La terminología "prioritario" y "vulnerable" se utiliza en diversos ámbitos, desde la atención médica hasta el sistema educativo, para identificar a individuos o grupos que requieren una atención o consideración especial. Aunque a menudo se usan indistintamente, sus implicaciones y criterios de aplicación pueden variar significativamente.
Definición de Paciente Vulnerable en Atención Primaria
Los médicos de familia son profesionales que brindan atención integral de salud a sus pacientes en el ámbito biopsicosocial, desde la primera consulta. La atención médica que proporcionan se basa en el modelo biopsicosocial, formulado por Engel, que centra la enfermedad en un marco más amplio que involucra varios sistemas.
Criterios de Identificación de Pacientes Vulnerables en Salud
Un estudio descriptivo y prospectivo realizado en México estableció criterios para denominar a un paciente ambulatorio en atención primaria como "paciente vulnerable". Estos criterios, determinados por consenso de un grupo de expertos, profesores del Departamento de Medicina Familiar de la Universidad Autónoma de Nuevo León, México, son:
- Pacientes con múltiples visitas médicas (hiperfrecuentadores).
- Pacientes con dos o más diagnósticos en la historia clínica en el último año.
- Pacientes con diagnósticos inespecíficos (MUS: Medical Unexplained Symptoms).
- Pacientes con una enfermedad crónica mal controlada.
- Pacientes con síntomas psicológicos predominantes (depresión, angustia).
- Pacientes que son cuidadores de un miembro con enfermedad crónica o discapacidad.
La Universidad de Navarra define a pacientes de alto riesgo, como los ancianos, niños y personas discapacitadas, como vulnerables porque generalmente no pueden expresarse bien por sí mismos, no entienden el proceso de atención, no pueden participar en las decisiones respecto a su atención, o su movilidad está disminuida.
Los pacientes vulnerables son aquellos que, por su condición física o por la complejidad de sus enfermedades, que a menudo se vuelven complejas debido al entorno socioeconómico, se convierten en "pacientes frágiles" que merecen una atención especial por parte del médico familiar y del equipo de salud de atención primaria.
El término de vulnerable no implica necesariamente un riesgo inminente de muerte, pero le da una clara idea al médico de Atención Primaria de que debe poner un esfuerzo terapéutico mayor. En este grupo de pacientes, además del tratamiento farmacológico estrechamente vigilado por el personal de salud, se deben implementar otras medidas terapéuticas.
Resultados de Estudios sobre Pacientes Vulnerables
En un estudio específico, de 746 visitas a consultorio, el criterio de "paciente vulnerable" se aplicó en 228 visitas (30,5 %), las cuales correspondieron a 88 pacientes. Los diagnósticos de los pacientes que cumplieron uno o más criterios predominaron en DM2 mal controlada (4,96 %), Hipertensión mal controlada (4,16 %), DM2 + hipertensión (3,75 %), Trastornos del estado de ánimo (2,95 %), Osteoartritis mal controlada (2,55 %), Artritis Reumatoide mal controlada (1,88 %), Hipertrofia prostática benigna (1,74 %) y Depresión (1,61 %). Algunos pacientes con un solo diagnóstico como AR, HPB, IRC, Cirrosis, etc., eran hiperfrecuentadores. Cuando un paciente consulta por dos o más enfermedades, cumple los criterios descritos con anterioridad.
De los pacientes identificados como vulnerables, el 76,2 % eran mujeres; el 43 % estaban casados y el 54 % tenían educación media superior. Su trabajo más frecuente fue ama de casa (55 %), seguido por empleados (27 %). La religión predominante era católica (93 %) y el 79 % de los pacientes eran de origen local. El rango de edad de los pacientes vulnerables fue adultos de mediana edad (media de 56 años), a diferencia del adulto joven (media de 36 años) para el total de pacientes.
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Atención Integral a Pacientes Vulnerables
Aunque la vulnerabilidad puede tener grados, el ánimo de los estudios es sensibilizar al médico de atención primaria para que identifique a los pacientes que requieran mayor atención por parte del equipo de salud. El tratamiento integral debe ser proporcionado a todos los pacientes; sin embargo, a los pacientes vulnerables se les debe dar una mayor atención dirigida a objetivos específicos.
