El envejecimiento de la población ha escalado a la agenda de gestores, profesionales, académicos y formuladores de políticas públicas, con el objetivo primordial de asegurar una vejez bien asistida y cuidada. Las proyecciones de la Organización de Naciones Unidas (ONU) indican un aumento exponencial de personas mayores de 60 años a nivel mundial, una cifra que se duplicará para 2025 y se estima que para 2050 habrá más gerontes que niños menores de 15 años. Este escenario global demanda transformaciones en la interrelación entre factores intrínsecos y extrínsecos a lo largo de la vida, así como la adopción de estilos de vida saludables, lo que ha impulsado la necesidad de estrategias educativas comunitarias y el concurso asistencial de cuidadores.
El progreso socioeconómico de diversas naciones ha provocado una transición demográfica, caracterizada por un aumento significativo en el número de adultos mayores, así como de sus necesidades y demandas sociales y de salud. Dicha situación genera la necesidad de que los adultos mayores dependan de otras personas para la realización de sus Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) desde la Atención Primaria de Salud (APS). Con el envejecimiento gradual y la mayor supervivencia de personas con enfermedades crónicas y discapacidades, no solo aumenta el número de casos que requieren cuidados, sino también la exigencia en su prestación.
En este contexto, la APS se define como la puerta de entrada principal a la atención de la salud del adulto mayor y el referente de la red especializada de mediana y alta complejidad. La Política Nacional de Salud del Adulto Mayor (PNSPI) decide los lineamientos relevantes para la atención integral de la salud del adulto mayor, buscando promover el envejecimiento saludable y activo, apoyar el desarrollo de la atención informal, así como la rehabilitación y el mantenimiento de la capacidad funcional. De esta manera, la APS se fortalece y diversifica con la participación comunitaria e intersectorial involucrada en dicho proceso.
¿Quién es un Cuidador de Adultos Mayores? Definición y Tipologías
En el amplio espectro del cuidado, una persona cuidadora se define generalmente como aquella mayor de 18 años que dedica su tiempo a labores de cuidado no remunerado, es decir, que entrega asistencia permanente sin remuneración a personas con discapacidad, dependencia funcional moderada o severa, también a personas con necesidades educativas especiales permanentes que forman parte de programas de integración escolar o están matriculadas en un establecimiento de educación especial.
Dentro de esta definición, es posible identificar dos tipologías principales:
- Persona cuidadora principal: Aquella que destina el mayor número de horas al día a entregar asistencia de cuidados o apoyo permanente a personas que requieren cuidados.
- Persona cuidadora secundaria: Quienes destinan menos horas al día, en relación con la cuidadora principal, a entregar asistencia de cuidados o apoyo permanente a personas que requieren cuidados.
Es importante destacar que no es necesario tener un vínculo familiar ni de consanguinidad con la persona que requiere cuidados para asumir este rol.
Reconocimiento y Apoyo a Cuidadores: El Modelo de Chile
En Chile, se ha implementado un sistema para reconocer y visibilizar a las personas cuidadoras que no reciben un pago por su labor. Este sistema otorga una credencial que facilita el acceso a diversos servicios públicos.
Criterios para ser Reconocido como Persona Cuidadora
Para ser reconocida como persona cuidadora y obtener la credencial, se deben cumplir ciertos criterios relacionados con la persona que recibe los cuidados. La persona cuidadora debe ser mayor de 18 años y dedicar su tiempo a labores de cuidado no remunerado, entregando asistencia permanente.
La persona que requiere cuidados debe encontrarse en alguno de estos registros administrativos:
- Registro Nacional de Discapacidad.
- Programa de Integración Escolar (PIE) permanente.
- Matrícula en establecimiento educacional especial.
- Dependencia moderada o severa en el módulo de salud del Registro Social de Hogares.
Si la persona que requiere cuidados no está en los registros administrativos que reconocen discapacidad, dependencia moderada o severa, o necesidades educativas especiales, es necesario actualizar el módulo de salud de su Registro Social de Hogares en el sitio de la Ventanilla Única Social. La evaluación para determinar las necesidades educativas especiales es realizada por los centros educativos y la información es entregada por el Ministerio de Educación al Ministerio de Desarrollo Social y Familia.
