El Ejercicio Físico en Cuidados Paliativos

Los cuidados paliativos son un sistema multidisciplinario que aborda diversas dimensiones de la enfermedad, buscando optimizar la calidad de vida de los pacientes, familiares y cuidadores, independientemente de la etapa de la patología. Se trata de un enfoque integral que integra diversas disciplinas para anticipar, prevenir y manejar el sufrimiento físico, psicológico, social y espiritual.

El Rol de la Fisioterapia en Cuidados Paliativos

Los fisioterapeutas forman parte esencial del equipo multidisciplinario en cuidados paliativos. Su rol principal es el mantenimiento de la vida activa del paciente hasta el final, incentivando la actividad corporal y disminuyendo los síntomas causados por la enfermedad. La fisioterapia aporta una mirada única: la del cuerpo que siente, respira y comunica, incluso cuando las palabras se vuelven más limitadas. Su objetivo no siempre es recuperar la movilidad o la fuerza, sino aliviar el dolor, ofrecer comodidad o alivio, y acompañar a las personas y a sus seres queridos en esta etapa vital.

Beneficios del Ejercicio Físico en Pacientes Paliativos

En pacientes paliativos, el ejercicio físico ha demostrado múltiples beneficios. Existe evidencia de que puede ayudar a minimizar los efectos secundarios de tratamientos como la quimioterapia o la radioterapia, así como a aumentar la capacidad de defensa del paciente. Además, fortalece el apoyo emocional, mejora el estado físico y la adherencia al tratamiento, y aumenta la agilidad y fuerza. Específicamente, se ha observado que el ejercicio físico:

• Reduce los efectos secundarios de los tratamientos.
• Mejora el estado físico general, la fuerza muscular y la agilidad.
• Disminuye la fatiga a medio plazo y mejora la resistencia.
• Aumenta los niveles de hemoglobina.
• Ayuda a controlar el peso y puede mejorar la autoestima del enfermo.
• Puede prolongar la vida y mejorar la calidad de vida, aunque la adherencia a los programas de ejercicio puede ser un desafío.

El metaanálisis realizado por Toohey et al., encontró que la actividad física es segura, con solo un 3% de eventos adversos relacionados con el ejercicio, los cuales no fueron graves. Este efecto parece estar presente en múltiples patologías.

Alivio de Síntomas y Mantenimiento de la Autonomía

La fisioterapia reduce la rigidez y el malestar físico. A medida que la enfermedad progresa, muchos pacientes experimentan pérdida de movilidad debido a la debilidad muscular, el dolor o la fatiga. La fisioterapia ayuda a mantener la función de las articulaciones y músculos, incluso cuando la capacidad para moverse por sí mismos se ve reducida. Las técnicas de movilización pasiva, estiramientos suaves y ejercicios de rango de movimiento pueden mejorar la circulación y la elasticidad de los tejidos, previniendo contracturas y rigidez. Además, puede ayudar a los pacientes a conservar su autonomía el mayor tiempo posible, permitiéndoles realizar tareas cotidianas como alimentarse, vestirse o levantarse de la cama, siempre que sea posible dentro de sus limitaciones físicas. Pequeños alivios, como una respiración un poco más libre, un cuello más relajado o un rato sin tanto dolor, tienen un enorme valor.

Principios y Recomendaciones del Ejercicio Terapéutico

El ejercicio terapéutico se basa en principios básicos como la progresión, la regularidad y la moderación. La intensidad inicial de los ejercicios es baja, y menor cuanto mayor sea el deterioro del paciente, pero puede ir aumentando en función de su respuesta. La implementación de programas de ejercicio debe ser personalizada, considerando la condición del paciente y ajustando la intensidad y el tipo de ejercicios para asegurar la adherencia y evitar la desmotivación.

Los ejercicios recomendados incluyen:

• Actividades de baja intensidad para pacientes con debilidad muscular o caquexia (como yoga y bandas de resistencia ligeras).
• Ejercicios de resistencia y bajo impacto.
• Ejercicios aeróbicos en casos donde el paciente pueda tolerarlos.

Factores a Considerar en la Prescripción del Ejercicio

Para hacer la prescripción del ejercicio, se deben considerar:

1. El tipo de ejercicio.
2. La intensidad.
3. La frecuencia.
4. La duración.
5. La progresión del ejercicio.

Es fundamental adecuar el ejercicio a la intención rehabilitadora y a cada paciente en particular. Los principales objetivos fisioterapéuticos se traducen en mantener la función respiratoria y circulatoria, prevenir la atrofia muscular, los acortamientos musculares y las contracturas, ayudar al control del dolor y optimizar la independencia funcional.

