La salud de una población no depende únicamente de los servicios médicos disponibles, sino también de una amplia gama de factores sociales, económicos, culturales y ambientales, conocidos como determinantes sociales de la salud (DSS). Estos factores influyen directamente en el bienestar físico y mental de las personas y, cuando operan en contextos de desigualdad, generan condiciones de vulnerabilidad que afectan negativamente la salud. El concepto de salud se ha modificado a lo largo del tiempo, desde que la Organización Mundial de la Salud (OMS) la definió en 1948 como el estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente ausencia de enfermedades o afecciones. Posteriormente, Milton Terris la definió como un estado de bienestar físico, mental y social con capacidad de funcionamiento y no solamente ausencia de enfermedades o invalidez.
La salud abarca aspectos subjetivos (bienestar físico, mental y social), objetivos (capacidad de funcionamiento) y aspectos sociales (adaptación y trabajo socialmente productivo), por tanto, es un recurso para la vida diaria, no el objetivo de la vida. La salud es un derecho humano fundamental, y en la Carta de Ottawa se destacan determinados prerrequisitos para la salud, que incluyen la paz, adecuados recursos económicos y alimenticios, vivienda, un ecosistema estable y un uso sostenible de los recursos.
¿Qué son los Determinantes Sociales de la Salud (DSS)?
La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) de la OMS, en el año 2008, definió a los Determinantes Sociales de la Salud como "las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud". Estos determinantes son influidos por factores económicos, culturales, políticos y sociales, y se sabe que tienen un impacto significativo en la salud y en el desarrollo de enfermedades crónicas como la diabetes tipo 2 (DM2).
Clasificación de los Determinantes de la Salud
Los determinantes de la salud se pueden dividir en dos grandes grupos:
- Determinantes de responsabilidad multisectorial del estado: Son los determinantes económicos, sociales y políticos.
- Determinantes de responsabilidad del sector Salud: Dentro del accionar del estado en beneficio de la salud de la población, en lo que se refiere a vigilancia y control en unos casos y de promoción y actuación directa en otros.
Los determinantes de la salud desde la perspectiva del sector salud son:
- Medio Ambiente: Relacionado con factores ambientales físicos, biológicos, de contaminación atmosférica, química (suelo, agua, aire), y factores socioculturales y psicosociales.
- Estilos de Vida: Hábitos personales y de grupo, como la alimentación, actividad física, adicciones, conductas peligrosas, actividad sexual, y utilización de servicios de salud.
- Biología Humana: Aspectos genéticos y la edad de las personas.
- Atención Sanitaria: Calidad, accesibilidad y financiamiento de los servicios de salud.
Determinantes Estructurales e Intermedios
Los determinantes sociales se dividen comúnmente en:
- Estructurales: Nivel socioeconómico, políticas públicas, género, etnia, raza o religión. Estos atributos generan o fortalecen la estratificación de una sociedad y definen la posición socioeconómica de la gente, configurando la salud de un grupo social en función de su ubicación dentro de las jerarquías de poder, prestigio y acceso a los recursos.
- Intermedios: Condiciones de vida, redes sociales, estilos de vida, y acceso a servicios sanitarios. Estos se distribuyen según la estratificación social y determinan las diferencias en cuanto a la exposición y la vulnerabilidad a las condiciones perjudiciales para la salud.
- Individuales: Conocimientos, capacidades, percepción de salud.
La interrelación entre estos factores configura oportunidades o barreras para una vida saludable. El concepto de vulnerabilidad social deriva de la acumulación de múltiples y variados problemas sociales y tiene una importancia bidireccional como factor de riesgo en cuanto a malos resultados de salud. La adición de vulnerabilidad social en personas con una enfermedad modifica el riesgo relativo de mortalidad en detrimento de las personas más vulnerables.
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Poblaciones Vulnerables: ¿Quiénes son y por qué están en riesgo?
Las poblaciones vulnerables son aquellos grupos que, por razones estructurales o circunstanciales, tienen menor capacidad de acceder a recursos básicos y de ejercer sus derechos fundamentales. En estas poblaciones, las condiciones de vida precarias, el bajo nivel educativo, la discriminación o el acceso limitado a servicios de salud contribuyen a agravar las desigualdades. Tienden a morir antes y a presentar mayores niveles de morbilidad que quienes tienen más dinero, lo que se conoce como pendiente o gradiente social en salud.
