La tuberculosis (TBC), conocida también como consunción, tisis o plaga blanca, es una enfermedad infecciosa producida por el Mycobacterium tuberculosis, un bacilo descubierto por el Dr. Robert Koch el 24 de marzo de 1882. Este hallazgo es conmemorado cada año en el Día Mundial de la Tuberculosis.
Aunque algunas personas perciben la tuberculosis como una enfermedad antigua, su impacto sigue siendo significativo a nivel mundial. En 2020, este bacilo causó aproximadamente 10 millones de casos de enfermedad y fue responsable de 1.5 millones de muertes. A pesar de estas cifras, la tuberculosis tiene tratamiento y, en países con recursos, no solo se puede curar, sino también detectar a tiempo para contener su transmisión comunitaria.
Sin embargo, la baja incidencia en países ricos no debe llevar a la conclusión de que la tuberculosis es cosa del pasado a escala global. Esta enfermedad sigue causando estragos en muchos países, lo que la convierte en una enfermedad de declaración obligatoria y sujeta a una estrecha vigilancia global por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Historia y Epidemiología de la Tuberculosis
La TBC antes del Siglo XIX
La tuberculosis ha afectado a la humanidad durante miles de años. Se han encontrado evidencias de su existencia en momias y restos óseos de diversas civilizaciones antiguas. No obstante, antes del siglo XIX, la incidencia y prevalencia de la tuberculosis eran desconocidas.
La Epidemia Global en el Siglo XIX y Principios del XX
Durante el siglo XIX y principios del siglo XX, la tuberculosis se convirtió en una epidemia global, especialmente en áreas urbanas densamente pobladas. Era conocida como la "peste blanca" debido a los síntomas característicos de debilidad, palidez y pérdida de peso que presentaban los pacientes.
A finales del siglo XIX, una de cada siete personas moría de tuberculosis. Su naturaleza constante, más que epidémica, la hacía aún más temible, ya que el riesgo de contraerla era permanente.
La TBC como "Enfermedad Social"
En este período, a las "pestes" clásicas se sumaron las llamadas "enfermedades sociales" como la tuberculosis, la sífilis y el tifus exantemático, que eran el reflejo de la miseria, el hacinamiento, la falta de viviendas higiénicas y las extremas condiciones laborales de miles de personas. Las enfermedades y la muerte eran una expresión más de lo que se denominó la cuestión social.
Estadísticas de Mortalidad en el Siglo XIX y Principios del XX (Chile como ejemplo)
Según el Anuario Estadístico de la República de Chile, a partir de 1860, la mortalidad general por cada mil habitantes se mantuvo por encima del 25 por mil en la segunda mitad del siglo XIX, superando el 30 por mil a fines de siglo y el 34 por mil en 1920. En contraste, en los países europeos la tasa de mortalidad rondaba el 20 por mil, alcanzando Chile un comportamiento similar al europeo de fines del siglo XIX solo a partir de la década de 1940.
La mortalidad de menores de 10 años en Chile superó los 300 por mil durante la segunda mitad del siglo XIX y las primeras décadas del siglo XX. En países como Dinamarca, Francia y Gran Bretaña, el índice en el siglo XIX era inferior a 200 por cada mil nacidos vivos, acercándose en muchos años a los 150 por mil.
La esperanza de vida en Chile a fines del siglo XIX se estimaba entre 27 y 28 años, mientras que en Europa alcanzaba los 45 años. Los centros urbanos, que atrajeron a gran parte de la población chilena, presentaron tasas de mortalidad general aún mayores, superando el 35 por mil y, en algunos años, el 40 por mil en departamentos como Concepción y Santiago, reflejando la intensidad de los problemas sociales y ambientales.
Resurgimiento de la TBC y Situación Actual
La medicina había logrado controlar la tuberculosis en ciertas zonas del mundo gracias al tratamiento antibiótico. Sin embargo, la enfermedad experimentó un nuevo auge con la llegada del SIDA, aprovechando el déficit inmunológico que esta enfermedad produce. En lactantes, adolescentes y adultos jóvenes, la infección inicial es más propensa a tener consecuencias y pronósticos graves.
A pesar de los avances en la prevención y el tratamiento, la tuberculosis sigue siendo una enfermedad de importancia global, especialmente en áreas con recursos limitados y en poblaciones vulnerables. La pandemia de COVID-19 y las desigualdades socioeconómicas han revertido años de progreso en la lucha contra la tuberculosis, aumentando la carga sobre los afectados, particularmente en los más vulnerables.
A nivel mundial, en 2021, se estimó que 10.6 millones de personas enfermaron de tuberculosis, y 1.6 millones fallecieron por esta causa; de ellas, 187.000 tenían coinfección con el VIH. Esta dificultad en la vigilancia se debe, por un lado, a la heterogeneidad de las estrategias y recursos de los distintos países y, por otro, a la dificultad de su detección entre algunos grupos vulnerables, como la infancia y las personas que viven con VIH/sida.
