Evaluación Psicológica de la Discapacidad Intelectual

El diagnóstico de la discapacidad intelectual, así como sus sistemas de clasificación, han constituido un tema de interés principal para todos aquellos que intentan comprender este fenómeno y acercarse al complejo entramado de intervención en este campo. El objetivo de este artículo es realizar un recorrido sobre las implicaciones, peligros y beneficios de los sistemas de clasificación en el ámbito de la discapacidad intelectual para, finalmente, abordar el enfoque multidimensional con el que los profesionales de la salud y los servicios se acercan actualmente a la misma.

Importancia, Peligros y Propósitos del Proceso de Clasificación

La razón fundamental de cualquier sistema de clasificación consiste en explorar las similitudes y diferencias entre individuos y grupos (Wedell, 2008). Este proceso refleja, a su vez, las perspectivas teóricas y creencias de quienes clasifican, así como el objetivo subyacente (Vig, 2005).

Las implicaciones de cualquier sistema de clasificación son profundas, considerando que a partir de ellos se busca asegurar la igualdad de oportunidades de las personas con discapacidad a la hora de recibir servicios y acceder a recursos. Históricamente, el objetivo principal de todo sistema de clasificación en este campo ha consistido en intentar comprender la naturaleza de la discapacidad y sus implicaciones para el diagnóstico y la intervención. Por ello, las categorías diagnósticas han sido formuladas en términos de modelos médicos, convirtiéndose en "compartimentos estancos" al asumir que la pertenencia a una de ellas implicará un mismo tipo de necesidades, o en "pasaportes" para el acceso a diferentes recursos y servicios, como señalan Florian y McLaughlin (2008).

Peligros Asociados a los Sistemas de Clasificación

La importancia de los sistemas de clasificación radica en que favorecen el progreso en diferentes ámbitos de la vida de las personas con discapacidad, como la educación, el empleo y los servicios de salud mental (Fidler y Hodapp, 1998). La cuestión crucial es qué sistemas de clasificación utilizar, centrándose en aquellos que son más útiles para los resultados deseados, asegurando tanto el desarrollo de la ciencia como la idoneidad de los servicios prestados. De lo contrario, el proceso de clasificación puede convertirse en un tratamiento individual que ignore los complejos problemas sociales y ecológicos que necesitan ser reformados (Gallagher, 1976).

Uno de los principales peligros derivados del empleo de sistemas de clasificación y diagnóstico es su resistencia al cambio. Lo que comienza como una forma de organizar la información, a veces, acaba convirtiéndose en un modo de comprender y reaccionar ante el fenómeno (Florian y McLaughlin, 2008), así como en inercias en el trabajo dentro de las organizaciones e instituciones (Rouse, Henderson y Danielson, 2008). Esto puede llevar a asumir que la inclusión de la persona en una categoría diagnóstica constituye el fin del proceso de clasificación, sin llevar a cabo ningún tipo de cambio organizacional o de intervención (Gallagher, 1976).

Otro inconveniente tradicionalmente señalado es el problema del "etiquetaje" y su posible incidencia sobre la autoestima de la persona con discapacidad. Sin embargo, como señala Verdugo (2003b), las categorías diagnósticas no tienen por qué tener un cariz negativo en sí mismas, sino que pueden adquirirlo cuando se utilizan de un modo peyorativo, lo cual suele esconder un problema actitudinal.

Ventajas de los Sistemas de Clasificación

Si se reduce el empleo de las categorías diagnósticas a los contextos estrictamente necesarios y se coloca en primer plano a la persona para, posteriormente, abordar los problemas derivados de su discapacidad, se pueden obtener numerosos beneficios del uso de los sistemas de clasificación:

• Planificar la intervención y determinar la idoneidad de los servicios (Florian y McLaughlin, 2008; Sturmey, 1999; Verdugo, 2003b; Vig, 2005; Wedell, 2008).
• Facilitar la comunicación entre los profesionales de la sanidad y los servicios (Sturmey, 1999, Verdugo, 2003b; Vig, 2005; Wedell, 2008).
• Identificar variables que deben ser evaluadas de cara a la intervención (Verdugo, 2003b).
• Favorecer un mayor conocimiento de la discapacidad, especialmente en los casos donde no es fácilmente reconocible por rasgos físicos (e.g., Síndrome de Down) (Vig, 2005).
• Comprender el ritmo de progreso de la discapacidad para formular expectativas y metas realistas y apropiadas (Verdugo, 2003b; Vig, 2005; Volkmar, Burack y Cohen, 1990).
• El conocimiento de la categoría diagnóstica puede ayudar a los padres a buscar de un modo más eficaz recursos, grupos de apoyo, ayudas económicas o contacto con organizaciones (Vig, 2005).
• Favorecer un diagnóstico precoz que permite estimular el desarrollo cognitivo y un mejor proceso de aceptación y respuesta de los padres al desarrollo del niño (Vig, 2005).
• Favorecer el desarrollo teórico (Verdugo, 2003b).