Entre estos grupos destacan:
- Personas en situación de pobreza o exclusión social.
- Migrantes y refugiados.
- Mujeres víctimas de violencia o discriminación de género.
- Personas mayores sin red de apoyo.
- Personas con discapacidad o con enfermedades crónicas.
- Comunidades indígenas o rurales.
Estas poblaciones presentan una mayor prevalencia de enfermedades transmisibles, crónicas y mentales, así como menor esperanza de vida y mayores tasas de mortalidad infantil. Los determinantes sociales de la equidad en la salud tienen más peso que las influencias genéticas o el acceso a la atención médica en los resultados de salud. Dentro de un mismo país, se dan diferencias de décadas en la esperanza de vida en función de la zona en la que se vive y del grupo social al que se pertenece. Allí donde se dispone de datos, las inequidades en materia de salud dentro de un mismo país suelen ir en aumento. Las poblaciones indígenas tienen una esperanza de vida menor que las poblaciones no indígenas, tanto en los países ricos como en los pobres. Los niños nacidos en países de ingreso bajo tienen 13 veces más probabilidades de morir antes de los 5 años que en los países de ingreso alto.
Ejemplos de cómo los DSS impactan en la salud de estas poblaciones
1. Estilos y Hábitos de Vida
Existen seis factores de riesgo más frecuentes que predisponen al desarrollo de enfermedades no transmisibles, los cuales pueden modificarse con la adopción de un estilo de vida saludable:
- Mala alimentación: El consumo excesivo de grasa animal, frituras, azúcar común o blanca, sal, y productos envasados procesados (gaseosas, snacks, papas fritas, galletitas, golosinas, masitas, embutidos) puede producir enfermedades. Se aconseja el consumo moderado o su reemplazo por opciones más saludables.
- Grasas elevadas en sangre (colesterol y triglicéridos): Cuando estas se elevan por encima de los valores normales, dificultan la circulación de la sangre, provocando un infarto cardiaco, derrame cerebral o problemas circulatorios en las piernas.
- Sobrepeso y obesidad: Es la acumulación anormal o excesiva de grasa en el cuerpo, que puede ser perjudicial para la salud. Predispone a desarrollar enfermedades como la diabetes, hipertensión arterial y cáncer. La grasa que se localiza a nivel del abdomen es la más perjudicial.
- Consumo nocivo de alcohol: Se considera al consumo de bebidas alcohólicas en exceso en un solo episodio o cuando el consumo es frecuente. Reduce el autocontrol, los reflejos y la capacidad para procesar la información, disminuyendo la habilidad para reconocer signos de alerta en una situación de urgencia y específicamente al momento de conducir. También puede producir trastornos cardiovasculares que van desde alteraciones del ritmo cardiaco, hipertensión, derrame cerebral, hasta la muerte súbita.
- Hábito de fumar y exposición al humo de tabaco: El tabaco es el factor de riesgo que produce más muertes, ocasionando daños a la salud de las personas que fuman y de quienes inhalan el humo pasivamente. Las enfermedades respiratorias crónicas (bronquitis crónica, enfisema, asma crónica y alergias respiratorias), el cáncer (de pulmón, boca y otros) y las enfermedades del corazón están relacionados con el consumo de tabaco. Es fundamental exigir ambientes libres de humo de tabaco.
- Sedentarismo e inactividad física: La conducta sedentaria es la falta de movimiento durante las horas fuera del horario de sueño a lo largo del día.
2. Sexo/Género como Determinante Social
Las diferencias de sexo describen la variabilidad biológica entre mujeres y hombres (cromosomas, hormonas y sus efectos). Las diferencias de género, por otro lado, no son solo resultado de la composición genética, sino que también participan los hábitos, comportamientos y estilos de vida, la gestión del estrés y la adherencia a tratamientos y campañas de prevención.
