Delirio Postoperatorio en el Anciano

El envejecimiento global de la población ha propiciado que el paciente con posible indicación quirúrgica acumule más enfermedades crónicas (comorbilidades), lo que incrementa el riesgo de sufrir complicaciones perioperatorias. Una de las complicaciones más frecuentes y devastadoras es el síndrome confusional agudo o delirio.

Introducción y Definición del Delirio

En 1987, la Asociación de Psiquiatría Americana definió al delirio perioperatorio como un síndrome cerebral orgánico con alteración de la atención, memoria, orientación, percepción y ciclo vigilia-sueño. Este cuadro es la manifestación de la insuficiencia del cerebro para mantener su normal funcionamiento, y es una respuesta estereotipada a una gran variedad de noxas. El cerebro responde de la misma manera frente a una disminución del oxígeno, de la presión o frente a cualquier lesión: disminuye la producción de sus neurotransmisores.

Muchos nombres que circulan, como por ejemplo, disfunción cerebral aguda o enfermedad tóxico metabólica, corresponden a lo que actualmente se llama delirio. Aunque normalmente asociamos delirio a la alucinación, el delirio engloba todo este cuadro de desorientación y de locura aparente, que aparece bruscamente en el período perioperatorio. También es conocido como síndrome confusional agudo (SCA).

El delirio es un cambio en la función mental de la persona que se desarrolla de forma rápida e imprevista, una situación grave que requiere avisar a un médico cuanto antes. Es un síndrome cerebral grave, orgánico, de inicio súbito, multifactorial, transitorio, potencialmente predecible, prevenible y reversible.

Es fundamental distinguir el delirio de la demencia. Mientras que "demencia" es un término general para clasificar trastornos que perjudican la capacidad de una persona para pensar, razonar y recordar a niveles que interfieren con la vida diaria, el delirio es una alteración aguda y, por lo general, temporal. Sin embargo, el delirio puede llevar a la demencia, y en pacientes con demencia que sufren delirio, la velocidad de deterioro cognitivo puede llegar a triplicarse.

Epidemiología e Incidencia

El delirio es muy común entre los adultos mayores hospitalizados. Sufrir un delirio es muy común en los ancianos que han sido hospitalizados. Los porcentajes oscilan entre un 28-61% tras una cirugía ortopédica y quirúrgica. Y, después de una cirugía de cadera, asciende hasta el 50%.

La incidencia de este síndrome en pacientes ancianos es elevada y variable, dependiendo de la población a estudio, el tipo de intervención (grado de estrés operatorio), los métodos de detección y los criterios diagnósticos. En cirugía general, la incidencia oscila entre 9 y 14%. Si estos mismos pacientes van a ventilación mecánica, por complicaciones o por cirugía mayor, aumenta entre 20 y 40%. En cirugía vascular mayor, es alrededor de 46%; en fractura de cadera, 40 a 60%; y en cirugía cardíaca, 7 a 43%, dependiendo de la magnitud de la noxa.

El delirio postoperatorio (DPO) es muy frecuente en ancianos hospitalizados; su prevalencia es del 37-46% en pacientes quirúrgicos y puede llegar al 80% en UCI. La aparición de DPO depende del estrés que suponga la intervención quirúrgica. Así, aunque en las intervenciones de cataratas puede ser del 4%, en la cirugía cardíaca puede llegar al 73%. En cirugía electiva ortopédica llega al 15%, y al 26% en cirugía intestinal no urgente.

El delirio se produce con mayor frecuencia en las unidades de recuperación, donde sitúan a los pacientes después de sufrir una cirugía general. El riesgo de DPO es la suma de los factores de riesgo predisponentes y precipitantes.

Tipos Clínicos de Delirio

Se describen dos tipos clínicos principales, aunque a menudo se presenta una combinación:

• Hiperactivo: El paciente percibe mal los estímulos ambientales, los interpreta como persecutorios, siente que el entorno lo agrede y responde con agresión, tanto física como verbal. Es muy difícil de manejar y puede infligirse injurias (por ejemplo, un paciente postoperado de fractura de cadera puede movilizar la cadera y requerir una reoperación). Los pacientes se muestran agitados, con mayor excitación y experimentan rápidos cambios de humor o alucinaciones. Es la forma que se reconoce más fácilmente.
• Hipoactivo: Es un paciente muy tranquilo, no molesta a nadie y parece normal, pero en realidad está totalmente desorientado. Muchas veces pasa inadvertido, pero puede ser un cuadro incluso más grave que en un paciente agresivo, que demanda toda la atención del personal de enfermería. Las personas se muestran más somnolientas, se mueven menos de lo habitual y tienen poca conciencia de su entorno. Este es el más frecuente e infradiagnosticado, con alto riesgo de úlceras por presión y peor pronóstico tras el postoperatorio.
• Mixto: Incluye síntomas tanto del delirio hiperactivo como del hipoactivo. Es la presentación más común.
• Sin actividad psicomotriz: Un subtipo menos común.