También existen factores que pueden afectar de forma adversa al desarrollo del programa de ejercicio, como:

• Presencia de enfermedades concomitantes.
• Edad avanzada del paciente.
• Depresión.
• Limitaciones físicas.
• Falta de personal de apoyo.
• Poco estímulo familiar.
• Déficit cognitivo.
• Déficit nutricional.
• Falta de supervisión por parte del personal de salud.
• Condición física limitada.
• Obesidad.

Evaluación de la Condición del Paciente

Es primordial la clasificación de los pacientes mediante escalas reproducibles. Junto con la escala de Barthel, se destaca la denominada escala E.F.A.T. (Edmonton Functional Assessment Tool). La E.F.A.T. valora 10 funciones de los pacientes:

• Comunicación
• Estado mental
• Dolor
• Disnea
• Equilibrio
• Movilidad
• Locomoción
• Actividades de la vida diaria (AVD)
• Fatiga
• Motivación

Cada función se determina de 0 a 3 puntos (0: funcional, 1: disfunción mínima, 2: disfunción moderada y 3: disfunción severa). Esta herramienta permite conocer la situación del enfermo, los cambios evolutivos y la eficacia de los esfuerzos rehabilitadores.

Manejo del Dolor mediante Fisioterapia

Si nos centramos en el dolor como síntoma, la rehabilitación tiene gran importancia en su manejo. Los fisioterapeutas tienen un gran papel en el tratamiento del dolor debido a su experiencia en la evaluación biomecánica, el empleo de las terapias manuales, de ejercicios terapéuticos, el uso de electroterapia y de las diversas modalidades físicas. La fisioterapia es primariamente eficaz en el manejo del dolor óseo, de tejidos blandos y neuropático antes que en el dolor visceral.

La fisioterapia en el tratamiento del dolor puede ser administrada mediante:

• Terapias manuales.
• Técnicas no manuales (electroterapia, TENS, acupuntura, calor y frío).
• Ejercicio moderado.
• Técnicas de posicionamiento y relajación.

La electroterapia es muy útil en el tratamiento del dolor neuropático, óseo y crónico. Si el dolor es crónico, se tratará de romper el círculo vicioso con un abordaje cognitivo conductual y otras intervenciones psicológicas como las estrategias de afrontamiento y la relajación.

La Caquexia y el Ejercicio en Cuidados Paliativos

Los pacientes en situación terminal sufren en un gran porcentaje una pérdida de la masa muscular y consecuentemente pérdida de peso, entrando en un estado de caquexia que no favorece la calidad de vida ni unos cuidados paliativos de calidad. Por lo tanto, la importancia de detectar esta entidad y poner un tratamiento es muy alta para pacientes en situación terminal. Los pacientes con una enfermedad avanzada que se encuentran en situación terminal tienen un alto riesgo de perder masa muscular y por tanto presentar estados de desnutrición, inmunodeficiencia (relación elevada entre neutrófilos y linfocitos implicando un estado inflamatorio del organismo) y deterioro de la calidad de vida.

Estrategias Terapéuticas para la Caquexia

Para abordar de forma efectiva la malnutrición, es esencial tener un método de detección fiable con una evaluación adecuada del estado nutricional y metabólico. La Evaluación Subjetiva Global generada por el paciente (PG-SGA) evalúa simultáneamente varios aspectos pronósticos como cambios en el peso corporal, ingesta de alimentos, síntomas de impacto nutricional y examen físico. Los biomarcadores de la respuesta inflamatoria sistémica (proteína C reactiva o PCR) también tienen valor pronóstico en el cáncer avanzado. El Glasgow Prognostic Score modificado (mGPS) es una herramienta que considera los niveles de albúmina y PCR para la evaluación y el tratamiento de la caquexia cancerígena.

El Ensayo MENAC: un Enfoque Multimodal

El ensayo MENAC (Ejercicio Multimodal, Nutrición y Medicamentos anti-inflamatorios para la caquexia) se basa en un enfoque integral para contrarrestar la caquexia. Este ensayo incluye:

• Anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) y ácido eicosapentaenoico: Para reducir la inflamación, que en pacientes con cáncer y caquexia se manifiesta con un aumento de la interleucina IL-6, IL-1 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF). Se ha observado que los AINEs pueden generar una ganancia de peso significativa al reducir la inflamación sistémica.
• Programa de ejercicio físico: Utilizando la resistencia y el entrenamiento aeróbico. El ejercicio produce un efecto anabólico que conduce a un aumento de la masa muscular y la fuerza, además de reducir los niveles de PCR.
• Asesoramiento dietético y suplementos nutricionales orales: Para promover el equilibrio energético y proteico, incluyendo la ingesta de ácidos grasos omega-3 como el ácido graso eicosapentaenoico (EPA) y el ácido decosahexaenoico (DHA). El asesoramiento dietético individualizado ha mostrado una disminución significativa en la pérdida de peso y una mejor calidad de vida.

