La hospitalización representa un desafío significativo para las personas mayores, especialmente aquellas con fragilidad o multimorbilidad. A menudo, conduce a complicaciones que no están directamente relacionadas con la enfermedad aguda que motivó el ingreso. Observar a un ser querido mayor ingresado en un hospital revela los profundos efectos que este evento puede tener en su salud y bienestar.
Impacto General de la Hospitalización en el Anciano
La población anciana desempeña un papel crucial en el proceso demográfico actual, y el aumento de la esperanza de vida se asocia con un incremento en las enfermedades crónicas, la pérdida de independencia y la disminución de la capacidad para realizar las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Esto se traduce en una mayor frecuencia y duración de las hospitalizaciones en comparación con la población más joven. La internación puede agravar los cambios fisiológicos relacionados con la edad y aumentar la morbilidad.
Un porcentaje considerable de pacientes mayores experimenta una o más complicaciones durante su estancia hospitalaria. La hospitalización puede generar efectos negativos sobre la salud, resultando en una pérdida de capacidad funcional y una disminución de la calidad de vida. En casos más severos, puede llevar a la imposibilidad de regresar al domicilio y a la necesidad de ingreso en centros de convalecencia o de larga estancia.
Complicaciones Prevalentes Asociadas a la Hospitalización
Una revisión multicéntrica identificó que las complicaciones más prevalentes de la hospitalización en ancianos incluyen:
- Delirium incidente: Un estado agudo de confusión y desorientación que puede aparecer incluso en personas sin deterioro cognitivo previo.
- Deterioro funcional: La pérdida de la capacidad para realizar actividades básicas de la vida diaria.
- Incontinencia: Alteraciones en el control de esfínteres.
- Caídas: Un riesgo elevado debido a la debilidad, desorientación y entorno desconocido.
- Úlceras por presión: Lesiones cutáneas causadas por la inmovilidad prolongada.
Otras complicaciones importantes son el aumento de la dependencia, la pérdida de movilidad y el incremento de la fragilidad. Los estudios indican que un 57,7% de los pacientes pueden presentar deterioro funcional en las primeras 24 horas tras el ingreso, aunque al alta este porcentaje puede reducirse al 32,6% con intervenciones adecuadas. Además, la hospitalización aumenta el riesgo de deterioro cognitivo y afecta la dependencia para las actividades básicas de la vida diaria.
El Reposo Prolongado en Cama: Un Factor Deletéreo
Durante muchos años, el reposo prolongado en cama fue una práctica común en pacientes hospitalizados. Sin embargo, la evidencia científica ha demostrado que, lejos de ser beneficioso, puede ser contraproducente y perjudicial, especialmente en adultos mayores.
Consecuencias de la Inmovilidad
La inmovilidad, el reposo prolongado en cama y la disminución de la actividad física son factores predisponentes al desarrollo o agravamiento de diversas patologías. Los efectos adversos pueden incluir:
- Desarrollo de neumonías.
- Trombosis venosa profunda.
- Lesiones cutáneas por decúbito.
- Disminución de la masa ósea y de la fuerza muscular.
Estos efectos se acentúan en adultos mayores, quienes ya tienen una mayor prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles y episodios de enfermedades agudas. Además, ostentan tasas más altas de hospitalización (2,6 veces mayor que la población general) y un promedio de 9,2 días de estadía, frente a los 5 días de la población general.
Un gran porcentaje de adultos mayores frecuentemente padece un deterioro funcional (DF) durante la hospitalización, adquirido en el hospital (DFAH). Este deterioro es multifactorial, incluyendo la perturbación del sueño, ingesta nutricional deficiente, dolor, polifarmacia, y, de manera crucial, la reducción de la movilidad y la falta de condición física por el reposo en cama. Hasta un 33% de los adultos mayores hospitalizados pueden presentar DF en al menos una de las actividades de la vida diaria, y esta cifra se incrementa a cerca del 50% en aquellos mayores de 80 años. La recuperación puede ser lenta, y solo la mitad de ellos retornan a su situación funcional previa a la hospitalización en los tres meses siguientes.
Efectos en Sistemas Corporales Específicos
Sistema Cardiovascular
El reposo prolongado en cama provoca un desacondicionamiento cardiovascular. Los estudios señalan una disminución del consumo máximo de oxígeno (VO2 máx.) en aproximadamente un 0,9% por día, lo que se traduce en una reducción del gasto cardíaco. Esta disminución se debe principalmente a la reducción del volumen sistólico, causada por una disminución de la precarga, el volumen plasmático y el retorno venoso. La rápida diuresis en las primeras 24-48 horas del reposo en cama reduce el volumen plasmático entre un 10% y un 20%.
La disminución del volumen plasmático provoca alteraciones en la tolerancia ortostática e incrementa la frecuencia de trombos venosos. La intolerancia ortostática puede aparecer en 3-4 días y es más rápida en ancianos o en individuos con condiciones cardiovasculares subyacentes. La inmovilidad, además, causa estasis sanguínea por la disminución del efecto bomba de los músculos de las extremidades inferiores y aumenta la viscosidad sanguínea, incrementando el riesgo de tromboembolismo venoso, directamente relacionado con la duración del reposo en cama.
Sistema Musculoesquelético
El reposo en cama conduce al desuso muscular, lo que deteriora la estructura y función del músculo. La respuesta predominante es la atrofia muscular, afectando especialmente a las fibras de tipo I de los músculos antigravitatorios. Se observa una pérdida de miofilamentos y proteínas contráctiles, con una reducción del tamaño de las fibras musculares, más marcada en las de contracción rápida (tipo 2). La masa muscular puede disminuir entre un 1,5% y un 2,0% por día durante las primeras 2-3 semanas de reposo forzado.