Proceso de Obtención de la Credencial
Para obtener la credencial de persona cuidadora, el proceso se centraliza en el Registro Social de Hogares (RSH):
- Se debe ingresar al Registro Social de Hogares a través de la Ventanilla Única Social (VUS) en www.ventanillaunicasocial.gob.cl.
- En los datos complementarios, se debe ingresar al módulo de Cuidados y completar el trámite.
- La información ingresada es autorreportada y se validará con los registros administrativos disponibles para comprobar que la persona cumple con los criterios de cuidador. No es necesario acudir a una notaría para acreditar la calidad de persona cuidadora.
- El primer requisito es que tanto la persona cuidadora como quien requiere cuidados tengan Registro Social de Hogares (RSH).
Si la persona cuidadora tiene ingresos asociados a pensión o por actividades distintas a la labor de cuidados, puede acceder a la credencial. En cambio, si recibe ingresos por las labores de cuidados, no puede acceder a la credencial, ya que su objetivo es identificar y visibilizar a las personas cuidadoras que no reciben un pago por ello. Una persona cuidadora puede registrarse para cuidar a más de una persona, realizando una solicitud por cada una, con un límite actual de tres personas por cada cuidador. Si una persona está registrada como cuidadora principal y secundaria de personas distintas, en la plataforma solo encontrará una credencial que la reconocerá como cuidadora principal.
Es importante destacar que el tramo del Registro Social de Hogares no se considera para ser reconocida como persona cuidadora y obtener la credencial, y la actualización de esta información en el Registro tampoco afecta la calificación socioeconómica o tramo. Una vez ingresada la solicitud con la documentación correspondiente, esta se derivará al municipio de la comuna donde reside la persona que requiere cuidados y se tramitará la solicitud. En casos donde se necesite solicitar la Cartola Hogar a través de un ejecutor (Municipio u oficinas ChileAtiende), se deberá presentar un poder legalizado ante notario, explicitando la voluntad de la persona mandante para que otro en su nombre y representación realice la solicitud. Este documento notarial tiene una vigencia máxima de 6 meses desde la fecha de emisión.
Beneficios de la Credencial de Persona Cuidadora
Una vez disponible la credencial de persona cuidadora, se puede descargar en su versión digital desde la Ventanilla Única Social o solicitar la credencial física. Esta credencial otorga acceso preferente a sucursales y oficinas de diversas instituciones públicas, lo que agiliza trámites y procesos. Entre estas instituciones se incluyen:
- FONASA (Fondo Nacional de Salud)
- BancoEstado
- SERVIU (Servicio de Vivienda y Urbanismo)
- SENAMA (Servicio Nacional del Adulto Mayor)
- ChileAtiende - IPS
- Registro Civil e Identificación
- SENADIS (Servicio Nacional de la Discapacidad)
- DICREP (Dirección General del Crédito Prendario)
- Correos de Chile
- Oficinas del Registro Social de Hogares en Municipalidades
- SENCE (Servicio Nacional de Capacitación y Empleo)
- SERNAC (Servicio Nacional del Consumidor)
- Superintendencia de Insolvencia y Reemprendimiento
- Tesorería General de la República
- FOSIS
Además, este acceso preferente implica la posterior asignación prioritaria para la realización de exámenes o procedimientos médicos más complejos, lo que representa un apoyo significativo para la gestión de la salud de las personas bajo cuidado.
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La Calidad de la Atención al Adulto Mayor en la APS: Desafíos y Percepciones
Investigar los factores que potencian y debilitan la calidad de la atención al adulto mayor en la APS es crucial para que profesionales y gestores puedan actuar en la planificación y mejora de la oferta asistencial.
Investigaciones y Contexto Internacional (Brasil)
En Brasil, se han realizado esfuerzos en el Sistema Único de Salud (SUS) con el objetivo de reorganizar la práctica asistencial y la salud de las personas mayores. La Política Nacional de Salud del Adulto Mayor (PNSPI) define a la APS como la puerta de entrada a la atención y el referente de la red especializada. Sin embargo, una investigación realizada en Brasil identificó que la implementación de la atención al adulto mayor en el contexto de la APS incluye como desafíos la falta de integralidad de las acciones, la desfragmentación de la atención, la ausencia de equipos interprofesionales y las dificultades en el uso y acceso al sistema de salud. Este tema es de gran relevancia, ya que el 75.3% de los ancianos brasileños dependen exclusivamente del SUS para acceder a servicios de salud y el 70% tiene una o más Enfermedades No Transmisibles (ENT).