Para que todos estos propósitos se cumplan, es fundamental que la categoría diagnóstica se traduzca en expectativas, retos, y líneas de actuación e intervención presentes y futuras.

Sistemas Internacionales de Clasificación de la Discapacidad Intelectual

Si bien en el campo de la educación varios autores señalan la falta de consistencia y de un marco conceptual común a la hora de abordar la clasificación de los diferentes tipos de necesidades que presentan en las aulas los alumnos con discapacidad intelectual (Simeonsson, 2008), esto no ocurre en el ámbito clínico.

Criterios Diagnósticos Clave

En el ámbito clínico, tres son los criterios utilizados en el diagnóstico de la discapacidad intelectual:

• Limitaciones significativas en el funcionamiento intelectual.
• Limitaciones significativas en la conducta adaptativa, que se manifiesta en habilidades conceptuales, sociales y prácticas.
• Comienzo antes de los 18 años (Luckasson et al., 2002/2004).

Tanto la 10ª Edición de la Asociación Americana de Discapacidades Intelectuales y del Desarrollo (AAIDD), anteriormente AAMR (Luckasson et al., 2002/2004; Verdugo, 2003a), como la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10) de la OMS (1993), o el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) de la APA (1994), contemplan estos tres criterios para el diagnóstico. Dichos criterios también estarán presentes en la 11ª edición de la AAIDD (Schalock et al., 2007; Wehmeyer et al., en prensa).

La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la Salud (CIF) de la OMS (2001), aunque es un marco conceptual para la descripción de todos los estados relacionados con la salud, comparte muchos de los principios conceptuales presentes en la 10ª edición de discapacidad intelectual de la AAIDD. Estos incluyen un enfoque multidimensional de la discapacidad, centrado en el individuo, que contempla tanto las capacidades como las restricciones, y que permite identificar los apoyos que precisa la persona. En este enfoque, conceptos como la participación o el entorno adquieren una importancia crucial para comprender el funcionamiento de una persona (Crespo, Campo y Verdugo, 2003).

El Enfoque Multidimensional

Nos encontramos, por tanto, ante un enfoque de la discapacidad intelectual desde una perspectiva multidimensional. Esto deja atrás sistemas de clasificación que contemplaban únicamente como criterio la etiología de la discapacidad, o bien medidas de inteligencia o conducta adaptativa exclusivamente, para centrarnos en las cinco dimensiones ya propuestas por la AAIDD en 2002:

1. Funcionamiento intelectual
2. Conducta adaptativa
3. Salud
4. Contexto e interacciones
5. Participación y roles sociales

Este enfoque subraya la necesidad de tener en cuenta el perfil de los apoyos necesarios para la persona.

Evaluación de la Discapacidad Intelectual desde un Enfoque Multidimensional

Aunque aún es difícil hablar de consenso con respecto a los instrumentos utilizados en la práctica diaria, el grado de acuerdo sobre qué dimensiones son importantes para la evaluación de la discapacidad intelectual es muy elevado, gracias en gran medida a la gran acogida que en España y a nivel internacional han tenido las propuestas de la AAIDD (Luckasson et al., 2002/2004; Verdugo, 1994; Verdugo, 2003a).

La Dimensión de Funcionamiento Intelectual

Tradicionalmente, las puntuaciones de Coeficiente Intelectual (CI) han sido el criterio base para clasificar a las personas con discapacidad intelectual, diferenciando categorías como ligera, moderada, severa y profunda. Instrumentos tipificados en castellano, como las escalas de inteligencia de Wechsler, son útiles para evaluar esta dimensión y obtener las puntuaciones clásicas de CI.

No obstante, con el tiempo, el peso de tales puntuaciones se ha reducido gracias al desarrollo de otras dimensiones que reflejan la importancia de la interacción de la persona con su entorno, como la conducta adaptativa, el contexto o los roles sociales. Tras varias críticas dirigidas a la artificiosidad del constructo (Jenkins, 1998), la arbitrariedad en la determinación del punto de corte entre categorías (McMillan, Siperstein y Leffert, 2006) o las dificultades en su medición (Flynn, 1999), se ha producido un cambio en la comprensión del papel de las puntuaciones de CI en el diagnóstico de la discapacidad intelectual.

Varios autores proponen planteamientos alternativos, como las aproximaciones basadas en los conceptos de "competencia" o "respuesta a la intervención" (Response to Intervention, RTI). El primer enfoque concibe la discapacidad como una característica más de la diversidad humana, que resulta de la interacción entre la persona y el entorno social, siendo este último el responsable de que una dificultad se convierta en una discapacidad. El objetivo último del proceso de evaluación es el desempeño de roles socialmente valorados (Terzi, 2008).

El segundo enfoque, la respuesta a la intervención, enfatiza la evaluación del nivel de rendimiento alcanzado por un alumno con discapacidad una vez que ha recibido una intervención científicamente fundamentada o una evaluación del potencial de aprendizaje (Calero y Robles, 2003). Consiste en un enfoque destinado a reducir las dificultades académicas y conductuales, uniendo los servicios de intervención temprana a través de un modelo individual integral de evaluación e intervención centrado en el estudiante (Speece, 2008).