En adultos mayores sanos, 10 días de reposo en cama pueden causar una pérdida sustancial de fuerza, potencia y capacidad aeróbica en los miembros inferiores. La inmovilidad también aumenta la producción de citoquinas proinflamatorias y especies reactivas de oxígeno, lo que promueve la proteólisis muscular y la pérdida muscular total.
El tejido esquelético también se ve afectado. El hueso es un tejido dinámico donde se mantiene un equilibrio entre formación y reabsorción. Durante el reposo en cama, este equilibrio se altera, favoreciendo la resorción ósea y, consecuentemente, afectando el metabolismo del calcio.
El Rol del Departamento de Urgencias y la Hospitalización
Los ancianos acuden a los hospitales con mayor frecuencia que los jóvenes, requieren más internaciones y más prolongadas, y utilizan más recursos. En 2021, la tasa de visitas al departamento de emergencias en adultos de 75 años o más fue significativamente mayor que en grupos de edad más jóvenes. La visita al departamento de emergencias puede ser estresante para el anciano, ya que, en general, no cuenta con adaptaciones especiales (p. ej., habitaciones tranquilas, camas bajas, iluminación indirecta).
La evaluación del anciano en urgencias suele ser más lenta y requiere más pruebas diagnósticas, ya que muchos no presentan signos y síntomas evidentes de enfermedad. Factores como la polimedicación o efectos adversos de fármacos pueden alterar la presentación de una enfermedad. Además, el deterioro cognitivo, a menudo no diagnosticado o compatible con delirio, puede pasar desapercibido en urgencias, disminuyendo la fiabilidad de la anamnesis y aumentando el riesgo de delirio durante la internación.
Estrategias para Mitigar los Efectos Adversos
La prevención del deterioro funcional durante la hospitalización es crucial. Un estudio con pacientes mayores de 75 años ingresados en una Unidad de Corta Estancia demostró que, aunque la hospitalización produce una caída inicial en la capacidad funcional, esta puede recuperarse en parte al alta con una actuación geriátrica correcta.
Técnicas de movilización de pacientes
Enfoques Preventivos y Modelos de Cuidado
Aunque las aproximaciones preventivas no son nuevas en geriatría, es destacable la aparición de herramientas combinadas holísticas. Las siguientes estrategias pueden reducir el deterioro funcional y mejorar la atención en pacientes ancianos:
- Intervención Multicomponente: Herramientas que abordan múltiples complicaciones como el delirium, deterioro funcional, incontinencia, caídas y úlceras por presión.
- Equipo Geriátrico Interdisciplinario: Identifica y satisface las necesidades complejas de los ancianos, detectando y previniendo problemas frecuentes.
- Enfermero de Atención Primaria: Responsable de implementar el plan terapéutico, monitorear la respuesta al tratamiento y educar al paciente y la familia.
- Cambios en el Ambiente Hospitalario: Adaptaciones como camas bajas, calendarios y relojes para preservar la orientación, y luces cercanas al paciente para evitar caídas.
- Movilización Temprana y Actividad Funcional: Es fundamental para prevenir el deterioro físico. El reposo en cama debe minimizarse y prescribirse actividad física y recuperación ambulatoria. Los pacientes que realizan ejercicio moderado durante la hospitalización, enfocándose en caminata, resistencia y equilibrio, no experimentan deterioro funcional.
- Atención Nutricional: Prestar especial atención a la ingesta de alimentos, ya que una buena nutrición puede marcar la diferencia en la recuperación.
- Revisión Diaria del Tratamiento: Evitar la polimedicación innecesaria y prevenir efectos secundarios de los fármacos.
- Unidades de Atención Aguda del Anciano (ACE): Estas unidades especializadas implementan la mayoría de estas estrategias, mejorando la capacidad funcional al alta.
- Comunicación de Alta Calidad: Fundamental entre los profesionales, pacientes y cuidadores para prevenir errores, duplicación de pruebas y garantizar la continuidad de la atención.
- Documentación del Régimen Farmacológico: Registrar la indicación de cada fármaco nuevo y mantener un listado diario para evitar el uso de fármacos innecesarios e interacciones.
- Directrices Anticipadas: Documentar las decisiones del paciente sobre su atención para reducir intervenciones no deseadas.
Planificación del Alta
La planificación del alta es un proceso complejo que debe involucrar a enfermeros, trabajadores sociales y médicos de atención primaria. Es crucial evaluar el estado funcional del paciente al ingreso y al alta. Un estudio reciente en un servicio de geriatría mostró que el 62% de los pacientes mayores variaron su capacidad funcional durante el ingreso, con un 52,2% experimentando mejoría y un 18,9% una mejoría significativa. Las mujeres a menudo presentan peor capacidad funcional al ingreso, pero pueden mejorar ligeramente más que los hombres durante la hospitalización.
Los elementos esenciales de un plan de alta incluyen:
- Evaluación exhaustiva del estado funcional.
- Estrategias para manejar problemas identificados (depresión, alcoholismo, deterioro funcional).
- Asegurar que el paciente pueda obtener y tomar los fármacos indicados.
- Evaluación de las capacidades del cuidador y determinación de la necesidad de servicios de apoyo.
Se ha observado que los pacientes que provienen de centros sociosanitarios o que tienen una dependencia grave al ingreso suelen presentar un mayor deterioro funcional. La presencia de un cuidador principal durante el ingreso también se asocia con mayor dependencia en las actividades de la vida diaria, y una baja frecuencia de visitas repercute negativamente en la fragilidad y dependencia del paciente.
La implementación de medidas preventivas específicas y una valoración geriátrica integral e interdisciplinaria en unidades especializadas, como las unidades de corta estancia, pueden mitigar el impacto negativo de la hospitalización, logrando una mínima o nula pérdida funcional en el anciano.