Dentro del período postoperatorio, se distinguen:

• Delirio emergente (postoperatorio inmediato): Aparece tras revertir la anestesia general, suele durar minutos a horas.
• Delirio postoperatorio (postoperatorio tardío): Transcurre a partir del tercer día de la intervención quirúrgica, con un intervalo previo de días con lucidez, y se revierte en horas a días, aunque puede llegar a durar semanas o meses.

Existe también el delirio subsindrómico, donde no se cumplen todos los criterios para un diagnóstico completo, pero que igualmente tiene importantes consecuencias.

Fisiopatología y Etiología

La fisiopatología del DPO no se conoce en profundidad debido a la gran heterogeneidad en sus mecanismos patogénicos y a la dificultad de disponer de modelos experimentales fiables. Se sabe que hay un metabolismo oxidativo alterado; las neuronas son incapaces de producir neurotransmisores o los neurotransmisores existentes no funcionan.

La hipótesis con mayor peso es la de la "Neurotransmisión", donde se produce una hipofunción colinérgica con un aumento conjunto de la liberación de la dopamina y serotonina, como consecuencia del acto operatorio, dando lugar a una disminución de la actividad cerebral. Están implicadas principalmente las vías colinérgicas, que participan en la atención, memoria, aprendizaje nuevo, etc., y son importantes por ser las más lábiles. También participan vías de serotonina, noradrenalina, dopamina, pero éstas son más resistentes a las noxas.

La hiper o hipoestimulación de receptores GABA ocurre en el delirio por suspensión de benzodiazepínicos o por la encefalopatía hepática. Cualquier situación que modifique el metabolismo cerebral puede suponer una modificación neuroinflamatoria, habitualmente asociada a la liberación de citoquinas, mediadores inflamatorios, estrés oxidativo y eventual alteración de la síntesis de neurotransmisores. Este modelo permite una "vía común final" que provoca los síntomas centrales. Las neuronas particularmente sensibles al estrés oxidativo son las colinérgicas, dopaminérgicas, histaminérgicas, noradrenérgicas y serotoninérgicas.

La etiología es multifactorial, resultando de la interacción entre la vulnerabilidad previa del anciano y los factores precipitantes del entorno quirúrgico, lo que se traduce en una "anarquía cerebral".

Factores de Riesgo

En el delirio, hay factores predisponentes (que corresponden al paciente) y factores precipitantes (del entorno o procedimiento). Los primeros son muy importantes, porque identifican a la población en riesgo de presentar delirio.

Factores Predisponentes (relacionados con el paciente)

• Edad: Mayor de 75 años, este grupo tiene una incidencia tres veces mayor de delirio que los pacientes de 65 a 75 años.
• Enfermedades médicas concomitantes: De todo tipo.
• Enfermedad cerebral: Tanto orgánica como psiquiátrica.
• Trauma: Principalmente fractura de cadera.
• Déficit nutricional.
• Alteraciones del sueño: En el perioperatorio se producen alteraciones del sueño, con disminución del sueño REM durante los primeros días del postoperatorio. Como durante el sueño REM se acumulan los neurotransmisores, principalmente serotonina y noradrenalina, su ausencia significa que no va a haber síntesis de neurotransmisores.
• Deterioro cognitivo previo.
• Depresión y optimismo prequirúrgico.
• Género masculino.
• Aterosclerosis aórtica y coronaria.
• Tabaquismo.
• Comorbilidad.
• Consumo de alcohol.
• Situación funcional.
• Anemia o leucocitosis.
• Estado nutricional e Índice de masa corporal bajo.
• Alteraciones del sodio, potasio, glucosa o de la proteína C reactiva (PCR).
• Ingesta preoperatoria de fármacos: Más de 3 fármacos; con actividad en el sistema nervioso central; benzodiacepinas; con efecto anticolinérgico.