Para abordar estas cuestiones, se han llevado a cabo revisiones integradoras. Un ejemplo utilizó la estrategia de investigación PICO (P: usuarios ancianos en la APS, I: calidad de la atención, C: cualquier comparación, O: atención de la salud) y descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS) como "salud de los ancianos", "atención primaria de salud" y "calidad de la atención de salud". Los criterios de inclusión para los estudios fueron personas de 60 años o más, profesionales de la salud y gestores; que abordaran la calidad de la atención de la salud de las personas mayores en la APS; con diseños cualitativos, cuantitativos o mixtos; y publicados en línea en los últimos 5 años (2015 a 2020), disponibles en portugués, inglés o español. Los resultados de estas revisiones mostraron que gran parte de las publicaciones se realizaron en 2019, con un predominio de diseño cualitativo y la mayoría de los estudios concentrados en Brasil, Países Bajos, Sudáfrica y Estados Unidos.
Percepciones de los Adultos Mayores
En general, los artículos analizados en estas revisiones integradoras resaltaron aspectos identificados por profesionales de la salud, gestores y los propios ancianos como necesarios para la calidad de la atención en la APS. En la percepción de los adultos mayores, se identificó que valoran profundamente la discusión sobre el impacto de enfermedades o tratamientos en su calidad de vida, un servicio adaptado a sus deseos y el mantenimiento de su autonomía para las decisiones que afectan su seguimiento y tratamiento de salud. Adicionalmente, la continuidad de la atención por los mismos profesionales de la salud fue señalada como un aspecto positivo, corroborando la existencia de un vínculo debido a la baja rotación de los profesionales. La calidad de la APS también se asoció con la productividad percibida de sus interacciones con el médico y el enfermero, así como la construcción de una relación de confianza y afecto con los ancianos, lo que permite un desempeño más eficaz en las prácticas terapéuticas.
Desafíos en los Procesos de Trabajo y Percepción de los Profesionales
En cuanto a los procesos de trabajo de los profesionales, se valora la provisión de educación en salud a las personas mayores para una mejor toma de decisiones y responsabilidad en su cuidado, así como la disponibilidad de folletos o sitios web confiables para la investigación y educación en salud. También se aborda el seguimiento de las solicitudes de derivación para evitar el absentismo en las citas, el redimensionamiento de las vacantes de especialistas y/o exámenes regulados según las demandas de la APS, y la contratación de servicios no disponibles en el municipio para garantizar una mejor atención integral de la salud.
A pesar de que la APS es vista como la puerta de entrada preferida de los usuarios del SUS debido a la posibilidad de seguimiento a lo largo de la vida y atención integral, se identificó la ausencia de un modelo de atención dirigido específicamente al adulto mayor en los servicios. La atención a menudo se proporciona con base en el cuidado de adultos, sin tener en cuenta las necesidades específicas de los ancianos, resultando en una APS reactiva, fragmentada e incapaz de atender eficazmente la complejidad de las necesidades de salud de las personas mayores en la comunidad.
Entre las debilidades descritas se encuentran la subutilización de la estratificación de riesgo en la atención al anciano y la valoración del grado de fragilidad y la evaluación multidimensional del anciano, aspectos desatendidos por los profesionales sanitarios. Además, se identificó una insipiencia en el desarrollo de acciones dirigidas al envejecimiento activo y saludable, una atención no centrada en el paciente o inadecuada para la edad, y el desconocimiento del proceso de envejecimiento y sus implicaciones para las demandas de salud por parte de los profesionales, sumado a las dificultades para trabajar con personas mayores con deterioro funcional o ancianos frágiles. Estos hechos pueden estar asociados con la percepción de los adultos mayores de que los profesionales de la salud están capacitados para ver a los ancianos como enfermedades a tratar en lugar de individuos con necesidades de salud.
En cuanto al papel de los enfermeros, se ha observado en algunos estudios una reputación negativa por parte de los ancianos debido a la falta de interés, juicio de valor, descortesía e incluso agresión por el no seguimiento del tratamiento. Estas debilidades en la atención impactan directamente en la calidad de la atención ofrecida y percibida por el anciano, afectando especialmente el acceso y la integralidad, que son atributos fundamentales de la APS.
