La publicación del Manual de Diagnóstico Psiquiátrico (DSM-5) en mayo de 2013 por la Asociación Psiquiátrica Americana marcó un hito significativo en el campo de la psiquiatría. Este manual, fruto de más de una década de investigación con la participación de 13 grupos de trabajo, 6 grupos de estudio y más de 500 profesionales (1), fue diseñado para facilitar la actualización del conocimiento en neurociencia, ciencias cognitivas, genética y la práctica clínica, según David Kupfer, presidente del Task Force (2).
La necesidad de una nueva nosología psiquiátrica era evidente debido a las limitaciones del DSM-IVR. Entre las más notables se encontraban las altas tasas de comorbilidad entre diagnósticos, el uso masivo de diagnósticos "no especificados" y la creciente dificultad para integrar los diagnósticos del DSM con los hallazgos de la investigación genética y neurobiológica (3-4). Además, los límites entre la preocupación normal y los trastornos mentales leves resultaban difusos, lo que podía ampliar fácilmente las patologías tratadas en psiquiatría (5).
El Sistema Multiaxial en el DSM-IV: Un Enfoque Integral Previo
El sistema multiaxial del DSM-IV ofrecía una evaluación en varios ejes, cada uno correspondiente a un área distinta de información crucial para el planeamiento del tratamiento y la predicción de resultados. Su uso facilitaba una evaluación completa y sistemática de diversos trastornos mentales, enfermedades médicas, problemas psicosociales y ambientales, y el nivel de actividad del individuo, elementos que podrían pasar desapercibidos si la evaluación se centrara únicamente en el problema principal de la consulta. Este sistema proporcionaba un formato adecuado para organizar y comunicar información clínica, capturar la complejidad de las situaciones y describir la heterogeneidad de los individuos, promoviendo la aplicación del modelo biopsicosocial en clínica, enseñanza e investigación.
La clasificación multiaxial del DSM-IV se estructuraba en cinco ejes:
Eje I: Trastornos Clínicos y Otros Trastornos que Pueden ser Objeto de Atención Clínica
Este eje agrupaba los trastornos que generalmente se consideraban "clínicos". Incluía trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia (excluyendo el retraso mental), delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos, trastornos mentales debidos a una enfermedad médica, trastornos relacionados con sustancias, esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos somatomorfos, trastornos facticios, trastornos disociativos, trastornos sexuales y de la identidad sexual, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos del sueño, trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados y trastornos adaptativos.
Eje II: Trastornos de la Personalidad y Retraso Mental
Este eje estaba dedicado a los trastornos de la personalidad y al retraso mental, reconociendo su naturaleza duradera y su impacto en el funcionamiento general del individuo. Los trastornos de la personalidad incluidos eran, entre otros, el trastorno paranoide, esquizoide, esquizotípico, antisocial, límite, histriónico, narcisista, por evitación, por dependencia y obsesivo-compulsivo de la personalidad.
Eje III: Enfermedades Médicas
En este eje se registraban las enfermedades médicas generales que eran potencialmente relevantes para la comprensión o el tratamiento del trastorno mental del individuo. Se utilizaban códigos de la CIE-10 para clasificar afecciones como enfermedades infecciosas y parasitarias, neoplasias, enfermedades de la sangre, endocrinas, del sistema nervioso, circulatorio, respiratorio, digestivo, de la piel, musculoesquelético, genitourinario, embarazo, parto y puerperio, entre otras.
Eje IV: Problemas Psicosociales y Ambientales
Este eje identificaba los problemas psicosociales y ambientales significativos que pudieran afectar el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los trastornos mentales. Ejemplos incluían problemas relativos al grupo primario de apoyo (como la muerte de un familiar), al ambiente social (como vivir solo), a la enseñanza, laborales, de vivienda, económicos, de acceso a servicios de asistencia sanitaria, y aquellos relacionados con el sistema legal o el crimen.
Eje V: Evaluación de la Actividad Global (EEAG)
La evaluación en el Eje V se realizaba mediante la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG), que proporcionaba una puntuación única (del 0 al 100) para indicar el nivel general de actividad psicológica, social y laboral del sujeto. Esta información era útil para planear el tratamiento, medir su impacto y predecir la evolución.
La escala EEAG se interpretaba de la siguiente manera:
Puntuación Nivel de Actividad y Síntomas 91-100 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado/a por los problemas de la vida, es valorado/a por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas. 81-90 Síntomas ausentes o mínimos (por ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las áreas, interesado/a e implicado/a en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho/a de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos. 71-80 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales; solo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar. 61-70 Algunos síntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar, pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas. 51-60 Síntomas moderados (por ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar. 41-50 Síntomas graves (por ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar. 31-40 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo. 21-30 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas. 11-20 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo o ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima o alteración importante de la comunicación. 1-10 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte. 0 Información inadecuada.
