obstante, existen excepciones específicas que están establecidas en el decreto que aprueba las garantías, las cuales deben ser consultadas en cada situación particular para determinar la aplicabilidad de la cobertura.
Enfermedades No Contempladas en el GES
Cuando una enfermedad no está contemplada dentro del listado de patologías GES, especialmente si es una enfermedad grave, considerada catastrófica, con riesgo de vida y de alto costo, el beneficiario puede acceder a una cobertura adicional por enfermedades catastróficas (CAEC). Esta cobertura busca proteger financieramente al paciente ante gastos elevados.
Para los afiliados a Fonasa, existe un seguro catastrófico que otorga una bonificación del 100% en ciertas condiciones, lo que significa que no hay costo para el beneficiario si se atiende en modalidad institucional para dichas condiciones graves.
Otros Beneficios y Garantías Complementarias del Plan
Además de la cobertura específica de problemas de salud, el plan GES incluye otros beneficios importantes que buscan promover la salud y asegurar la protección de los beneficiarios:
- Todas las personas, ya sean afiliadas a Isapres o Fonasa, tienen derecho a realizarse un examen de medicina preventiva una vez al año y en forma gratuita, con el objetivo de detectar a tiempo ciertas enfermedades y condiciones de riesgo.
- Si no se cumple con la garantía de protección financiera prometida por el plan, el beneficiario debe recurrir a su Isapre o a Fonasa, según corresponda, para hacer valer sus derechos y asegurar la aplicación de la cobertura estipulada.