El trabajo del médico de la familia no es solo ver la enfermedad y establecer un diagnóstico y un tratamiento farmacológico, sino también ir más allá, diagnosticando la enfermedad física e identificando los sentimientos de los pacientes y la dinámica familiar para implementar breves técnicas de intervención que mejoren la terapia del paciente o la situación familiar.
Alumnos Prioritarios y Preferentes en Educación
Los alumnos prioritarios y preferentes son categorías asignadas a estudiantes de los niveles de enseñanza básica y media, según determinados criterios. Las autoridades educativas del sistema escolar son las encargadas de fijar estas condiciones, asociadas principalmente a la vulnerabilidad económica. Los criterios avalados por la SEP para definir a los alumnos prioritarios y preferentes tienen como objetivo crear un ambiente de equidad entre los alumnos de cada establecimiento educacional. Entrar en estas categorías no limita la actividad educativa del niño o del adolescente, sino que le permite garantizar su libre desenvolvimiento creativo.
Definición de Alumnos Prioritarios
Los alumnos prioritarios son aquellos para quienes la situación socioeconómica de sus hogares puede dificultar sus posibilidades de enfrentar el proceso educativo. Están matriculados en colegios subvencionados y no pueden pagar las cuotas escolares o cualquier otro tipo de pago asociado a la educación, producto de la precaria situación económica del núcleo familiar frente a los gastos escolares.
La calidad de alumno/a prioritario/a es determinada anualmente por el Ministerio de Educación, de acuerdo con los criterios establecidos en la Ley N° 20.248 (Ley SEP). Para ello, considera los datos oficiales de organismos pertinentes como el Ministerio de Desarrollo Social, FONASA e INE.
Criterios para Calificar como Alumno Prioritario
Para que los estudiantes entren en la categoría de alumnos prioritarios, los núcleos familiares deberán cumplir con alguno de los siguientes criterios socioeconómicos:
- Estar inscrito en el Sistema de Protección Social Chile Solidario, el Programa de Ingreso Ético Familiar o el Subsistema Seguridades y Oportunidades.
- Si no cumple con el criterio anterior, debe estar dentro del tercio más vulnerable según su calificación socioeconómica del Registro Social de Hogares.
- Si no cumple con los criterios anteriores y no cuenta con calificación socioeconómica, debe estar clasificado en el Tramo A del Fondo Nacional de Salud (FONASA).
- Si no cumplen con ninguno de los tres criterios anteriores y no cuenta con calificación socioeconómica, se consideran los ingresos familiares del hogar, la escolaridad de la madre (o del padre o apoderado), la condición de ruralidad de su hogar y el grado de pobreza de la comuna.
Si en un período de un año el alumno deja de contar con algunas de estas características, no será prioritario para el próximo año escolar.
El artículo 6° de la Ley SEP indica que a los alumnos prioritarios se les debe eximir de cualquier cobro de financiamiento compartido y que no podrán ser objeto de cobro obligatorio alguno que condicione la postulación, ingreso o permanencia del estudiante en el establecimiento si está en SEP. Si tu hija o hijo está en una escuela o liceo incorporado a la SEP, no debes pagar matrícula ni mensualidad, tampoco en el proceso de admisión, ni cuota de incorporación o cualquier otro cobro obligatorio.
Alumnos Preferentes
Los alumnos preferentes, también en establecimientos educacionales subvencionados, son aquellos que no están categorizados como prioritarios, pero cuyos hogares pertenecen al 80% más vulnerable de todo el territorio nacional, según el Registro de Hogares.
Diferencias entre Alumno Prioritario y Alumno Preferente
Aunque suelen ser confundidos por su similitud, la principal diferencia radica en que los alumnos prioritarios no pagan mensualidades, es decir, están exentos de cualquier tipo de pago, mientras que los preferentes no están exentos y deben pagar.
Proceso de Consulta y Apelación
Para saber si un estudiante es alumno prioritario o preferente, se debe ingresar a la página web www.ayudamineduc.cl y en el menú principal hacer clic en "Certificados en Línea", luego escoger la opción "Otros Tipos de Certificados", seleccionar "Certificados Alumnos/as Prioritarios/as o Preferentes" y finalmente ingresar el RUN del estudiante, número de serie de la cédula de identidad vigente y su fecha de nacimiento.
