El envejecimiento progresivo de la población en España, con un 21% de mayores de 65 años, junto con el aumento de la esperanza de vida de pacientes con enfermedades neurodegenerativas como la demencia o la enfermedad de Parkinson, ha hecho que la aparición de disfagia orofaríngea (DO) sea cada vez más común. La DO se define como la dificultad para tragar que se produce a nivel faríngeo, dificultando el paso de alimentos sólidos y líquidos desde la primera fase de la deglución. Esta dificultad no solo implica una pérdida de calidad de vida para el paciente, sino que también es un factor de riesgo de broncoaspiración y sus graves consecuencias. Es fundamental tanto el diagnóstico precoz de la disfagia como su adecuado manejo por parte de los cuidadores responsables de la alimentación de los pacientes afectados.
La esperanza de vida en España se encuentra entre las más altas de Europa, y el envejecimiento conlleva una serie de cambios que influyen directamente en el estado nutricional de los ancianos, un grupo vulnerable con un riesgo elevado de sufrir déficits nutricionales. Entre los factores de riesgo de la desnutrición se encuentran la pérdida del gusto y/u olfato, la anorexia asociada a factores psicosociales, problemas masticatorios y/o de deglución, trastornos neurodegenerativos, enfermedades como el cáncer o cambios en la composición corporal. Esto puede llevar a una disminución del estado funcional general, un aumento del riesgo de mortalidad, un incremento del número de caídas y fracturas (osteoporosis), un mayor número de infecciones (inmunosupresión), una disminución de la calidad de vida y un agravamiento de las enfermedades agudas y/o crónicas subyacentes.
Disfagia Orofaríngea (DO) en Ancianos Institucionalizados
Prevalencia y características
La disfagia es un síndrome geriátrico debido a su alta prevalencia en la población anciana, la cual se sitúa entre el 7% y el 22%. En los ancianos institucionalizados, esta prevalencia se encuentra entre el 40% y el 78%. Se ha estimado que el 47% de los pacientes hospitalizados ancianos y hasta el 75% de las personas de avanzada edad institucionalizadas pueden presentar signos clínicos de DO. La presencia de DO se asocia significativamente a la aparición de dos grupos de complicaciones clínicamente relevantes: una reducción en la eficacia de la deglución, que puede causar desnutrición y deshidratación, y una reducción en la seguridad de la deglución, que puede cursar con broncoaspiración y neumonía por aspiración.
La DO es uno de los problemas más infradiagnosticados entre los pacientes ancianos y que mayor afectación tiene sobre la desnutrición. Un estudio descriptivo y transversal realizado entre enero y febrero de 2015 en instituciones sociosanitarias públicas de Toledo, con una muestra de 33 ancianos con una edad media de 86,73 años (84,84% mujeres), concluyó la existencia de una gran proporción de ancianos con un estado nutricional deficitario, asociado a demencia y mayor dependencia en movilidad y alimentación.
Causas y factores de riesgo
La principal causa del deterioro de la deglución es el problema neurológico secundario a diversas patologías neurodegenerativas que acontecen con más frecuencia en edades avanzadas. Esto produce un círculo vicioso de desnutrición-disfagia que empeora claramente la calidad de vida y aumenta la morbilidad y mortalidad de este grupo de población. La disfagia es uno de los síntomas que aparece en enfermedades neurológicas y neurodegenerativas que ocurren con mayor frecuencia en edades avanzadas. En diferentes estudios se muestra una prevalencia entre el 28% y el 73% tras un accidente cerebrovascular, hasta del 84% en el caso de las demencias y del 52% en enfermos de Parkinson.
Los ancianos con disfagia suelen presentar pluripatología y la mayor parte de ellos toma multitud de fármacos que pueden interferir en el proceso de deglución por sus efectos secundarios, colaterales e interacciones (como la xerostomía o la disminución del nivel de conciencia), además de los problemas para la ingesta relacionados con las diferentes presentaciones de estos. La edad avanzada y la comorbilidad elevada son factores de riesgo asociados a la DO.