LA TUBERCULOSIS | ENTREVISTA
En los últimos años, los esfuerzos globales para aumentar la notificación y mejorar las herramientas diagnósticas han conseguido que el número de casos notificados anualmente haya aumentado de 5.7-5.8 millones en los años 2009-2012, a 7.1 millones en 2019. Sin embargo, a raíz de la pandemia de la COVID-19, se ha producido un marcado descenso en las notificaciones de tuberculosis. Aunque se podría deducir que las medidas contra la transmisión de la COVID-19 también pudieron haber frenado la transmisión intracomunitaria de la tuberculosis, todo parece indicar que esto no es así, ya que las restricciones se aplicaron de forma intermitente y la tuberculosis puede transmitirse por largos periodos de tiempo. Las restricciones de corta duración no tendrían un efecto tan marcado sobre la disminución de la tuberculosis, sobre todo si durante la pandemia se ha reducido la notificación y el diagnóstico. Además, el descenso de la notificación se dio a partir de marzo de 2020, justo al inicio de las restricciones.
Etiopatogenia y Progresión de la Tuberculosis
Interacción Huésped-Agente
La tuberculosis es un ejemplo paradigmático de la interacción entre un agente exógeno y la respuesta inmunitaria del huésped. Aunque casi 2.000 millones de personas están infectadas por M. tuberculosis, solo alrededor de 8 millones desarrollan la enfermedad cada año, lo que demuestra la eficacia de los mecanismos defensivos del cuerpo humano.
Cualquier persona puede verse afectada por esta infección. Sin embargo, en aquellos individuos donde el bacilo tuberculoso supera el sistema inmune defensivo, este puede multiplicarse y progresar de una infección tuberculosa a una enfermedad tuberculosa activa.
Transmisión
La enfermedad se propaga a través del aire mediante pequeñas gotitas de secreciones al toser o estornudar de personas infectadas con Mycobacterium tuberculosis. Para contagiarse, generalmente se requiere un contacto frecuente, familiar o una convivencia cercana con personas infectadas; es muy raro contagiarse de forma casual por un contacto esporádico.
Primoinfección y Latencia
La primoinfección tuberculosa es el conjunto de fenómenos biológicos que ocurren cuando un organismo entra en contacto con el bacilo tuberculoso. Durante esta fase, el 95% de los pacientes permanecen asintomáticos y solo el 5% desarrollan la enfermedad.
Una vez que la bacteria se introduce en el pulmón, se forma un granuloma, un proceso que no suele producir síntomas y que en el 95% de los casos se resuelve espontáneamente sin dejar secuelas. Después de colonizar el pulmón, el bacilo puede diseminarse por todo el cuerpo, tanto por vía linfática como sanguínea, y manifestarse clínicamente o permanecer latente, dependiendo de la respuesta inmune del individuo.
Reactivación de la Enfermedad
La bacteria de la tuberculosis puede pasar a una fase de inactividad, encapsulada en un granuloma. Si, por cualquier causa (otras infecciones, SIDA, cáncer, estrés, etc.), las defensas del cuerpo se debilitan, las bacterias pueden reactivarse y producir la enfermedad. Esta reactivación, que ocurre varios años después de la infección (tuberculosis postprimaria, secundaria), constituye la forma más frecuente de presentación clínica, afectando entre el 5% y el 9% de los casos.
El riesgo de reactivación se incrementa con alteraciones en el sistema inmunitario, como las causadas por el VIH. En pacientes coinfectados con VIH y TBC, el riesgo de reactivación aumenta un 10% por año, mientras que en una persona inmunocompetente el riesgo es del 5% al 10% durante toda la vida. Alrededor del 5% de las personas infectadas desarrollarán TBC en los primeros dos años, y otro 5% la desarrollarán en el resto de sus vidas, es decir, el 10% de las personas infectadas con TBC desarrollarán la enfermedad a lo largo de su vida.
Algunos fármacos, incluyendo tratamientos actuales para la artritis reumatoide que bloquean el factor de necrosis tumoral, aumentan el riesgo de activación de una TBC latente debido a la importante acción de esta citoquina en la respuesta inmune contra la TBC.
Síntomas de la Tuberculosis
Afectación Pulmonar
En principio, el comienzo de la enfermedad suele ser con afectación pulmonar. Los síntomas iniciales, que a menudo pasan desapercibidos excepto por un cansancio marcado, incluyen:
- Tos débil persistente (con expectoración sanguinolenta en estadios más avanzados)
- Fiebre
- Cansancio constante
- Pérdida de peso
- Sudores nocturnos
- Pérdida del apetito
Afectación Extrapulmonar
La afectación extrapulmonar puede presentarse de forma aislada o después de una clínica pulmonar típica. Los cuadros más frecuentes son:
- Tuberculosis genitourinaria: Es la localización extrapulmonar más frecuente. Produce infección renal y, desde allí, infección de toda la vía urinaria. La clínica típica es un síndrome miccional sin explicación por los gérmenes habituales y puede ser causa de esterilidad.