Se ha demostrado que tras el ejercicio pueden reducirse los niveles de PCR y otros biomarcadores, atenuando los efectos de la caquexia en pacientes en cuidados paliativos, siendo bien tolerado y seguro, y asociándose con un mejor pronóstico.

Moduladores Metabólicos y Asistencia Nutricional

Algunas opciones terapéuticas para la caquexia incluyen moduladores metabólicos como la anamorelina y la grelina, que han demostrado ganancia de peso en pacientes. El enobosarm (ostarine), un modulador selectivo de receptor androgénico, también mostró aumentos significativos en la masa magra en pacientes con cáncer avanzado y caquexia.

En cuanto a la asistencia nutricional, las guías recomiendan exámenes de rutina para todos los pacientes con cáncer avanzado. Si se detecta desnutrición, se recomienda intervención para aumentar la ingesta de calorías y suprimir los impactos negativos de la caquexia cancerígena. Para mejorar la ingesta de energía y proteínas cuando el apetito disminuye, es aconsejable utilizar técnicas para aumentar la densidad energética de los alimentos, suministrando más nutrientes en menor cantidad de alimentos (ej. leche desnatada en polvo añadido a leche entera, natillas; o añadir mantequilla a los alimentos).

• Nutrición enteral por sonda: Se indica si la ingesta oral es < 60% de la necesidad a pesar de las intervenciones nutricionales, y se preserva la función gastrointestinal.
• Nutrición parenteral: Se indica cuando no es posible utilizar el tracto gastrointestinal, la alimentación oral y/o la nutrición enteral no es suficiente, y hay expectativas de mejora en la calidad de vida y funcionalidad del paciente con el deseo expreso del paciente. Para la nutrición parenteral domiciliaria, la esperanza de vida del paciente debe ser de más de 2-3 meses y deben aceptarla.

Consideraciones para el Ejercicio en Pacientes con Cáncer

La atención moderna del cáncer requiere un enfoque multidisciplinario. El ejercicio es un elemento esencial para mantener un estilo de vida saludable, relacionado con una menor incidencia y tasas de mortalidad en varios tipos de cáncer. La práctica regular de ejercicio se asocia con mejoras en la calidad de vida y una reducción en los efectos secundarios relacionados con el tratamiento. Se ha demostrado que el ejercicio puede reducir hasta en un 30% el riesgo de desarrollar cánceres como el de mama, colon, vejiga, endometrio, esófago y estómago. También se asocia con una reducción del 20% en la mortalidad específica de la enfermedad para todos los tipos de cáncer combinados.

Evaluación Previa a la Prescripción del Ejercicio

La prescripción de ejercicio en pacientes con cáncer requiere una evaluación exhaustiva previa para identificar riesgos y barreras potenciales. Esta evaluación debe considerar:

• Condición física: Determinar el estilo de vida inicial del paciente (activo o sedentario), su historial previo de ejercicio, restricciones de movimiento y nivel de conocimiento sobre actividad física, utilizando escalas validadas como Godin-Shepard o IPAQ.
• Comorbilidades: Identificar otras enfermedades como cardiovasculares, respiratorias y metabólicas, así como problemas articulares o musculoesqueléticos que puedan limitar la capacidad de ejercicio.
• Estado oncológico y efectos secundarios del tratamiento: Considerar las toxicidades relacionadas con el tratamiento, la etapa y localización del cáncer, ya que pueden presentarse limitaciones de movilidad debido a metástasis, riesgo de fracturas, dolor, secuelas quirúrgicas o citopenia. El ejercicio ha demostrado ser seguro durante todo el continuo de atención del cáncer, incluso durante el tratamiento.
• Aspectos de estilo de vida, sociales y ambientales: Entender la disponibilidad de tiempo libre del paciente, su situación laboral, el apoyo social y familiar, factores ambientales como el lugar de ejercicio, la ubicación y la disponibilidad de instalaciones.

Una aproximación integral que considere el estado físico, emocional y conductual del paciente puede ayudar a los proveedores de atención oncológica a identificar los principales factores que influyen en la prescripción personalizada de ejercicio.