Diagnóstico y Valoración de la Disfagia y el Estado Nutricional
Para el diagnóstico precoz de la disfagia se emplean herramientas sencillas. Para su valoración nutricional se utiliza el Mini Nutritional Assessment-Short Form (MNA-SF). La detección temprana de la DO ha demostrado mejorar el estado nutricional y la capacidad funcional de los sujetos con DO, además de reducir la incidencia de neumonía, los costes hospitalarios y la mortalidad intrahospitalaria y extrahospitalaria.
Herramientas de evaluación de la disfagia
- El método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V) es una herramienta para valorar el estado funcional de deglución del paciente en la práctica diaria. Evalúa la aparición de signos clínicos de DO con la administración de bolos de distinta viscosidad al sujeto en riesgo de presentarla. Si bien precisa una adecuada formación para su realización y por ello su uso no está muy extendido, su aplicación puede aumentar significativamente el diagnóstico de la disfagia no detectada previamente.
- El Eating-Assessment Tool-10 (EAT-10) es un instrumento analógico verbal, unidimensional, autoadministrado y de puntuación directa que evalúa síntomas específicos de disfagia, su aparición y severidad. Los factores predictivos de diversos estudios muestran un incremento del riesgo de mortalidad relacionado con la edad y la presencia de deterioro cognitivo, obteniendo como resultados en los diferentes test (EAT-10, MNA-SF) riesgo de desnutrición y alteraciones en la deglución.
Herramientas de evaluación nutricional
- El Mini Nutritional Assessment (MNA) y su versión corta (MNA-SF) son instrumentos de cribado de ancianos desnutridos o en riesgo de desnutrición, validados internacionalmente. Sus índices de validez diagnóstica son: elevada sensibilidad (96%) y elevada especificidad (98%). Es capaz de detectar el riesgo de malnutrición antes de que aparezcan las alteraciones clínicas (valor predictivo para la malnutrición del 97%). La versión larga del MNA consta de 18 ítems divididos en 4 categorías: parámetros antropométricos, estado general del paciente, encuesta dietética y valoración subjetiva. Clasifica a las personas mayores en tres grupos: estado nutricional satisfactorio (≥24 puntos), riesgo de malnutrición (17-23,5 puntos) y malnutrición (<17 puntos).
Los resultados de un estudio que aplicó el test MNA-SF demostraron que un gran número de ancianos no llegan a ingerir tres comidas completas diarias y no toman la cantidad suficiente de líquidos cuando se les ofrecen platos de una dieta basal triturada sin recurrir a preparados comerciales. Una dieta basal triturada supone una importante pérdida de las cualidades organolépticas y podría asociarse a una ingesta subóptima, aumentando el riesgo de desnutrición de estas personas.
Impacto de la Disfagia en el Estado Nutricional y Complicaciones
Los estudios demuestran que el estado nutricional de los pacientes con demencia institucionalizados es peor que aquellos que con la misma edad presentan un estado cognitivo normal o un deterioro cognitivo leve, dado que la demencia supone un incremento en la afectación, puesto que se le suma la presencia de apraxia, agnosia, trastornos de la conducta alimentaria o lesiones hipotalámicas que alteran la sensación de apetito.
Un estudio de 33 ancianos con disfagia en instituciones sociosanitarias públicas de Toledo mostró que la puntuación media del MNA fue de 13,85, con el 78,78% de la muestra clasificado con desnutrición y el 18,18% con riesgo de desnutrición. En cuanto al IMC, el 36,36% presentó bajo peso. El 96,97% de estos ancianos presentaba algún tipo de deterioro cognitivo, el 81,82% tomaba 4 fármacos o más, el 39,4% no tomaba 3 comidas completas al día, el 27,27% no consumía frutas o verduras al menos dos veces al día, y el 78,79% no bebía más de 5 vasos de líquidos al día. Además, el 90,9% solo podía realizar transferencias de la cama al sillón y el 78,79% necesitaba ayuda para alimentarse. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el MNA y la independencia en movilidad, problemas neuropsicológicos, independencia en alimentación y el uso de suplementos nutricionales.
