La globalización, si bien presenta desafíos como la importación de hábitos perjudiciales para la salud, también abre oportunidades significativas para el sector sanitario, facilitando la adquisición de nuevos conocimientos y tecnologías. Estos avances han impulsado transiciones demográficas y epidemiológicas, caracterizadas por un notable incremento de la población adulta mayor y, consecuentemente, una mayor carga de enfermedades crónicas y degenerativas. Ante esta realidad, se ha vuelto imperativo desarrollar nuevas modalidades de asistencia que respondan a las necesidades específicas de este grupo etario, siendo los cuidados domiciliarios una respuesta fundamental.
El Envejecimiento Poblacional y las Nuevas Demandas de Salud
El envejecimiento de la población es un fenómeno global acelerado. A nivel mundial, el grupo de personas mayores crece a un ritmo del 2.6% anual, superando el crecimiento de la población general. Particularmente, el segmento de mayores de 80 años, conocido como el "envejecimiento del envejecimiento", experimenta el crecimiento más rápido. Chile, al igual que otras naciones, ha sido testigo de un envejecimiento poblacional sin precedentes históricos, lo que ha conllevado un aumento significativo de enfermedades crónico-degenerativas, reflejo de la transición epidemiológica.
Estudios como la Encuesta Nacional de Calidad de Vida en la Vejez (SABE) en Chile han revelado aspectos clave del perfil sociosanitario de los adultos mayores. En su tercera versión (SABE, 2013), se destacó que la mayoría percibe su salud como regular o mala, con dolencias comunes como hipertensión, dislipidemia y enfermedades osteoarticulares. Un alto porcentaje consume simultáneamente tres o más medicamentos, y existe un riesgo elevado de deterioro cognitivo en personas mayores de 75 años y con menor nivel educacional. Si bien la dieta suele ser balanceada, la actividad física es escasa, predominando el tiempo dedicado a ver televisión y escuchar radio.
Las principales causas de mortalidad en mayores de 65 años en Chile incluyen enfermedades cerebrovasculares, enfermedades isquémicas del corazón, demencia y enfermedad de Alzheimer, enfermedades hipertensivas y neumonía. Es relevante notar que estas causas difieren de las de la población general, donde los tumores malignos ocupan el segundo lugar.
En cuanto a las características sociodemográficas, la mayoría de los adultos mayores chilenos son mujeres (63%), residen en zonas urbanas (82%), presentan analfabetismo en un 11.8%, y un 20.9% se encuentra ocupado. La viudez es común (40.5%), y un 14.7% vive solo. Respecto a la funcionalidad, el Estudio Nacional de Dependencia en las Personas Mayores indica que la mayoría no presenta dependencia (75.9%), aunque un 12.4% sufre dependencia severa.
Los Cuidados Domiciliarios: Una Alternativa a la Hospitalización Tradicional
El aumento de la longevidad ha traído consigo un predominio de enfermedades crónicas y sus complicaciones, como secuelas de accidentes cerebrovasculares, fracturas por caídas, limitaciones por enfermedades cardiovasculares y pulmonares, y dependencia asociada a enfermedades mentales como la demencia o la diabetes. Estas condiciones merman la funcionalidad y calidad de vida de los adultos mayores.
Tradicionalmente, la hospitalización ha sido la respuesta ante estas situaciones agudas. Sin embargo, para los ancianos, la hospitalización puede acarrear efectos adversos significativos, tales como la pérdida de funcionalidad, el síndrome confusional agudo e infecciones asociadas a la atención sanitaria. La susceptibilidad de este grupo se ve incrementada por cambios en la respuesta inmunitaria (inmunosenescencia), trastornos en las barreras mucocutáneas, comorbilidades, uso de medicamentos, y factores familiares y sociales.
Frente a este escenario, han surgido alternativas asistenciales a la hospitalización tradicional que buscan ofrecer cuidados de calidad en un entorno más seguro: los cuidados domiciliarios. La hospitalización domiciliaria (HD), también conocida como "hospital at home" o "home care services", se originó en 1947 en Nueva York como una extensión del hospital al hogar del paciente, con el objetivo de descongestionar las salas hospitalarias y brindar un ambiente más humano. En Latinoamérica, la HD se ha implementado en países como Argentina, Venezuela, Brasil y Colombia, y en Chile ha comenzado a utilizarse principalmente bajo la dependencia de hospitales de alta complejidad a partir de 2010.
La HD se define como una alternativa asistencial capaz de proporcionar en el domicilio niveles de diagnóstico, cuidados y tratamientos similares a los dispensados en un hospital. Se indica cuando el paciente requiere monitorización, ajuste de fármacos, cambios de vendajes, o fisioterapia limitada. Suele aplicarse tras el alta hospitalaria, aunque no es un requisito indispensable, especialmente en ancianos. También se utiliza en pacientes con enfermedades que exigen hospitalizaciones prolongadas anuales, con enfermedad estable pero compromiso funcional grave, o en cuidados terminales.