Si un estudiante no es calificado como prioritario y la familia considera que cumple con los criterios establecidos en la Ley SEP, se habilita un proceso de apelación, en el que se podrá solicitar que los antecedentes sean revisados nuevamente. Las apelaciones realizadas a través de correo electrónico corresponden única y exclusivamente a alumnos sin RUN nacional.
Poblaciones Vulnerables en Contextos de Crisis (COVID-19)
Expertos en salud pública insisten en que la pandemia de COVID-19 puso de manifiesto la necesidad de identificar y atender a poblaciones vulnerables. El estudio CoVIDA, liderado por la Universidad de los Andes en Colombia, detectó que factores sociodemográficos como el bajo nivel socioeconómico, el número de convivientes, el tipo de seguridad social y la ocupación, han mostrado una asociación con una mayor probabilidad de contagio con el SARS-CoV-2 a nivel comunitario.
El tamaño del hogar puede estar relacionado con la transmisión debido a que el distanciamiento físico es menos probable. Es más factible que uno o más miembros del hogar trabajen fuera de casa, por lo tanto, la transmisión del virus e infección pueden ser más altas. En concordancia, la Secretaría Distrital de Salud ha descrito que dentro de las características sociodemográficas de los casos confirmados actualmente, los estratos 1, 2 y 3 en Bogotá concentran por lo menos el 60% de los contagios.
Estrategias para Poblaciones Vulnerables en Crisis Sanitarias
No es suficiente con identificar el lugar en el cual están ubicadas las poblaciones vulnerables; la idea es ir más allá implementando estrategias para romper cadenas de transmisión y disminuir la morbilidad ocasionada por la enfermedad. Para el caso de Bogotá, se sugirió no aplicar medidas estándar, lejanas a la realidad del país, como priorizar únicamente por edades y comorbilidades, ya que es más efectivo si se tienen en cuenta otras características que determinan el riesgo de contagio en poblaciones vulnerables.
Una de esas medidas puede ser continuar con el tamizaje instalando puntos de toma de prueba PCR tipo Drive Thru. Una vez identificada la zona con la mayor tasa de infección, este mecanismo de búsqueda activa del virus podrá visibilizar los positivos asintomáticos existentes, poblaciones no detectadas por las entidades de salud distrital, que no cuentan con alta capacidad diagnóstica. El estudio CoVIDA evidenció una tasa de positividad acumulada de infección de SARS-CoV-2 del 3,8 % entre los participantes asintomáticos y 19 % de positividad en participantes con síntomas leves. Entre los casos positivos, 6 de cada 10 personas eran asintomáticos, demostrando la importancia de tener en cuenta a esta población para las estrategias de manejo de la pandemia.
Otras Poblaciones Vulnerables en Crisis
- Asintomáticos: En enfermedades como la COVID-19, si solo se presentan síntomas respiratorios de la vía aérea superior como congestión nasal y rinorrea y no se hace prueba diagnóstica, se puede transmitir el virus sin ser detectado como positivo. Distinto a otras enfermedades infecciosas que se transmiten principalmente una vez han iniciado los síntomas y entonces el portador busca atención médica y se aísla automáticamente.
- Jóvenes: En el estudio CoVIDA también se pudo demostrar que los pacientes contagiados con enfermedad asintomática o con síntomas muy leves pertenecían a un grupo de edad joven, entre los 20 y 39 años, quienes de acuerdo con la literatura médica pueden convertirse en supertransmisores y aumentar el riesgo de transmisión.
- Población Migrante: A pesar de que en el estudio de CoVIDA no se observó una asociación entre el estado migratorio y el riesgo de infección por SARS-CoV-2, la evidencia sugiere que los migrantes tienen un alto riesgo de enfermedades transmisibles debido a factores como vivir en lugares con hacinamiento, falta de atención médica, además de sus precarias condiciones socioeconómicas. Se observó una tasa media de positividad más alta en los inmigrantes en comparación con los no inmigrantes (8,3% en comparación a 5,6 %, respectivamente).
- Cuidadores: La experiencia israelí en vacunación destacó un modelo de “Solidaridad Social en torno al esfuerzo de Vacunación” en el cual los hijos adultos que llevaban y acompañaban a ancianos a la vacunación también recibían en ese momento la vacuna. Adicionalmente, incluir a cuidadores (independiente de si son familia) para proteger núcleos y aprovechar la logística del desplazamiento, además del deber social hacia el cuidado como invisible en nuestras sociedades.
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