Impacto del sexo/género como determinante de desigualdad
Existe una interacción importante entre factores biológicos y sociales. El bajo nivel educativo, el empleo y los bajos ingresos contribuyen a tener estilos de vida poco saludables y se han relacionado con mayor riesgo de obesidad y DM2, particularmente en mujeres. Los ingresos familiares más bajos y la inseguridad alimentaria predicen mayor riesgo de DM2 en las mujeres, pero no en hombres.
Existen diferencias específicas en cómo afecta la DM2 a hombres y mujeres. Los hombres tienen un mayor riesgo de diabetes a una edad más temprana y con un índice de masa corporal (IMC) más bajo, mientras que las mujeres presentan un aumento dramático en el riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) asociadas con la DM2 después de la menopausia. Las mujeres con DM2 presentan un exceso de riesgo relativo de enfermedad vascular oclusiva (44% cardiopatía coronaria, 27% ictus y 19% demencia vascular) que aún permanece sin explicación.
El género puede explicar las diferencias en los comportamientos de búsqueda de atención médica y en los resultados clínicos en las mujeres, ya que con frecuencia solicitan ayuda más tarde que los hombres ante un síndrome coronario agudo, en parte porque los síntomas suelen ser complejos y atípicos. El papel del sistema sanitario es fundamental para evitar las desigualdades de género. Los profesionales sanitarios deben conocer las diferencias de la DM2 entre hombres y mujeres y actuar de forma adecuada. Por ejemplo, los hombres suelen presentar niveles elevados de glucosa en ayunas, mientras que las mujeres desarrollan más intolerancia a la glucosa.
Las mujeres fumadoras tienen un 25% más de riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) que los hombres, por lo que las intervenciones de deshabituación tabáquica deberían ser más intensas en ellas. La OMS insiste en la equidad en la información y en la investigación, recomendando la inclusión de las mujeres en una proporción representativa en los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y publicando los resultados por sexo de la forma adecuada. Actualmente, el porcentaje de mujeres incluidas en los ECA es bajo (38,2%), lo que disminuye la potencia estadística en los análisis de subgrupos.
Estrés psicosocial en mujeres
El estrés psicosocial tiene un impacto cardiometabólico en el que las mujeres son más vulnerables. Mayores cantidades de trabajo doméstico no remunerado y responsabilidades familiares pueden contribuir a sentimientos de demandas conflictivas y niveles sostenidos de estrés en las mujeres. La pérdida de sueño, la duración breve y la peor calidad de este se han correlacionado con la obesidad y el deterioro del metabolismo de la glucosa, siendo las mujeres de todas las edades un 40% más propensas a padecer insomnio.
La tensión laboral en general implica un mayor riesgo de diabetes en las mujeres, especialmente en aquellas que percibían una combinación de falta de control y alta demanda laboral, así como un bajo apoyo emocional. A pesar de los datos que apuntan al impacto del sexo/género en la progresión de la enfermedad y las complicaciones, las guías de práctica clínica (GPC) para el manejo de la DM2 no suelen incluir el sexo del paciente en la toma de decisiones clínicas.
3. Pobreza
La clase social, el entorno cultural y el nivel económico de las personas son fuertes determinantes sociales que influyen en las desigualdades en salud, cuyas consecuencias se manifiestan desde las edades más tempranas, se reproducen en la vida adulta y se transmiten a las generaciones siguientes. Estas inequidades, fruto de una heterogénea distribución de recursos y de la existencia de barreras para acceder a determinados derechos fundamentales, son casi siempre en perjuicio de los pobres: tienden a morir antes y a presentar mayores niveles de morbilidad que quienes tienen más dinero.
Las personas en los estratos más bajos de la escala social suelen estar sometidas, como mínimo, a un riesgo doble de padecer enfermedades graves y muertes prematuras en comparación con las de clases más altas, lo que se conoce como pendiente o gradiente social en salud. Además, la pobreza y la mala salud están interrelacionadas de forma bidireccional: la pobreza engendra mala salud y la mala salud mantiene la pobreza. Los ingresos influyen en el estado de salud de un individuo a través de dos vías principales: material (condiciones de vida, bienes y servicios) y psicológica (grado de control sobre la vida y el entorno).