La Desaparición del Eje Multiaxial en el DSM-5
Un cambio fundamental en el DSM-5 fue la desaparición de los ejes diagnósticos. Esta decisión, en gran parte, se debió a su incompatibilidad con los sistemas de diagnóstico utilizados en el resto de la medicina. Además, respondió a la intención de colocar los trastornos de la personalidad y la discapacidad intelectual al mismo nivel que los otros trastornos mentales (7).
Si bien para algunos profesionales el sistema multiaxial ofrecía una consideración integral y única de los pacientes durante una valoración psiquiátrica, otros percibían que los ejes diferenciaban excesivamente la psiquiatría de otras especialidades médico-quirúrgicas, que solían enfocarse únicamente en el "eje I".
Para aquellos que valoraban la integralidad del sistema multiaxial, el DSM-5 aportó soluciones alternativas. En lugar de un Eje IV, se sugirió emplear un diagnóstico de código V (o en la lista del CIE-10 de código Z) para problemas psicosociales y ambientales. Asimismo, en vez del puntaje GAF del Eje V, el manual propone la utilización de la Escala de Discapacidad de la OMS (WHODAS 2.0), que se encuentra en la Sección III del DSM-5 (8). Esta última escala se considera más cercana a la realidad que el puntaje GAF del DSM-IVr, el cual implicaba una mayor subjetividad en sus descripciones.
La Discapacidad Intelectual en el DSM-5: Nuevos Enfoques y Criterios
Dentro de los cambios de terminología destinados a disminuir el estigma asociado a los trastornos mentales, el DSM-5 sustituyó el término "Retardo mental" por Discapacidad intelectual.
La nueva definición de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) para la discapacidad intelectual se centra en las deficiencias del comportamiento adaptativo que impiden el cumplimiento de los estándares de desarrollo y socioculturales para la autonomía personal y la responsabilidad social. A diferencia de enfoques anteriores, esta nueva definición no se basa primordialmente en las dificultades intrínsecas de las personas, sino en cómo han de ser apoyadas para mejorar su funcionamiento.
Además, se realizó un ajuste en la edad de aparición de la discapacidad intelectual: si antes se establecía antes de los 18 años, ahora se extiende hasta los 22 años.
Aunque el DSM-5 enfatiza el funcionamiento adaptativo, el borrador original también incluye una aproximación a la gravedad que históricamente se ha relacionado con las puntuaciones de CI y las habilidades adaptativas:
Discapacidad Intelectual Leve
Supone aproximadamente el 85% de los casos de discapacidad intelectual. Se incluye al alumnado cuya puntuación en CI se sitúa en el intervalo de CI entre 55-50 y 40-35. La conducta adaptativa de este alumnado suele verse afectada en todas las áreas del desarrollo, aunque pueden desarrollar habilidades comunicativas durante los primeros años y adquirir parcialmente aprendizajes instrumentales básicos durante la escolarización.
Discapacidad Intelectual Moderada
Representa alrededor del 10% de toda la población con discapacidad intelectual. Se incluye al alumnado cuya medida en CI se sitúa en el intervalo entre 35-40 y 20-25. Las adquisiciones de lenguaje en los primeros años suelen ser escasas, pero a lo largo de la escolarización pueden aprender a hablar o a emplear algún signo de comunicación alternativo.
Discapacidad Intelectual Grave
Supone el 3-4% del total de la discapacidad intelectual. La mayoría de este alumnado presenta una alteración neurológica identificada y, a menudo, la confluencia con otras discapacidades (pluridiscapacidad). Las adquisiciones de lenguaje en los primeros años suelen ser escasas, pero a lo largo de la escolarización pueden aprender a hablar o a emplear algún signo de comunicación alternativo.
Discapacidad Intelectual Profunda
Abarca el 1-2% del total de la discapacidad intelectual. La mayoría de este alumnado presenta una alteración neurológica identificada. Suelen mostrar un limitado nivel de conciencia y desarrollo emocional, nula o escasa intencionalidad comunicativa, ausencia de habla y graves dificultades motrices. El nivel de autonomía, si existe, es muy reducido. Por este motivo, uno de los ámbitos de atención prioritaria es el de la salud física.
Criterios diagnósticos de autismo del DSM-V
Otros Cambios Relevantes en la Estructura y Contenido del DSM-5
Además de la eliminación del sistema multiaxial, el DSM-5 introdujo otras modificaciones significativas:
Organización del Manual
El DSM-5 está configurado en 3 secciones. El orden de los capítulos en la Sección II refleja un enfoque de "ciclo vital", organizando los trastornos desde la infancia hasta la vejez. Los trastornos del neurodesarrollo, por ejemplo, se ubican al inicio del manual, y los trastornos neurocognitivos, más frecuentes en personas de edad avanzada, al final. Este diseño busca una lectura más estructurada y organizada.