Factores Precipitantes (relacionados con el entorno o el procedimiento)

• Toxicidad de drogas: El delirio aparece en pacientes que han recibido drogas anticolinérgicas (ej., opiáceos como el Demerol, atropina en dosis mayores de 0.6 mg), sedantes para dormir, opioides innecesarios, y benzodiazepínicos, que agravan y perpetúan el delirio.
• Disminución de aporte de oxígeno cerebral: La hipotensión e hipoxemia, especialmente en el postoperatorio inmediato, son factores más importantes que la técnica anestésica misma. (No se ha podido demostrar que la anestesia general precipite o agrave el delirio, y la incidencia no difiere cuando se da anestesia regional o general).
• Complicaciones postoperatorias: Según algunos, el 90% de los casos ha sido desencadenado por complicaciones postoperatorias como neumonía, infarto, infección del tracto urinario (ITU), sepsis, etc.
• Alteración electrolítica: Es un factor de riesgo independiente.
• Privación sensorial: Puede pasar cuando "un paciente está atrapado en una cama de hospital sin anteojos ni audífonos, y sus ritmos circadianos se desajustan". Tener problemas para oír y para ver aumenta el riesgo de delirio.
• Deshidratación: Se produce cuando una persona no toma suficientes líquidos o los pierde en exceso.
• Infecciones: Una infección producida por una bacteria puede provocar delirio. La sepsis, que se produce cuando los microorganismos invaden el torrente sanguíneo y provocan el mal funcionamiento de varios órganos, incluido el cerebro, también puede producir delirio.
• Alteraciones hormonales: Si los niveles de calcio son muy altos, el paciente puede sufrir delirio.
• Procedimiento quirúrgico: Tipo de cirugía (más riesgo en cirugía urgente); el tiempo de ingreso en relación con el procedimiento, la duración de la cirugía, la estancia prolongada en unidad de cuidados intensivos, la hipotensión intraoperatoria, el volumen de infusión de líquidos elevados, la puntuación ASA (Sociedad Americana de Anestesiólogos) alta, la saturación de oxígeno cerebral disminuida, el dolor postoperatorio mal controlado y el retraso en la recuperación de la anestesia.

Manifestaciones Clínicas y Síntomas

Generalmente, el delirio es de instalación aguda, en los primeros cuatro días del postoperatorio inmediato, si bien en algunas ocasiones aparece previo a la cirugía, al separar al paciente de su medio ambiente e ingresar al hospital. Muchas veces tiene una fase prodrómica con irritabilidad.

El delirio se reconoce por la presencia de una serie de síntomas, pero es cierto que las personas pueden pasar de un síntoma a otro muy rápidamente. Pueden cambiar de un estado de inactividad a otro de agitación. Los síntomas también varían bastante de una persona a otra. Al comienzo hay desorientación en el tiempo, después en la situación y en las personas.

La alteración es fluctuante en el tiempo: es mayor en la noche y, muchas veces, por la mañana el paciente se encuentra absolutamente normal. Cuando es más grave, la alteración empieza en la noche y se mantiene sin volver a la normalidad.

Los principales síntomas característicos son:

• Instalación aguda y curso fluctuante: Lo distingue de la demencia, que es una alteración progresiva y se mantiene igual durante el día.
• Alteración de la atención: Dificultad para centrar, mantener o modificar la atención.
• Pensamiento desorganizado.
• Nivel alterado de conciencia.
• Déficits cognitivos: Afectan la capacidad de pensar, razonar y recordar.
• Alteraciones del sueño o perceptivas.
• Alteraciones de la actividad psicomotora o neuroconductuales.
• Modificaciones afectivas.

Los síntomas prodrómicos característicos de estos pacientes son la desorientación y las llamadas urgentes para ser atendidos, los cuales se enfatizan más durante el período nocturno, dando lugar a los trastornos del ciclo sueño-vigilia.

Diagnóstico

El diagnóstico del delirio es clínico y se considera una situación de urgencia médica. Su diagnóstico precoz permite un tratamiento rápido e integral, evitando posibles complicaciones. Es importante que todos los pacientes ancianos con factores de riesgo sean evaluados sobre la presencia de delirio al menos de manera diaria.