Hacia una Mejor Práctica: Fortaleciendo el Rol de Cuidadores desde la APS
La importancia del papel de los cuidadores de adultos mayores desde la APS es fundamental para disminuir factores de riesgo como caídas, accidentes en el hogar y patrones psicológicos negativos derivados de la ansiedad o depresión. El acto de cuidar es inherente a la vida, promueve y preserva la salud de quienes son cuidados, y es imprescindible para la perpetuidad social. Cuidar, especialmente a adultos mayores, es una actividad que debe ser agradable y realizada con amor, dedicación y cariño, además de contar con el apoyo del sector de la salud y las organizaciones políticas para el desarrollo de esta humana actividad.
Experiencias y Recomendaciones (Cuba)
En Cuba, un país en desarrollo con un envejecimiento importante de la población, el progreso socioeconómico ha provocado una transición demográfica caracterizada por un aumento en el número de adultos mayores y sus necesidades. En particular, en la provincia Pinar del Río, se brinda el derecho de cuidado a personas mayores de 60 años en estado de fragilidad o necesidad, lo que contribuye a disminuir su institucionalización y a conservar su permanencia en la comunidad. Los departamentos de asistencia y seguridad social del Ministerio del Trabajo de cada municipio apoyan con personal contratado la realización de dicha actividad.
Una experiencia de intervención educativa exitosa fue implementada en el Policlínico Universitario Raúl Sánchez Rodríguez de Pinar del Río, basada en los siguientes puntos:
- Capacitar a los cuidadores sobre el manejo de los adultos mayores, así como reconocer en ellos sus necesidades e insatisfacciones.
- Realizar conversatorios al menos una vez a la semana entre el Equipo Básico de Salud y el cuidador del paciente para identificar factores de riesgo biopsicosociales y sus soluciones.
- Proporcionar desde la APS actividades didácticas y acciones que, según las posibilidades, puedan emplear los cuidadores para fortalecer la calidad de vida de los adultos mayores.
- Involucrar y educar a familiares o cuidadores con el apoyo de organizaciones, sectores y profesionales de salud relacionados con el paciente.
- Efectuar reconocimientos socio-morales desde la APS al trabajo que desempeñan los cuidadores de adultos mayores.
Para evaluar la aptitud de los cuidadores en la atención a adultos mayores desde la APS, se pueden emplear interrogantes clave como: ¿por qué cuida de adultos mayores?, ¿comprende la responsabilidad que conlleva su tarea?, ¿por qué cree poder hacerlo?, ¿está acostumbrado a quedarse solo con una persona?, ¿qué haría en caso de urgencia médica?, ¿qué situaciones no puede controlar y cuáles le producen miedo o desesperación?, ¿padece usted de alguna enfermedad o consume medicamentos?
En esta edad, se pueden presentar enfermedades propias de la edad, la convivencia con nuevas personas en la familia, el envejecimiento fisiológico de órganos y sistemas, así como vulnerabilidades ante las agresiones del medio. Todo ello puede causar alteraciones en el estado emocional del anciano, por lo que necesita de cuidados profesionales.
Necesidad de Transformación y Futuras Direcciones
Para mejorar la calidad de la atención en la APS, es necesario institucionalizar la estratificación de riesgos, el uso de indicadores epidemiológicos y la evaluación de la calidad de los servicios como un proceso de transformación de las prácticas. A pesar de los esfuerzos para calificar la APS a través de la implementación de manuales del anciano, la atención a las ENT, el fortalecimiento de la Estrategia Salud de la Familia (ESF), la oferta de cursos en la Universidad Abierta del SUS (UNASUS) y foros de educación permanente, estas medidas no han sido suficientes o no se aplican de manera integral a los profesionales en atención directa.
Estos desafíos se agravan por factores externos, como limitaciones de gasto público y dificultades en la puesta en funcionamiento de políticas nacionales. Es fundamental seguir investigando para comprender mejor los factores asociados a la calidad de la atención de la salud del anciano en la APS y realizar los ajustes necesarios derivados de la práctica para garantizar una atención integral y humanizada.