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Complicaciones asociadas
La disfagia puede tener importantes repercusiones clínicas, comprometer la seguridad del enfermo causando atragantamientos, aspiraciones o infecciones respiratorias, y/o determinar que la alimentación resulte ineficaz para cubrir las necesidades nutricionales. El pronóstico hospitalario del paciente con DO es importante debido a su asociación con el declive funcional del paciente y la desnutrición, además de la prolongación de la estancia hospitalaria y el aumento de los costes sanitarios.
Muchas veces, las aspiraciones son silenciosas y pueden no ser obvias al observar al paciente durante el proceso de la deglución alimentaria. Por lo tanto, el cribado para la DO debería ser rápido, de bajo coste y de fácil aplicación para detectar a la mayoría de pacientes con esta alteración.
Manejo y Estrategias Nutricionales
El diagnóstico de riesgo de desnutrición o desnutrición en sí podría contribuir al desarrollo de estrategias de intervención nutricional personalizadas y tempranas, para poder prevenir y tratar la desnutrición y retrasar la aparición de comorbilidades asociadas que comprometan el estado de salud y la calidad de vida del anciano. En este sentido, una intervención nutricional adecuada puede mejorar la calidad de vida, prevenir y retrasar la aparición de las comorbilidades citadas.
En el ámbito de las instituciones sociosanitarias, el deterioro de la deglución y la malnutrición son problemas que pueden prevenirse, diagnosticarse y tratarse con mayor facilidad que en otros ámbitos sociales, puesto que cuentan con personal sanitario cualificado y entrenado para llevar a cabo estas labores, que son fundamentales para el bienestar y seguridad del anciano. Por todo ello, y para evitar la aparición de malnutrición junto con sus consecuencias en el anciano institucionalizado, resulta fundamental una identificación precoz dentro de la valoración geriátrica integral, con un abordaje interdisciplinar para la prevención de problemas futuros.
Opciones de alimentación
Un estudio de 33 ancianos institucionalizados con disfagia mostró que el tipo de dieta predominante era la túrmix (90,9%), mientras que solo el 6,06% tomaba dieta basal y el 3,03% dieta de fácil masticación. En cuanto a las restricciones dietéticas, el 84,84% no tenía restricciones, y el 9,09% seguía una dieta de diabético. El 75,75% de estos ancianos no tenían pautados suplementos nutricionales, el 21,21% tomaba suplementos mixtos (hipercalóricos e hiperproteicos) y el 3,03% hipercalóricos.
La manipulación necesaria para preparar las comidas trituradas aumenta el riesgo de intoxicación alimentaria y también requiere mano de obra, recursos y tiempo. Actualmente existen mezcladores de alimentos automáticos o los productos comerciales que se encuentran en formato polvo granulado que solo hace falta mezclar con agua y/o caldo. También se pueden encontrar con suplementos nutricionales como aporte extra necesario para muchos ancianos.
Estudios observacionales de pacientes con DO han demostrado que los productos comerciales alimenticios concentrados y ricos en nutrientes, cuya textura se modifica a mano, con agua o caldo, o a través de batidoras automáticas, garantizan un elevado aporte calórico y permiten una preparación de alimentos rápida y segura, reduciendo el riesgo de atragantamiento y/o sufrir una neumonía por aspiración. Hay estudios que señalan que, tanto para pacientes institucionalizados como ambulatorios con dificultades para tragar, el consumo de preparados nutricionales comercializados aporta una mayor ingesta energética y proteica en comparación con la dieta triturada de manera casera.