Herramientas Diagnósticas

Para confirmar los criterios diagnósticos, se utilizan diversos instrumentos:

• Observación y evaluación del estado mental: El médico puede comenzar observando la capacidad del paciente para razonar y mantener su atención. Por ejemplo, puede pedir al paciente que realice un sencillo cálculo matemático, deletrear una palabra corta al revés, repetir una serie de cuatro o cinco números en orden y, luego, en orden inverso, y decir los días de la semana al revés. Un test muy simple que evalúa 10 respuestas sobre su edad, dirección, tiempo, etc. Menos de 7 puntos es un sensible indicador de delirio.
• Criterios DSM-IV-TR: Para el diagnóstico de delirio se requieren la instalación aguda y curso fluctuante, alteración de la atención, y uno de los siguientes: pensamiento desorganizado o nivel alterado de conciencia, aunque, en general, suelen estar todos presentes.
• Confusion Assessment Method (CAM): Diseñado en 1990 para facilitar el diagnóstico de delirio en un hospital general a profesionales no especializados en psiquiatría. Tiene una sensibilidad del 94-100% y especificidad del 90-95%.
• Confusion Assessment Method-Intensive Care Unit (CAM-ICU): Para valorar pacientes en cuidados intensivos, ha demostrado igualmente fiabilidad, fácil manejo, adecuado valor predictivo y validez convergente para el español. El CAM-ICU utiliza la puntuación del Richmond Agitation and Sedation Score (RASS) para valorar el grado de sedación.
• Delirium Rating Scale Revised-98 (DRS-R-98): Permite una cuantificación gradual y la monitorización evolutiva del cuadro clínico.

Diagnóstico Etiológico

Una vez confirmado el diagnóstico de delirio, lo más importante es descartar la etiología orgánica causante del cuadro clínico. Los pasos iniciales incluyen una historia clínica completa y una exploración física con valoración cognitiva. Pruebas adicionales se individualizan, pero globalmente incluyen:

• Pruebas de laboratorio: Descartar alteraciones metabólicas, anemia, electrolitos, glucosa, gasometría arterial, calcio, fosfato y magnesio.
• Infección: Análisis de orina con cultivo, radiografía de tórax para descartar neumonía, hemocultivos, cultivos de la herida quirúrgica. En ancianos, puede haber infección oculta sin fiebre ni leucocitosis. La PCR es útil para diagnóstico y monitorización.
• Revisión de fármacos: Cualquier fármaco introducido previamente al DPO será considerado como potencial causa hasta que se demuestre lo contrario.
• Abstinencia de alcohol o de fármacos: Requiere tratamiento específico (ej., tiamina para síndrome de Korsakof en bebedores habituales).
• Neuroimagen: En caso de focalidad neurológica.

Con frecuencia, la causa del delirio es compleja y multifactorial.

Pronóstico y Consecuencias

El delirio postoperatorio es una complicación seria con importantes consecuencias:

• Mortalidad: De los pacientes operados de fractura de cadera, solo muere un 8% de los que no hacen delirio, versus 39% de los que hacen delirio. En los pacientes mayores de 75 años sometidos a cirugía general, la mortalidad general es de 0.2%; en los que hacen delirio, alcanza un 4%.
• Morbilidad: Un tercio de los pacientes no se recupera y debe irse a unidades de crónicos, sin poder reinsertarse en su seno familiar.
• Deterioro cognitivo a largo plazo: En 25% de los pacientes, el delirio dura más de seis semanas, y 80% aún mantiene alteraciones después de seis meses, generalmente, compromiso leve de la memoria. Solo 4% tiene recuperación total al alta. El delirio puede convertir a un paciente frágil en dependiente. Un episodio de delirio puede acelerar el deterioro cognitivo en quienes están predispuestos a la enfermedad de Alzheimer.
• Demencia: El delirio es un precursor de la demencia. Un estudio de 2024 mostró que el delirio triplicó las probabilidades de demencia posterior en pacientes hospitalizados mayores de 65 años.
• Estancias hospitalarias más largas y aumento de costes: Implica un elevado impacto económico global.
• Institucionalización: Aumenta el riesgo.
• Peor recuperación funcional y peor calidad de vida.
• Complicaciones intrahospitalarias: Origina un aumento del riesgo de desarrollar infecciones nosocomiales, úlceras por presión, incontinencias y caídas accidentales.
• Impacto en el paciente, familia y personal sanitario: Genera inseguridad física y psíquica, un sentimiento degradante y angustioso en el anciano, y ansiedad y sufrimiento en el familiar o cuidador principal.

A pesar de ser un síndrome agudo y potencialmente reversible, existen ancianos que tras el alta hospitalaria continúan padeciendo sus efectos, e incluso no desaparecen completamente y pueden quedarse con un grado de incapacidad permanente.

Prevención

La prevención es crucial y se basa en identificar a los pacientes de alto riesgo y en un trabajo en equipo multidisciplinar.