La aparición de planteamientos alternativos al uso tradicional de las puntuaciones de CI pone de manifiesto que estas últimas nunca pueden ser consideradas más que un resultado estimado que se aproxima al funcionamiento típico de un individuo en un test de inteligencia particular (Baroff, 2006), y en cuya interpretación el juicio clínico se torna fundamental.

La Dimensión de Conducta Adaptativa

La reducción del peso de las puntuaciones de CI en el diagnóstico de discapacidad intelectual se ha visto acompañada por el creciente desarrollo de otras dimensiones a tener en cuenta en la evaluación, que reflejan el carácter social de la misma. Este es el caso de la dimensión de Conducta Adaptativa, actualmente definida como "el conjunto de habilidades conceptuales, sociales y prácticas que han sido aprendidas por las personas para funcionar en su vida diaria" (Luckasson et al., 2002/2004, p. 97).

Desde la introducción del criterio de deficiencias de adaptación social, madurez o aprendizaje en el retraso mental para el diagnóstico de la discapacidad intelectual en la 5ª edición de la AAIDD (Heber, 1959), este constructo ha evolucionado hacia uno multidimensional. Está sustentado en un trabajo de análisis factorial y representado por un amplio abanico de habilidades conceptuales, sociales y prácticas. Su evaluación debe basarse en el empleo de instrumentos estandarizados y ha de referirse al desempeño típico del individuo, no a su ejecución máxima, en circunstancias cambiantes.

A pesar de la existencia de instrumentos de gran utilidad, como el Inventario para la Planificación de Servicios y Programación Individual (ICAP), adaptado y tipificado por Montero (1996), ninguno de ellos se centra exclusivamente en el diagnóstico de la conducta adaptativa. Esto requiere un trabajo de análisis factorial extenso que confirme las habilidades propuestas en su definición por la AAIDD (Luckasson et al., 2002/2004), estudios de fiabilidad y validez que demuestren su validez psicométrica, así como su estandarización sobre grupos de personas con y sin discapacidad intelectual.

Por estos motivos, tanto la AAIDD como el INICO (Instituto Universitario de Integración en la Comunidad) centran actualmente sus esfuerzos en la construcción de una escala para facilitar el diagnóstico de conducta adaptativa de manera consistente con su definición actual (Luckasson et al., 2002/2004; Schalock et al., 2007; Wehmeyer et al., en prensa).

Esta escala, denominada Diagnostic Adaptive Behavior Scale (DABS) o Escala de Diagnóstico de Conducta Adaptativa en castellano (Verdugo, Arias y Navas, 2008), está dirigida a personas con discapacidad intelectual con edades comprendidas entre los 4 y los 21 años. Su objetivo es proporcionar medidas de conducta adaptativa en los siguientes dominios: habilidades conceptuales, sociales y prácticas, a partir de la información proporcionada por una persona que conoce en profundidad al individuo con discapacidad intelectual.

Instrumentos de Evaluación de la Conducta Adaptativa y la Inteligencia

Se presentan a continuación pruebas útiles en la evaluación de la Conducta Adaptativa y la Discapacidad Intelectual:

• NOVEDADDABS (Diagnostic Adaptive Behavior Scale): Orientada a personas con discapacidad intelectual con edades comprendidas entre los 4 y los 21 años, proporciona medidas de conducta adaptativa en habilidades conceptuales, sociales y prácticas.
• ABAS-II (Sistema de Evaluación de la Conducta Adaptativa - Segunda Edición): Diseñada para ofrecer un perfil cognitivo general de personas con discapacidad intelectual moderada o grave, con capacidad verbal limitada (o nula) y con necesidad de soporte extenso.
• CAMDEX-DS: No se especifica en el borrador su propósito exacto ni rango de edad.
• TONI-4 (Test de Inteligencia No Verbal - Cuarta Edición): Evaluación individual de la inteligencia general mediante estímulos no verbales.
• RIAS (Escalas de Habilidades Intelectuales de Reynolds): Proporciona una completa y fiable evaluación de la inteligencia y la memoria de personas con edades entre 3 y 94 años en apenas 40 minutos.
• BAS-II: Incluye corrección online MP-R. No se especifica en el borrador su propósito exacto ni rango de edad.
• DP-3 (Inventario de Desarrollo de las Destrezas - Tercera Edición): Valoración e intervención para niños con limitaciones leves, moderadas o múltiples.
• Juego de mesa que te ayuda a mejorar las funciones cognitivas a través de múltiples actividades con las que te vas a divertir y aprender jugando.

Soporte y Asesoramiento en Discapacidad Intelectual

Para aquellos que necesitan información, asesoramiento o apoyo en relación con la discapacidad intelectual, ESPACIO ABIERTO es un recurso disponible. Además, el Instituto Universitario de Integración en la Comunidad (INICO), de la Facultad de Psicología de la Universidad de Salamanca y la Universidad de Valladolid, contribuye activamente en la investigación y el estudio de este campo.

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