- Tuberculosis meníngea: Una forma de meningitis bacteriana causada por Mycobacterium tuberculosis o, más raramente, Mycobacterium bovis. El organismo se asienta en las meninges, formando microgranulomas con posterior rotura. El curso clínico tiende a ser subagudo y progresivo, con síntomas como dolor de cabeza, rigidez de nuca, convulsiones o déficits neurológicos.
- Tuberculosis cardiovascular: Afecta al corazón, pericardio o vasos sanguíneos.
- Tuberculosis ósea: Suele afectar a las vértebras, causando una espondilodiscitis (infección que afecta a los cuerpos vertebrales y a sus respectivos discos intervertebrales) con dolor y cifosis por destrucción ósea. También puede producir abscesos fríos paravertebrales o afectar a las articulaciones.
- Tuberculosis miliar: Una forma de tuberculosis debida a la diseminación sanguínea del bacilo, afectando a distintos órganos.
- Tuberculosis oftálmica: Infección tuberculosa del ojo, principalmente del iris, cuerpos ciliares y coroides.
Diagnóstico de la Tuberculosis
El diagnóstico de la tuberculosis se basa en una combinación de métodos:
- Prueba de la Tuberculina o Test de Mantoux: Test cutáneo (intradermorreacción) para detectar contacto con el bacilo tuberculoso. Esta prueba solo detecta inmunidad frente a la bacteria, no es diagnóstica de infección activa.
- Radiografía de Tórax: Esencial en el diagnóstico de la enfermedad. Las lesiones radiológicas típicas son apicales, en segmentos posteriores y generalmente formando cavidades. En la primoinfección, se afectan ganglios y los lóbulos medios en forma de neumonitis.
- Baciloscopia de esputo: Visión directa del bacilo de la tuberculosis en esputo, utilizando técnicas de tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes (Ziehl-Neelsen) o auramina.
- Cultivo de muestra biológica: Junto con la baciloscopia, son las pruebas que proporcionan el diagnóstico de certeza de la enfermedad tuberculosa.
Tratamiento de la Tuberculosis
Tratamiento Sanatorial (histórico)
A mediados del siglo XIX y primera mitad del XX, el tratamiento sanatorial se generalizó como base, principalmente en los países desarrollados. Los sanatorios se construían a gran altura, basándose en la teoría fisiológica de aumentar el flujo sanguíneo pulmonar por la taquicardia inducida por la altura. Sin embargo, la evidencia de su eficacia resultó dudosa.
Tratamiento Farmacológico
Actualmente, el tratamiento de la tuberculosis se realiza mediante la combinación de fármacos antituberculosos de primera línea, que incluyen:
- Isoniacida
- Pirazinamida
- Etambutol
- Estreptomicina
Generalmente, se utilizan pautas de 3 o 4 fármacos durante periodos prolongados, de 6 a 12 meses de duración. Es crucial el cumplimiento terapéutico durante la duración completa del tratamiento, ya que, aunque el paciente pueda sentirse asintomático desde el inicio, el tratamiento debe ser prolongado para eliminar por completo la infección.
La tasa de curación, siguiendo correctamente el tratamiento, es prácticamente del 100%. De hecho, la principal causa de fracaso terapéutico es el abandono del mismo.
Tratamiento Quirúrgico
Antiguamente, se intentaron diversas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de esta enfermedad. Actualmente, la cirugía solo es necesaria en algunas secuelas tardías.
Profilaxis
La profilaxis de la tuberculosis debe realizarse en individuos con factores de riesgo para la infección, como en los casos expuestos a un paciente bacilífero, o en aquellas personas con indicios de contacto con el bacilo que no presenten evidencia de enfermedad tuberculosa activa (Mantoux positivo).
Para la profilaxis se utiliza un solo fármaco, que suele ser la isoniacida, durante un periodo de 9 meses. Durante este tiempo, es importante un seguimiento médico, ya que es posible que la enfermedad se desarrolle, haciendo necesario introducir más fármacos en el tratamiento.
Día Mundial de la Tuberculosis
La OMS declara el 24 de marzo como el Día Mundial de la Tuberculosis, conmemorando el anuncio del Dr. Robert Koch del descubrimiento del bacilo de la tuberculosis en esa fecha de 1882.
En 1982, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (UICTER) patrocinaron el primer Día Mundial de la Tuberculosis. Este evento buscaba educar al público sobre las devastadoras consecuencias económicas y de salud causadas por la tuberculosis, su efecto en los países en desarrollo y su continuo y trágico impacto en la salud global.
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