• Identificación temprana del riesgo: El equipo (geriatras, anestesistas, cirujanos y enfermeras) debe estar consciente del problema e identificar los factores de riesgo modificables. La valoración global preoperatoria de un paciente con riesgo puede condicionar la decisión de realizar o no una intervención quirúrgica.
• Optimización preoperatoria:
  • Fortalecer la resistencia física y mental al menos un mes antes: comer de manera saludable (dieta alta en proteínas), hacer ejercicio con regularidad, dormir lo suficiente y dejar de fumar y de beber alcohol.
  • Hacer ejercicios cognitivos para hacer al paciente lo más fuerte posible.
  • Revisar los medicamentos con el médico para identificar los que podrían aumentar el riesgo de delirio (benzodiacepinas, anticolinérgicos, sedantes para dormir, opioides innecesarios).
• Medidas intra y postoperatorias:
  • Realizar cirugía mínimamente invasiva en pacientes de riesgo.
  • Corregir las alteraciones hemodinámicas, hidroelectrolíticas, metabólicas y nutricionales.
  • Pesquisar oportunamente las complicaciones postoperatorias (neumonía, infarto, ITU, etc.).
  • Evitar las drogas anticolinérgicas (ej., Demerol, atropina en dosis > 0.6 mg) y los benzodiazepínicos.
  • Realizar los tests diagnósticos necesarios apenas se sospecha el cuadro, en forma más frecuente que lo habitual.
• Optimización del entorno hospitalario:
  • En el hospital, la privación sensorial puede causar delirio. Asegurarse de que el paciente tenga sus gafas o audífonos si los necesita.
  • Si el paciente está hospitalizado, evitar trasladarlo de habitación y, si es posible, reducir el cambio del personal que le atiende.
  • Establecer rutinas con las comidas y el resto de las actividades.
  • Animar al paciente a que haga ejercicio y mantenerlo móvil.
  • Asegurar un ritmo sueño-vigilia adecuado.
  • El programa Hospital Elder Life Program (HELP) incluye medidas como orientación, nutrición e hidratación apropiadas, ritmo sueño-vigilia, atención a alteraciones sensoriales (visión y audición) y movilidad.

Una intervención multifactorial no farmacológica integrada en la práctica clínica habitual disminuye la aparición de delirio en los pacientes ancianos, mejora la calidad de los cuidados y puede llevarse a cabo sin recursos adicionales.

Tratamiento

El tratamiento debe dirigirse al control de los factores de riesgo que lo producen y al control de los síntomas. La identificación de los factores de riesgo, el diagnóstico precoz y el tratamiento en fase inicial, pueden reducir la incidencia y consecuencias de delirio.

Medidas No Farmacológicas

Las intervenciones proactivas para la prevención y el tratamiento no farmacológico del delirio van encaminadas al control de los factores de riesgo modificables, la valoración de los factores predisponentes, el tratamiento específico de las causas subyacentes, las alteraciones del comportamiento y los cambios en el medio ambiente. Incluyen:

• Evitar los medicamentos que puedan precipitar o agravar el cuadro.
• Arreglar el entorno para minimizar la desorientación y la privación sensorial.
• Mantener rutinas estables.
• Fomentar la movilidad y la participación en actividades adecuadas.
• Asegurar que el paciente use sus ayudas sensoriales (gafas, audífonos).

Tratamiento Farmacológico

El manejo farmacológico del delirio está justificado para los pacientes que, tras el uso de medidas no farmacológicas, no han logrado la remisión del cuadro confusional, aunque su eficacia no está claramente demostrada. Puede ser necesario sedar al paciente para que no se infiera injurias y pueda recibir la terapia necesaria.

• Haloperidol (Haldol): Es la droga más utilizada, ya que no agrava el delirio, seda y produce una depresión mientras el paciente recupera la función del sistema nervioso central.
  • Si el delirio es leve, se puede administrar (vía oral) 0.5 a 2 mg, cada 8 horas.
  • Si es grave, entre 5 y 10 mg (endovenoso), pudiendo repetirse cada 20 minutos.
  • Se debe tener cuidado con dosis sobre 100 mg (10 ampollas o más), porque el haloperidol puede producir ensanchamiento del Q-T y extrasistolias ventriculares graves, como la torsión de punta. A estas dosis, el paciente debería estar monitorizado.
• Otros tratamientos en estudio:
  • Drogas que aumentan la cantidad de neurotransmisores intracerebrales, como los antidepresivos bicíclicos (aumentan serotonina, noradrenalina, etc.).
  • Drogas procolinérgicas que aumentan la cantidad de acetilcolina en el sistema nervioso central.

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