Unas condiciones económicas y sociales desfavorables se asocian prácticamente a todas las causas de mortalidad, a una peor percepción de la salud y a una mayor prevalencia de hipertensión arterial, sobrepeso y obesidad, diabetes, enfermedades cardiovasculares, depresión, suicidio y adicciones. En población infantil y adolescente también repercute en la salud percibida, en la nutrición, en el sobrepeso y en la obesidad, y en la salud bucodental. La pobreza energética, entendida como la incapacidad de un hogar de alcanzar un nivel necesario de servicios domésticos de la energía, también se ha relacionado con un exceso de mortalidad, un incremento en el desarrollo de eventos cardiovasculares y patologías del aparato respiratorio, y en un aumento de la depresión.
4. Educación
El bajo nivel educativo se asocia a menor conocimiento de prácticas saludables, peor adherencia a tratamientos y menos acceso a información sanitaria. Una educación temprana de alta calidad, la graduación en secundaria y la universidad pueden ayudar a conseguir trabajos mejor pagados y una atención de salud de calidad. Las personas con un mayor nivel de estudios gozan de mejor salud y una mayor esperanza de vida que sus homólogos con un nivel educativo más bajo.
5. Entorno Vecinal y Construido
Algunas comunidades tienen tiendas con fruta y verdura frescas, muchos medios de transporte para ir y venir, y parques para relajarse con los amigos. En otras comunidades, sin embargo, es difícil encontrar alimentos frescos y transporte, las escuelas carecen de recursos suficientes, y la gente no se siente segura. La comunidad en la que vives y trabajas y los recursos (como espacios limpios y verdes o buenas oportunidades de trabajo) que están o no a tu disposición pueden afectar tu salud.
Un ejemplo de la relación entre los determinantes sociales de la salud y las disparidades de atención médica se remonta a casi 100 años en los EE. UU. En la década de 1930, una política racista conocida como “redlining” les impidió a muchos negros y morenos de los EE. UU. ser propietarios de una vivienda en determinados barrios. Esto provocó grandes diferencias en la riqueza que estas comunidades podían acumular. A pesar de que en la década de 1960 se prohibió la práctica de marcar determinados barrios en color rojo, los estudios demuestran que las personas que viven en barrios que en su día fueron delineados en rojo tienen más problemas de salud que quienes no viven en esos barrios.
6. Acceso y Calidad de la Atención de Salud
El seguro médico y la proximidad a los proveedores de atención médica pueden marcar la diferencia en cuándo, dónde y con qué frecuencia se accede a los servicios de salud. La detección del cáncer de mama es importante para la detección precoz y el tratamiento. Si la detección no es algo que la gente pueda programar fácilmente, el riesgo de diagnóstico tardío puede ser mayor.
Un estudio reveló que las mujeres asiático-americanas, negras y latinas, las mujeres con menos estudios y las mujeres con ingresos más bajos tenían menos acceso a las mamografías 3D que las mujeres blancas, las mujeres con más estudios y las mujeres con ingresos más altos. Las tasas de mamografías eran más altas en los estados que aseguraban a más personas con Medicaid en comparación con los estados que no aumentaron el acceso a Medicaid. La investigación también sugiere que las mujeres con ingresos más bajos tienen más probabilidades de hacerse mamografías cuando tienen acceso a cupones de alimentos.
Los cánceres de mama pueden diagnosticarse en estadios más avanzados. Un estudio demostró que cuando los estados ampliaban Medicaid para dar cobertura a más personas, menos personas eran diagnosticadas con cáncer de mama en estadio avanzado. Las mujeres negras y las menores de 50 años experimentaron los mayores beneficios.
7. Discriminación Estructural
El racismo, la xenofobia o el machismo estructural generan barreras en el acceso a la salud, el empleo y la participación social. En Estados Unidos, las personas pertenecientes a minorías raciales y étnicas están infrarrepresentadas en los ensayos clínicos sobre el cáncer de mama. Un estudio de 2021 descubrió que las mujeres negras a las que se les había diagnosticado cáncer de mama triple negativo tenían menos probabilidades de recibir cirugía y quimioterapia en comparación con las mujeres blancas con el mismo diagnóstico.