Modelos Innovadores de Atención Domiciliaria
En los últimos años, se han desarrollado diversos modelos de atención sanitaria centrados en el hogar, promoviendo el envejecimiento en el domicilio y reduciendo la necesidad de hospitalizaciones e institucionalización. Estos modelos, englobados bajo el término de servicios domiciliarios y comunitarios, amplían los servicios tradicionales de salud en el hogar.
- Independence at Home (IAH): Un proyecto de demostración patrocinado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en EE. UU. Este modelo asiste a adultos mayores frágiles confinados a su domicilio, proporcionando servicios de médicos o proveedores de práctica avanzada (enfermeros, paramédicos) en su hogar. Su objetivo es mantener a los pacientes en casa y evitar hospitalizaciones. Los pacientes elegibles deben estar confinados a su domicilio y tener dos o más enfermedades crónicas.
- Hospital at Home (HAH): Este modelo, también adoptado por CMS, permite a las organizaciones brindar atención de nivel hospitalario en el domicilio del paciente. Está dirigido principalmente a adultos mayores con enfermedades agudas, buscando disminuir la estancia hospitalaria, reducir costos y mejorar la satisfacción y resultados del paciente. Requiere visitas diarias de un profesional y control constante del estado de salud.
- Acute Hospital Care at Home (AHCAH): Iniciada en 2020 por CMS en respuesta a la pandemia de COVID-19, esta iniciativa ofrece a los hospitales mayor flexibilidad para atender a pacientes en sus hogares. Fue precedida por el modelo "Hospital Without Walls". Aunque la pandemia concluyó, la iniciativa AHCAH se extendió hasta finales de 2024, permitiendo a los hospitales suspender ciertos requisitos de enfermería registrada bajo criterios específicos.
- Emergency Triage, Treat, and Transport (ET3): Este modelo de CMS otorga a los equipos de atención en ambulancia mayor flexibilidad para decidir el lugar de atención del paciente. En lugar de dirigirse directamente a urgencias, los equipos pueden trasladar al paciente a un centro de atención urgente, un consultorio médico, o facilitar la atención en el domicilio con apoyo de telemedicina.
19/08/20. Orientaciones para la Atención en Hospitalización Domiciliaria de Personas Mayores
El Rol Fundamental del Profesional de Enfermería
El incremento de la población envejecida demanda de los profesionales de enfermería una potenciación de sus habilidades de comunicación con el binomio paciente-familia. Es crucial intervenir en pro del cuidado del cuidador, promoviendo sus propias habilidades de autocuidado y fomentando prácticas de promoción de la salud en el entorno domiciliario.
Los roles de enfermería en este escenario son multifacéticos e incluyen:
- Asistenciales: Proporcionar cuidados directos, monitorización, administración de tratamientos y apoyo en la gestión de enfermedades crónicas.
- De Gestión: Coordinar la atención, planificar los cuidados, gestionar recursos y supervisar al equipo de apoyo.
- De Educación: Educar a los pacientes y sus familias sobre el manejo de enfermedades, autocuidado, prevención de caídas y uso de tecnología asistencial.
- De Investigación: Contribuir al desarrollo de conocimiento sobre cuidados domiciliarios, evaluando la efectividad de las intervenciones y explorando nuevas estrategias de atención.
La enfermería, reconocida como el "símbolo de los centros de atención primaria" por la Organización Mundial de la Salud, desempeña un papel primordial en la ejecución de cuidados domiciliarios, especialmente para los adultos mayores, un grupo vulnerable con necesidades específicas.
La atención domiciliaria requiere una comunicación fluida entre los miembros del equipo sanitario para asegurar la progresión esperada del paciente. El paciente o su cuidador deben informar de inmediato cualquier cambio en el estado de salud a los profesionales para un control apropiado. Los cuidados domiciliarios pueden abarcar servicios médicos y no médicos, buscando siempre restablecer y mantener al máximo el nivel de confort, la funcionalidad y la salud del paciente en un ambiente cálido y empático.
Reembolso y Sostenibilidad de la Atención Domiciliaria
El acceso a cuidados domiciliarios continuos puede ser un desafío financiero. Si bien la mayoría prefiere permanecer en su hogar, solo un pequeño porcentaje de pacientes con enfermedades crónicas graves puede afrontar los costos a tiempo completo. Programas como Medicare en EE. UU. cubren servicios de cuidados domiciliarios para pacientes que no pueden salir de casa, imponiendo ciertos requisitos. Compañías de seguros privadas también pueden cubrir algunos servicios.
Para solicitar reintegros, el médico debe certificar la necesidad de la atención y, en el caso de Medicare, que el paciente cumple los requisitos. Las agencias externas de reintegro, cada vez más, limitan los servicios personales para reducir costos. Las agencias que proveen cuidados domiciliarios reciben reintegros directos de Medicare, Medicaid o aseguradoras privadas. La evaluación detallada del paciente (Outcome and Assessment Information Set - OASIS) es fundamental para determinar los servicios reintegrables.
En Chile, la potenciación de los cuidados domiciliarios para adultos mayores es esencial. Estos cuidados previenen las consecuencias adversas de las hospitalizaciones tradicionales y, a su vez, promueven el autocuidado en salud, mejorando significativamente la calidad de vida de este segmento poblacional.
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