Escenarios para el Entrenamiento en Pacientes con Cáncer

El entrenamiento físico y la actividad física regular pueden ser implementados en diferentes fases de la enfermedad:

• Prehabilitación: Entre el diagnóstico del cáncer y el inicio de las terapias. Incluye entrenamiento físico, optimización nutricional y apoyo psicológico, pudiendo reducir complicaciones postoperatorias y mejorar la recuperación.
• Tratamiento neoadyuvante (NAT) y adyuvante (AT): Durante la administración de terapias contra el cáncer antes o después de un enfoque terapéutico curativo. Mejora los resultados quirúrgicos, la supervivencia global, la calidad de vida y disminuye los niveles de fatiga.
• Tratamiento en enfermedad avanzada: Aunque la evidencia es limitada, el ejercicio puede mejorar la calidad de vida, reducir la fatiga, mantener la salud ósea y disminuir el riesgo de sarcopenia. Es fundamental consultar con el equipo de oncología especializado.
• Sobrevivientes de cáncer: El ejercicio mantiene beneficios como la mejora de la función física, reducción del riesgo de recurrencia, mejora de síntomas depresivos, fatiga y linfedema, y mejora de la calidad de vida general.

Derivación y Programas de Ejercicio

La implementación de programas de ejercicio estructurado para pacientes con cáncer sigue siendo limitada debido a factores como la financiación, la falta de personal capacitado y la ausencia de protocolos. Para una implementación efectiva, se deben considerar:

• Organización e infraestructura del sistema de salud.
• Recursos humanos y personal capacitado.
• Coordinación y organización de los diferentes niveles involucrados.

Se recomienda establecer una vía estructurada para la derivación de pacientes y mantener una coordinación continua entre el equipo de salud, que debe incluir al menos a un oncólogo médico, un especialista en medicina física y rehabilitación, y un fisioterapeuta. Es fundamental derivar a los pacientes al programa de ejercicio lo antes posible, preferiblemente dentro de las dos semanas posteriores a la evaluación clínica, para minimizar la progresión de los síntomas y disfunciones relacionadas con la enfermedad.

Aunque los programas en hospitales son recomendables para un monitoreo cercano, también es importante diseñar vías de derivación específicas para pacientes que puedan ejercitarse de manera segura en programas basados en la comunidad.

Consejos Prácticos para el Ejercicio

La American Cancer Society cuenta con guías sobre nutrición y actividad física para las personas sobrevivientes de cáncer. La investigación indica que para la mayoría de las personas, el ejercicio es una actividad segura y útil antes, durante y después del tratamiento. Puede ser de ayuda para mejorar la calidad de vida y estimular el nivel de energía. El pasar mucho tiempo en reposo o de forma sedentaria puede provocar una pérdida en la función corporal, debilidad muscular y disminución en el rango de movimientos. El objetivo es mantenerse activo(a) tanto como pueda.

Para aquellos que eran inactivos antes del tratamiento, se puede iniciar con ejercicio de baja intensidad, como caminatas cortas, incrementando lentamente el tiempo y la intensidad a medida que los efectos secundarios disminuyen. Es importante recordar que lo que para una persona sana se considera intensidad baja o moderada, podría ser alta para quienes son sobrevivientes del cáncer. Se debe tomar tiempo y tener paciencia consigo mismo(a) conforme se vaya incrementando el nivel de actividad física. Es crucial contar con la aprobación del médico tratante antes de iniciar cualquier rutina.

Algunas recomendaciones adicionales incluyen:

• Hacer calentamiento durante dos a tres minutos y finalizar con estiramientos de 15 a 30 segundos.
• Incluir actividades que hagan uso de los grandes grupos musculares.
• Evitar actividades que supongan riesgo de caídas o lesiones.
• En caso de portar catéter o sonda de alimentación, evitar el uso de piscinas o sumergirse en cuerpos de agua propensos a infecciones.
• Evitar deportes de contacto y entrenamiento de resistencia que ejerza mucha presión alrededor del catéter.
• Evitar el levantamiento de pesas o ejercicios que impongan un esfuerzo pronunciado sobre los huesos en caso de osteoporosis, cáncer óseo, artritis, daños a nervios, visión borrosa, falta de equilibrio o debilidad.

La clave para mantenerse activamente radica en asegurar que la rutina de ejercicios sea simple y divertida, variándola para evitar el aburrimiento. Incluso unos pocos minutos de ejercicio pueden ser beneficiosos, aumentando gradualmente la frecuencia y duración de las sesiones.

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