Cambios en Terminología
Con el fin de disminuir el estigma asociado a los trastornos mentales, se modificó el nombre de varias categorías diagnósticas, manteniendo, en esencia, los mismos significados. Ejemplos incluyen Disforia de género (anteriormente Trastorno de identidad de género), Trastorno por síntomas somáticos (que abarca la Hipocondriasis) y Trastornos parafílicos (reemplazando Parafilias).
Incorporación de Nuevos Trastornos
El DSM-5 añadió nuevos diagnósticos que generaron cierta controversia, incluyendo el Trastorno por atracones, el Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo (para reducir el diagnóstico de trastorno bipolar en la infancia), el Trastorno disfórico premenstrual (previamente en el apéndice), el Trastorno Neurocognitivo menor (para detectar e intervenir precozmente demencias incipientes), el Trastorno de Acumulación y el Trastorno de Estrés Postraumático (incluido en un nuevo capítulo sobre trauma).
Trastornos Psicóticos
En la Esquizofrenia, se eliminaron los subtipos y el trato "especial" a los síntomas de primer rango de Schneider. Se propone evaluar la gravedad de los síntomas psicóticos mediante un enfoque dimensional en la Sección III, considerando dimensiones como síntomas positivos, negativos, afecto, desorganización, motor y cognitivo. Se recomienda cautela con el diagnóstico del Síndrome de Psicosis Atenuada, debido a su incierta situación nosológica y el riesgo de falsos positivos.
Trastornos Afectivos
Se dividió la sección de trastornos afectivos en dos unidades: Espectro bipolar y trastornos relacionados, y Trastornos depresivos, reconociendo la heterogeneidad del antiguo "Trastorno del estado de ánimo". Se añadió un especificador de "síntomas de ansiedad" en ambas secciones, destacando la frecuente comorbilidad.
El Duelo y la Depresión
Uno de los cambios más polémicos fue que el duelo no excluye el diagnóstico de depresión. Aunque se argumentaron múltiples razones para esta omisión, algunos consideran que esto podría llevar a la medicalización innecesaria de una experiencia humana normal, dada la variabilidad individual y cultural en su afrontamiento (19-20).
Espectro Obsesivo Compulsivo
Se creó una nueva categoría diagnóstica, el Espectro Obsesivo Compulsivo, reconociendo la evidencia de la relación entre estos trastornos. Los especificadores de "insight" para el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) se redefinieron de manera más clara.
Trastornos Somatomorfos
Estos trastornos cambiaron de nombre a Trastornos por síntomas somáticos, buscando evitar términos peyorativos y el dualismo mente/cuerpo. Se eliminaron diagnósticos como Trastorno de somatización, Hipocondriasis, Trastorno por dolor y el Trastorno somatomorfo indiferenciado, en un intento de simplificar la nosología. Sin embargo, esto podría generar el riesgo de etiquetar como enfermos mentales a individuos con enfermedades médicas que manifiestan una preocupación más allá de lo esperable (22-23).
Trastornos de Personalidad
Mantienen los mismos subtipos y clústeres en la Sección I. Sin embargo, la Sección III incluyó un Modelo dimensional categórico híbrido alternativo para el diagnóstico, que combina diagnóstico categorial con aproximación dimensional. Este modelo, aunque controvertido y con fallos en los ensayos de campo iniciales (27), se espera que sea trasladado a la Sección I en futuras versiones.
Formulación Cultural
La Sección III del manual incluye la Formulación Cultural, con una guía de Entrevista de Formulación Cultural de 16 preguntas. Esta sección tiene gran aplicabilidad para la psiquiatría latinoamericana, enfocándose en la experiencia individual y los contextos sociales del problema clínico, evaluando la definición cultural del problema, percepciones de la causa, afrontamiento y búsqueda de ayuda.
Trastorno del Espectro Autista
El antiguo Trastorno Autista fue renombrado y reorganizado. El criterio de autismo del DSM-5 incorpora varios diagnósticos del DSM-IV, incluyendo el trastorno autista, el trastorno de Asperger, el trastorno desintegrativo infantil y el trastorno generalizado del desarrollo, en un solo diagnóstico unificado del Espectro Autista.
Trastorno por Uso de Sustancias
El DSM-5 combinó las categorías del DSM-IV de abuso de sustancias y dependencia a sustancias en un único Trastorno por Uso de Sustancias, reforzando y unificando los criterios diagnósticos.
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