Las investigaciones también han revelado que las mujeres negras, hispanas, asiáticas, de las islas del Pacífico y nativas americanas tienen menos probabilidades de someterse a una reconstrucción mamaria inmediata que las mujeres blancas, incluso cuando viven en la misma zona y tienen el mismo seguro. Las mujeres negras tienen más probabilidades de morir a causa de cualquier tipo de cáncer de mama en comparación con las mujeres blancas. Los investigadores han atribuido esta disparidad en la supervivencia a los determinantes sociales de la salud y al hecho de que las mujeres negras tienen más probabilidades de que se les diagnostiquen tumores más agresivos.
La Atención Primaria como espacio estratégico para intervenir en los DSS
La Atención Primaria de salud es clave para identificar y mitigar los efectos de los determinantes sociales, ya que es el primer nivel de contacto con el sistema sanitario. Los sistemas de salud con una fuerte atención primaria son necesarios para lograr la cobertura universal. Algunas estrategias desde este nivel incluyen:
- Detección activa de condiciones sociales adversas mediante entrevistas y valoraciones integrales.
- Derivación a recursos sociales comunitarios como ayudas económicas, vivienda o atención psicológica.
- Trabajo interdisciplinario con trabajadores sociales, educadores y profesionales del derecho.
- Promoción de entornos saludables y de participación ciudadana en salud.
El profesional de atención médica puede hacer preguntas sobre factores de la vida cotidiana que pueden estar afectando la salud. En función de las respuestas, es posible que pueda poner en contacto a los pacientes con recursos de la comunidad que puedan ayudar (despensas de alimentos, ayudas al transporte y programas de vivienda).
Políticas Públicas y Enfoque Intersectorial
La reducción de las desigualdades sanitarias exige la colaboración entre sectores como educación, vivienda, empleo, justicia y servicios sociales. Las políticas públicas deben estar guiadas por principios de equidad, justicia social y derechos humanos. Ejemplos de acciones intersectoriales incluyen programas de renta mínima vinculados a planes de salud y educación, urbanismo saludable que garantice acceso a transporte, espacios verdes y servicios, campañas de sensibilización contra la discriminación, e inversión en salud mental comunitaria y programas de prevención en barrios desfavorecidos.
Hoy en día es aceptado que la pobreza es un fenómeno más complejo que la sola falta de ingresos. Dicha inquietud ha sido recogida por algunos autores, afirmando que la fuerza de asociación entre pobreza y salud puede variar según cómo la pobreza sea medida. En los últimos años se han incorporado nuevos indicadores, como la tasa de riesgo de pobreza o exclusión social At Risk Of Poverty or social Exclusion (AROPE), creada en el año 2010 a efectos de medir la pobreza relativa en la Unión Europea. La tasa AROPE reconoce tres perfiles: personas que viven con bajos ingresos, personas que sufren privación material severa, y personas que viven en hogares con una intensidad de trabajo muy baja.
La OMS considera que la contaminación del aire es el mayor riesgo ambiental para la salud. Los contaminantes microscópicos en el aire pueden penetrar los sistemas respiratorios y circulatorios, dañando los pulmones, el corazón y el cerebro, matando a 7 millones de personas en forma prematura cada año por enfermedades como el cáncer, los accidentes cerebrovasculares, las enfermedades cardíacas y pulmonares. La causa principal de la contaminación del aire (la quema de combustibles fósiles) también contribuye de manera importante al cambio climático, lo que repercute en la salud de las personas de diferentes maneras.
Las enfermedades no transmisibles, como la diabetes, el cáncer y las enfermedades cardíacas, son responsables de más del 70% de todas las muertes anuales en todo el mundo, es decir, de 41 millones de personas. Más del 85% de estas muertes prematuras se producen en países de ingresos bajos y medios. El aumento de estas enfermedades se debe a cinco factores de riesgo principales: el tabaquismo, la inactividad física, el consumo nocivo de alcohol, las dietas poco saludables y la contaminación del aire. Estos factores de riesgo también exacerban los problemas de salud mental, que pueden originarse desde una edad temprana.